【原】肺癌引起的頑固性低鈉血癥，該如何處理？

印塔健康 2020-12-23

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抗利尿激素分泌綜合征（SIADH）是指內(nèi)源性抗利尿激素（ADH）分泌異常增多或其活性超常，從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

主要病因

1、SIADH可以作為尋找隱匿性腫瘤的線索：惡性腫瘤腫瘤中以小細(xì)胞肺癌為最常見(jiàn)。其他腫瘤如間皮瘤、胸腺瘤?、十二指腸癌、胰腺癌、前列腺癌等。

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、出血、手術(shù)等，可刺激下丘腦分泌ADH增多。

3、藥物相關(guān)的SIADH逐年增加：尼古丁、吩噻嗪、三環(huán)類、前列腺素合成抑制劑、催產(chǎn)素、搖頭丸等刺激ADH釋放，或增加ADH活性。

垂體后葉素、去氨加壓素(DDAVP)直接作用在腎小管上皮細(xì)胞上V2受體；ACEI類藥物、卡馬西平、氯磺丙脲、奧美拉唑、選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRI)等刺激ADH釋放。

4、肺部疾病如感染(結(jié)核、肺炎)、機(jī)械或通氣原因(急性呼吸衰竭、正壓通氣等)異位產(chǎn)生ADH或ADH樣肽生成增多。在臨床工作中，只有對(duì)上述病因了然于胸，才能迅速通過(guò)現(xiàn)象看透本質(zhì)，做到真正的對(duì)因治療。

以上是關(guān)于引起頑固性低鈉血癥的幾個(gè)主要病因。

肺癌合并頑固性低鈉血癥

近期，搜集到了一些困擾腫瘤科醫(yī)生的臨床難題，其中一個(gè)最受關(guān)注的問(wèn)題便是：肺癌患者出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，到底該如何處理？

今天，我們主要就來(lái)談一談這個(gè)話題，希望可以對(duì)大家有所幫助。首先來(lái)了解一下肺癌為什么會(huì)引起低鈉血癥。

發(fā)病機(jī)制

肺癌可刺激神經(jīng)垂體釋放精氨酸血管加壓素（AVP），促進(jìn)類似抗利尿激素（ADH）的物質(zhì)分泌，導(dǎo)致抗利尿激素分泌綜合征（SIADH）。

由于抗利尿激素分泌增加，水分重吸收增加，排出減少，同時(shí)尿排鈉增加，引起稀釋性低鈉血癥。

臨床表現(xiàn)和體格檢查

（1）臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為水中毒，可出現(xiàn)惡心嘔吐，意識(shí)不清，甚至抽搐。臨床癥狀的輕重取決于以下方面：一是ADH分泌水平，二是水負(fù)荷的程度，三是低鈉血癥的程度。

當(dāng)血鈉濃度＜125 mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)神志模糊；血清鈉濃度＜110 mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)延髓麻痹，呈木僵狀態(tài)，錐體束征陽(yáng)性，甚至昏迷、抽搐，嚴(yán)重者可致死。盡管病人體內(nèi)水潴留，但一般不超過(guò)3～4L，故雖有體重增加，但無(wú)水腫。

（2）體格檢查

①生命體征的監(jiān)測(cè)：有無(wú)皮膚松弛、蒼白、冰涼、彈性減退；有無(wú)脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)、體位性低血壓、收縮壓降至 90 mmHg 以下、或脈壓減小等休克表現(xiàn)。

②神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意神志狀態(tài)：有無(wú)驚厥、昏迷，木僵、腱反射是否減弱或消失，是否病理征陽(yáng)性。

③原發(fā)病的癥狀和體征。

應(yīng)對(duì)措施

（1）病因治療

既然是肺癌合并的并發(fā)癥，治病求本，首先當(dāng)然是治療肺癌。

（2）對(duì)癥處理—糾正水負(fù)荷過(guò)多和低鈉血癥

①輕度 SIADH 患者：嚴(yán)格限制水?dāng)z入（每天給水800～1000毫升），即可使癥狀消除。

②重度 SIADH 患者：可使用呋塞米或依他尼酸（髄袢利尿劑，排水多于排鈉），并滴注高滲鹽水（3%NaCL，0.1 mL/kg.min），以糾正低鈉血癥，控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)需防止肺水腫和維持電解質(zhì)平衡。

③特別注意：低鈉切勿糾正過(guò)快，如需靜脈補(bǔ)充，首日內(nèi)血鈉升高不能超過(guò) 12 mmol/L，以免發(fā)生滲透性腦橋脫髓鞘，表現(xiàn)為神志改變，呼吸障礙，以及假性延髓麻痹。不可用 5% 葡萄糖溶液滴注。

④20%甘露醇 250 mL，每 4～6 小時(shí)一次，利于水分排出，可酌情運(yùn)用。