摘要

目的 從歷史上看，后交叉韌帶(PCL)重建的效果不如前交叉韌帶(ACL)重建的好，人們普遍認(rèn)為，與ACL 損傷的治療相比，PCL損傷的非手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)必須有所改變。本文的目的是回顧目前同行評(píng)審的PCL康復(fù)方案，并推薦一個(gè)基于基礎(chǔ)科學(xué)和已發(fā)表的研究結(jié)果的非手術(shù)和術(shù)后方案。

方法我們?cè)赑ubMed上進(jìn)行從1983年到2011年間的關(guān)于“后交叉韌帶”和“康復(fù)”兩個(gè)詞的搜索，以發(fā)現(xiàn) 目前用于PCL損傷康復(fù)的實(shí)踐。還審查了這些論參考清單中的所有條款，以確定其康復(fù)方案。

結(jié)果 回顧同行評(píng)審的PCL康復(fù)治療方案表明，PCL 損傷的治療取決于損傷的時(shí)間和程度?？祻?fù)的重點(diǎn)應(yīng)在進(jìn)行性負(fù)重，防止脛骨后半脫位，加強(qiáng)股四頭肌上。正確的PCL康復(fù)的一般原則，無(wú)論是非手術(shù)還是術(shù)后， 都應(yīng)包括早期固定（ 必要時(shí)）、以防止對(duì)移植物或愈合組織施加不適當(dāng)?shù)膲毫Φ母┡P被動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)，以及基于生物力學(xué)、臨床和基礎(chǔ)科學(xué)研究的康 復(fù)進(jìn)展。

結(jié)論：PCL損傷的非手術(shù)或術(shù)后管理的最佳指南尚未確定或商定。根據(jù)目前的審查研究，提出了建議的指導(dǎo)方針。

證據(jù)水平IV。

關(guān)鍵詞

PCL、治療、非手術(shù)康復(fù)、術(shù)后康復(fù)、指南

導(dǎo)言

       與前交叉韌帶(ACL)不同，后交叉韌帶(PCL)具有內(nèi)在的愈合能力，并可能在損傷后恢復(fù)連續(xù)性；然而，在 缺乏PCL的膝關(guān)節(jié)中，重力和來(lái)自腘繩肌的關(guān)節(jié)上的力可能導(dǎo)致脛骨相對(duì)于股骨位于后半脫位的位置。PCL 在拉長(zhǎng)位置上的治療會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期不穩(wěn)定和殘疾。應(yīng)用前抽屜力的圓柱形鑄具，已經(jīng)證明放置PCL在一個(gè)適當(dāng)減少的位置和較少的后凹陷，將改善愈合。經(jīng)手術(shù)重 建PCL的患者通常報(bào)告殘留的后路松弛，特別是在治療慢性撕裂上。許多研究已經(jīng)調(diào)查了ACL重建后患者的康復(fù)方案，但不幸的是，對(duì)于PCL損傷患者來(lái)說(shuō)，情況并非如此。這可能是由于每年ACL和PCL損傷的發(fā)生率較高， 而與ACL撕裂相比， PCL撕裂手術(shù)的頻率較低，從而導(dǎo)致更多研究針對(duì)于ACL康復(fù)方案。對(duì)PCL 康復(fù)方案的新調(diào)查可能有助于改善PCL重建和非手術(shù)康復(fù)后的預(yù)后。

材料和方法

      利用PubMed MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed)關(guān)鍵詞搜索“后交叉韌帶”和“康復(fù)”對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)。文章按損傷程度和治療類型分類：手術(shù)與非手術(shù)。此外，對(duì)這些論文參考清單中的所有條款進(jìn)行了審查，以確定其康復(fù)方 案和結(jié)果。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，還對(duì)PCL的生物力學(xué)特性進(jìn)行了研究，以確定在制定最佳PCL康復(fù)方案時(shí)應(yīng)考慮的極限和特性。作者對(duì)目前治療和康復(fù)PCL損傷患者的做法和建議也進(jìn)行了回顧。

結(jié)果

      在PubMed對(duì)英文文獻(xiàn)進(jìn)行的搜索， 在搜索“ 后交叉韌帶”和“康復(fù)”時(shí)產(chǎn)生了242個(gè)結(jié)果。在搜索結(jié)果中，242篇文章中有69篇提到或描述了康復(fù)方案和練習(xí)的各個(gè)方面，特別側(cè)重于PCL損傷的治療和康復(fù)。在這69篇文章中，33篇被發(fā)現(xiàn)描述了他們的PCL康復(fù) 方案，并在這里進(jìn)行了描述。在242篇文章中，沒(méi)有一篇是比較PCL康復(fù)不同方面的結(jié)果研究。

治療/康復(fù)

      PCL損傷的治療取決于損傷的時(shí)間、損傷程度、患者的投訴以及患者的需求/活動(dòng)水平。孤立的I級(jí)和II 級(jí)撕裂（表1）和有一個(gè)小碎片的非移位的PCL骨性撕脫，和I/II級(jí)松弛，據(jù)報(bào)告，最初應(yīng)治療非手術(shù)?？祻?fù)應(yīng)注重漸進(jìn)性負(fù)重，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)股四頭肌力量，同時(shí)保護(hù)愈合韌帶或移植物。歷史上對(duì)III級(jí)孤立性撕裂的治療是一個(gè)分歧的領(lǐng)域，但大多數(shù)報(bào)告指出，膝關(guān)節(jié)應(yīng)在2至4 周內(nèi)固定以防止脛骨后半脫位，并降低PCL前外側(cè)束的張力。然后，進(jìn)一步的康復(fù)從這一點(diǎn)開(kāi)始，但并非所有患者都恢復(fù)了，據(jù)報(bào)告 ， 很 大 一 部 分患 者 最 終 需 要重 建 PCL。

       非手術(shù)和手術(shù)治療PCL損傷的康復(fù)方案通常分為特定 的時(shí)間相關(guān)和客觀的發(fā)現(xiàn)相關(guān)的治療階段。一般情況下，兩組的第I期合并水腫/吞咽控制，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在限制范 圍內(nèi)已被報(bào)道不強(qiáng)調(diào)PCL，并在隨后的最初4-6周內(nèi)重新激 活股四頭肌。第二階段，在接下來(lái)的4-6周內(nèi)，努力恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的全運(yùn)動(dòng)范圍，輕的低沖擊強(qiáng)化活動(dòng)并避免膝關(guān)節(jié) 積液。進(jìn)一步的階段是根據(jù)恢復(fù)力量，耐力和敏捷性進(jìn)行的，并在功能測(cè)試和客觀檢查或壓力射線結(jié)果的基礎(chǔ)上逐步推進(jìn)。

      缺乏高質(zhì)量的研究來(lái)調(diào)查不同的康復(fù)方案對(duì)PCL治療結(jié)果的影響。PCL損傷的康復(fù)，無(wú)論是手術(shù)后還是作為非手術(shù)方案的一部分，都特別側(cè)重于股四頭肌的強(qiáng)化和本體感覺(jué)的恢復(fù)。研究報(bào)告說(shuō)，PCL損傷的患者恢復(fù)了更大的 股四頭肌力量能獲得了更好的功能結(jié)果?？祻?fù)方案的最終目標(biāo)應(yīng)該是在最小的病人報(bào)告不穩(wěn)定的情況下，在后抽屜檢查中重新建立一個(gè)牢固的終點(diǎn)。一旦患者有無(wú)痛的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍和足夠的股四頭肌力量的恢復(fù)，就應(yīng)該允許他們回到運(yùn)動(dòng)相關(guān)的活動(dòng)中。由于與ACL重建相比，PCL 重建通常不會(huì)產(chǎn)生更好的客觀穩(wěn)定性結(jié)果，因此有人主張PCL術(shù)后康復(fù)應(yīng)比ACL康復(fù)更保守。

PCL撕裂的非手術(shù)治療

      一套關(guān)于PCL損傷非手術(shù)治療的最佳指南尚未確定或商定。然而，所有非手術(shù)治療方式都依賴于物理治療和臨時(shí)支撐或固定， 以恢復(fù)正常的脛股定位。在受傷/手術(shù)后的第一周或幾周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)練習(xí)范圍應(yīng)該只在俯臥位（圖一）進(jìn)行，以預(yù)防由于重力作用，腘繩肌的激活和脛骨后凹陷，這將增加愈合韌帶/移植物的應(yīng)力。在前兩周，治療期間的運(yùn)動(dòng)練習(xí)范圍應(yīng)限制在90°內(nèi)，在膝關(guān)節(jié)屈曲的40°至90°之間對(duì)受傷的PCL施加的壓力最小。根據(jù)生物力學(xué)研究， 這些運(yùn)動(dòng)極限應(yīng)避免在損壞的PCL上放置更多的純粹力。通常不允許回到體育活動(dòng)，直到股四頭肌力量幾乎已經(jīng)完全 恢復(fù)并在臨床檢查中達(dá)到一個(gè)確定的終點(diǎn)（ 通常是幾個(gè)月，但對(duì)于精英運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，時(shí)間框架可能只有6-8 周，預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)將增加殘余關(guān)節(jié)松弛。）。

      后交叉韌帶康復(fù)與ACL損傷相比往往遵循較慢的康復(fù)方案。非手術(shù)治療患者應(yīng)符合孤立性PCL損傷的標(biāo)準(zhǔn)（表1）。此外，一個(gè)小的，伴I/II級(jí)松弛的非移位的PCL骨性撕脫，據(jù)報(bào)道也可以用漸進(jìn)性負(fù)重和以股四頭肌的強(qiáng)化為重點(diǎn)的康復(fù)來(lái)治療。非手術(shù)治療與術(shù)后患者的康復(fù)方案有些相似，但通常較短， 允許較早的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和力量加強(qiáng)。

      有幾個(gè)報(bào)告的非手術(shù)治療孤立的I級(jí)和II級(jí)PCL損傷的方案。據(jù)報(bào)道，一個(gè)三階段的治療過(guò)程成功地恢復(fù)孤立的PCL損傷，而不論損傷的等級(jí)。在受傷后的頭4周（第一階段），患者的膝蓋被放置在一個(gè)鎖定在0°至60°的膝關(guān)節(jié)屈曲的支具里。第一階段的康復(fù)主要集中在部分負(fù)重、腘繩肌和腓腸肌的伸展以及股 四頭肌的強(qiáng)化。第二階段持續(xù)到受傷后12周，允許恢復(fù)完全負(fù)重和運(yùn)動(dòng)范圍。用閉鏈運(yùn)動(dòng)(CKC)和本體感覺(jué)練習(xí)加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌力量是第二階段的一個(gè)關(guān)鍵方面。第三階段是在受傷后的第五個(gè)月和第六個(gè)月進(jìn)行的，目的是通過(guò)慢跑、高級(jí)本體感覺(jué)練習(xí)和特定運(yùn)動(dòng)的練習(xí)使病人重返體育活動(dòng)。作者報(bào)告說(shuō)，I級(jí)和II 級(jí)損傷患者在此方案后有良好的預(yù)后， 而III級(jí)撕裂通常需要手術(shù)重建。

      另一項(xiàng)研究報(bào)告，通過(guò)將患者放置在帶有后支撐的圓柱形的腿的支具上，以防止脛骨的后位移，提高了PCL的穩(wěn)定性。一旦水腫在受傷后消退，病人的腿在石膏內(nèi)將完全伸展6 周，如果石膏變松，就會(huì)被替換。打石膏后，建議進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌強(qiáng)化練習(xí)。在6周后，石膏被移除，受試者被放置在一個(gè)有脛骨后彈簧支撐的鉸鏈膝支具中，并開(kāi)始物理治療方 案，其中包括閉鏈運(yùn)動(dòng)練習(xí)。在去除石膏后的第三周允許最多90°的彎曲，并在去除石膏后6-12周進(jìn)展到120°。

      使 用 動(dòng) 態(tài) 前 抽 屜 支 架 (PCL Jack支架[麥納國(guó)際有限公司，德國(guó)])治療PCL損傷患者的結(jié)果最近也報(bào)道了PCL穩(wěn)定性的改善。患者佩戴支具4個(gè)月。它在脛骨后近端施加了一種前向力，同時(shí)允許通過(guò)從0° 到110°的膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)范圍承受全部重量(據(jù)報(bào)道支具只保持了一個(gè)向前的平移力從0 °到90°）。這使脛骨恢復(fù)到相對(duì)于股骨的正常位置，據(jù)報(bào)道，通過(guò)降低前外側(cè)束的張力，PCL的內(nèi)在愈合能力得到了最大的影響。當(dāng)病人佩戴支具時(shí)，他們只允許在俯臥位時(shí)移除支具去洗澡。在4個(gè)月結(jié)束時(shí)，支具被移除，并開(kāi)始物理治療，以幫助恢復(fù)力量和行動(dòng)能力。隨訪評(píng)估顯示，在屈曲和腘繩肌收縮的70 °（從后凹陷8.5至8.1 毫米到后凹陷3.2和3.1 毫米）時(shí)，使用雙邊Puddu視圖和雙邊側(cè)視圖進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估有了改善。允許在6 個(gè)月內(nèi)返回與體育有關(guān)的活動(dòng)。

圖1.正確的PCL Jack支具支撐下，俯臥位膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍

       根據(jù)這些研究的匯編，提出了PCL損傷的非手術(shù)康復(fù)方案，并根據(jù)作者的臨床實(shí)踐進(jìn)一步提供了的逐步 的細(xì)節(jié)，見(jiàn)表2。保守治療失敗的患者應(yīng)重新評(píng)估并考慮手術(shù)修復(fù)或重建。慢性孤立或合并PCL損傷可能需要連續(xù)的PCL應(yīng)力X線片來(lái)客觀地衡量損傷的進(jìn)展， 并指示治療的修改。

圖2 單腿按70°，顯示起始位置(A)和完成位置(B)；對(duì)齊腳、膝和髖部，并通過(guò)腳伸直腿，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展

圖3 靜態(tài)弓步演示完成位置；用承重的腿向前跨入弓步位置，并將承重的膝關(guān)節(jié)彎曲到大約45°，并保持該位置，同時(shí)允許非承重的腿的腳趾接觸地面以輔助平衡。

圖4 球橋演示起始位置(A)和終點(diǎn)位置(B)；仰臥，雙腿伸直放在球上，將腳跟壓到球上，同時(shí)將臀部從桌子上抬起來(lái)，并保持5秒。

圖5 單腿直立，顯示起始位置(A)和完成位置(B)；站在所負(fù)重的腿上，保持背部和未負(fù)重的腿伸直，在臀部向前鉸鏈，通過(guò)臀肌和腘繩肌拉回開(kāi)始位置.

圖6 單腿平衡蹲演示起始位置(a) 和完成位置(b)；(a)允許未負(fù)重的腿的腳趾接觸椅子和負(fù)重的腿蹲到70°保持臀部水平和膝關(guān)節(jié)。(b)在腳趾后，同時(shí)避免腿充分伸展，回到開(kāi)始的位置。

圖7 單腿橋顯示起始位置(a)和終點(diǎn)位置(b)；仰臥，雙膝彎曲，雙腳肩寬分開(kāi)，抓住未負(fù)重膝關(guān)節(jié)到胸部，并收縮負(fù)重側(cè)的臀肌將臀部從墊子上抬起，并且肩膀、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)形成一條 直線。

術(shù)后PCL重建的康復(fù)

      在修復(fù)和重建PCL之后的康復(fù)方案尚未明確概述。 手術(shù)后，患者通常被安排一個(gè)嚴(yán)格的康復(fù)計(jì)劃， 重點(diǎn)是股四頭肌的加強(qiáng)和恢復(fù)全方位的運(yùn)動(dòng)，而不強(qiáng) 調(diào)移植物。非常重要的是，要告知患者，他們?cè)谛g(shù)后康復(fù)方案中的依從性對(duì)他們的最終預(yù)后至關(guān)重要。 根據(jù)原始損傷的嚴(yán)重程度和同時(shí)重建或修復(fù)的結(jié)構(gòu)，康復(fù)方案將有所不同；然而，與ACL重建后使用的技術(shù)相比，康復(fù)方法應(yīng)該更加保守。引起脛骨后平移的康復(fù)練習(xí)(例如，坐著的腿卷曲)應(yīng)該被勸阻。無(wú)論術(shù)后治療方案如何，關(guān)節(jié)在手術(shù)后應(yīng)立即固定在伸展 位，以保持膝關(guān)節(jié)復(fù)位，并減少在移植物愈合時(shí)由于 重力和腘繩肌力量而導(dǎo)致的脛骨后凹陷。

       一項(xiàng)報(bào)告的康復(fù)方案已被廣泛接受和實(shí)施，其建議保持膝蓋鎖定在一個(gè)長(zhǎng)腿支具中，充分伸展3-6周?；颊咴谛g(shù)后4-6周期間保持不負(fù)重的拐杖支撐直到支撐被解鎖。第4周開(kāi)始增大運(yùn)動(dòng)范圍，術(shù)后第7 周開(kāi)始， 承重每周增加身體重量的25%。直到病人有足夠的股四頭肌力量并能控制獨(dú)立行走時(shí)，才棄拐。開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)(OKC)股四頭肌從45°到0°的膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)開(kāi)始于第11周，但抗膝關(guān)節(jié)屈曲的開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)直到術(shù)后6 個(gè)月才開(kāi)始。手術(shù)后6至9個(gè)月內(nèi)能否返回田徑場(chǎng)，這取決于力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和本體感覺(jué)技能的恢復(fù)程度。

      另一份報(bào)告在第三天開(kāi)始使用了PCL Jack支具， 并在手術(shù)后6周內(nèi)保持患者不負(fù)重?fù)喂?。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)在術(shù)后第1天開(kāi)始，并強(qiáng)調(diào)俯臥屈膝從0°到90° 和強(qiáng)化股四頭肌。建議患者避免孤立的腘繩肌鍛煉直到術(shù)后至少6周，以防止由于潛在的脛骨后半脫位對(duì)愈合修復(fù)/移植物產(chǎn)生過(guò)度的壓力。在術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重和腘繩肌強(qiáng)化練習(xí)，此外，腿部按壓最多可達(dá)到70°的膝關(guān)節(jié)屈曲和騎固定自行車。強(qiáng)化練習(xí)包括閉鏈和開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，伴隨功能訓(xùn)練和穩(wěn)定性練習(xí)。在術(shù)后12周，患者可以開(kāi)始使用低影響的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和游泳池方案。作者在術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行了臨床和膝關(guān)節(jié)應(yīng)力X線片的評(píng)估，以客觀地確定PCL愈合的數(shù)量。如果重建/修復(fù)有足夠的愈合(PCL 應(yīng)力X線片與對(duì)側(cè)膝相比后向平移增加2mm)，則PCL Jack支具停止使用。然后允許患者開(kāi)始一個(gè)跑步進(jìn)形性計(jì)劃，側(cè)身練習(xí)和本體感覺(jué)練習(xí)。在術(shù)后9至12個(gè)月期間，患者接受了包括平衡、力量和耐力測(cè)試在內(nèi)的功能測(cè)試，以 衡量他們恢復(fù)充分活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的能力。

      一項(xiàng)針對(duì)單束PCL重建后患者的研究使用了“非侵略性”康復(fù)方案，并報(bào)告了平均術(shù)后30個(gè)月主觀松弛的顯著改善。該方案基于支撐，以暫時(shí)減少由于重力和腘繩肌收縮、股四頭肌力量訓(xùn)練、以及早期和漸進(jìn)性 承量而產(chǎn)生的剪切力。手術(shù)后45天，患者被固定在一個(gè)被鎖定在伸展位的支具中，在脛骨后面使用泡沫墊來(lái)防止移植物的應(yīng)變。在第1天允許使用拐杖來(lái)最小承重，但在第10天之前不允許進(jìn)行性負(fù)重，在第45天之前都需要拐杖。術(shù)后頭兩周，被動(dòng)屈曲限制在60°，并到第45天逐漸進(jìn)展到95°，到第90天逐漸進(jìn)展到120°。在第15天開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)腓腸肌和股四頭肌的練習(xí)在第45天，開(kāi)始半蹲和0°至60°屈曲內(nèi)的腿的水平按壓。在術(shù)后第六個(gè)月之前，不允許用開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)來(lái)加強(qiáng)腘繩肌。本體感覺(jué)訓(xùn)練大約在第90天開(kāi)始，從雙腿到單腿練習(xí)。一輛沒(méi)有阻力的運(yùn)動(dòng)自行車從第45天開(kāi)始使用，有阻力的在第90天開(kāi)始使用。在第90天之后，允許輕慢跑，直到第150天不受限制地跑步。運(yùn)動(dòng)員可以在手術(shù)后8 個(gè)月再次開(kāi)始運(yùn)動(dòng)相關(guān)訓(xùn)練。

       報(bào)道了一種五期早期漸進(jìn)性康復(fù)方案，該方案在同種異體移植組織的雙束PCL重建后使用，提高了臨床松弛試驗(yàn)的穩(wěn)定性。根據(jù)每個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)，每4 周將受試者從一個(gè)階段推進(jìn)到下一個(gè)階段。第一期（術(shù)后0-4周）的目標(biāo)是減少關(guān)節(jié)積液，重新建立股四頭肌收縮力， 以及從使用拐杖到使用將膝關(guān)節(jié)固定在0°屈曲位的長(zhǎng)腿膝關(guān)節(jié)支具的離床活動(dòng)。在第一階段，膝關(guān)節(jié)屈曲不允許超過(guò)90°。第二階段的目標(biāo)（術(shù)后4～8周）為膝關(guān)節(jié)屈曲主動(dòng)活動(dòng)度由0°至130°，減少髕上周長(zhǎng)測(cè)量，獨(dú) 立表現(xiàn)為6英寸。橫向降壓任務(wù)和站在受累一側(cè)時(shí)，在非矢量平面運(yùn)動(dòng)時(shí)保持平衡的能力。第三階段（術(shù)后8-12周）的目標(biāo)包括恢復(fù)對(duì)稱的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和髕上圍度，完成至少對(duì)側(cè)正常側(cè)的80%的協(xié)調(diào)的單腿小蹲和單腿跳測(cè)試。第四階段（術(shù)后第12-16周）旨在使受試者恢復(fù)跑步，并開(kāi)始敏捷性和彈性活動(dòng)。單腿跳測(cè)試需要至少達(dá)到對(duì)側(cè)正常側(cè)的90 %， 以進(jìn)展到最后階段。第五階段（ 術(shù)后16-20 周）的重點(diǎn)是用一種模擬運(yùn)動(dòng)的高級(jí)功能動(dòng)作測(cè)試改善受傷側(cè)。

      基于這些研究的數(shù)據(jù)，提出了PCL損傷的術(shù)后康復(fù)方案，并根據(jù)作者的臨床實(shí)踐進(jìn)一步的細(xì)化，在表3中概述。與非手術(shù)方案相似，慢性的孤立或聯(lián)合PCL 損傷可能需要PCL應(yīng)力X線片來(lái)客觀地衡量損傷進(jìn)展并 指示治療修改。

討論

結(jié)論

參考文獻(xiàn)：略