患者，男性，35歲，頭痛、頭暈伴右耳聽(tīng)力下降半年于2017年4月6日入院.

實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，皮膚無(wú)咖啡斑，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

頭顱MRI示：雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)占位，右側(cè)大小為2 4 mm×21 mm×29 mm，左側(cè)大小為13 mm×11 mm×10 mm, MRI增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化。

隔天行MRI頸、胸、腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)頸、腰椎管內(nèi)多發(fā)占位，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。

同月份全麻下行“右顳頂開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)”“頸2～3、腰1～腰2椎管內(nèi)多發(fā)腫瘤切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)頭部腫瘤呈灰白色，質(zhì)地韌，邊界清楚，血供一般，顯微鏡下盡可能完全切除腫瘤，行病理檢查證實(shí)為神經(jīng)纖維瘤。

椎管內(nèi)腫瘤肉眼呈灰白色，質(zhì)韌，邊界清楚，血供一般，大小不一，最大8 mm×6 mm×8 mm，最小米粒到芝麻大小，散在分布，與脊神經(jīng)聯(lián)系密切者未強(qiáng)行切除，其余瘤體顯微鏡下完全切除。

術(shù)后病理證實(shí)均符合神經(jīng)纖維瘤，患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描圖像見(jiàn)圖1～12。

圖1 T2   

圖2 T1

圖3 FLAIR

圖4 DWI

圖5 軸位T₁壓脂

圖6 冠狀位T₁壓脂

圖7 右側(cè)矢狀位T₁壓脂 

圖8 左側(cè)矢狀位T₁壓脂

圖9 頸椎矢狀T₂

圖10 頸椎T₁壓脂增強(qiáng)

圖11 腰椎矢狀T₂

圖12 腰椎T₁壓脂增強(qiáng)   

神經(jīng)纖維瘤病（NF）是一種常染色體顯性遺傳病，以神經(jīng)嵴細(xì)胞異常增生為特征，病理類型為神經(jīng)鞘瘤，腫瘤起源于胚胎外胚層，廣泛全身分布，病變可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、內(nèi)臟器官、骨骼等，甚至可見(jiàn)于生殖系統(tǒng)，分為NF1和NF2二型。

Ⅰ型為周圍型神經(jīng)纖維瘤病，皮膚呈典型牛奶咖啡斑，病變基因在19q11.2，發(fā)病與雌激素有關(guān)。

Ⅱ型為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤和（或）其他神經(jīng)系腫瘤的神經(jīng)纖維瘤?。ɡ绫纠颊撸∽兓蛟?2q12，轉(zhuǎn)錄4.5 kb mRNA，編碼一個(gè)含595個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，命名為Merlin，為抑癌基因，介導(dǎo)生長(zhǎng)因子特異性細(xì)胞變化，Merlin表達(dá)缺陷（如基因缺失、插入和點(diǎn)突變）將導(dǎo)致抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的信號(hào)減弱，最終細(xì)胞異常增值、惡性變及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，NF2發(fā)病率較NF1少見(jiàn)，中樞腫瘤惡變率低，兩類型可合并先天脊柱畸形或中樞系統(tǒng)腫瘤，約15%患者可伴有視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，約14%NF1患者伴有胼胝體損害，甚至可合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄、心臟神經(jīng)鞘瘤。

有研究發(fā)現(xiàn)NF2與視神經(jīng)鞘膜瘤有關(guān)聯(lián)，甚至NF1可與NF2共存，臨床上將NF2分三個(gè)亞型：(1) Wishart型（重型），表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，可同時(shí)合并顱內(nèi)和脊髓腫瘤。(2) Gardner型（輕型），癥狀較輕，發(fā)病晚，較少合并顱內(nèi)及脊髓腫瘤。(3) Segrnental型（不完全型），同側(cè)前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞瘤合并腦膜瘤，或局限于部分周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)雪旺細(xì)胞瘤。

NF2典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)力受傷，椎管內(nèi)病變因壓迫癥狀而就診，位于皮下表淺的腫瘤患者可捫及，深部腫瘤產(chǎn)生壓迫刺激癥狀發(fā)現(xiàn)，甚至一些罕見(jiàn)部位的神經(jīng)纖維瘤常被誤診，大多因術(shù)后證實(shí)為神經(jīng)纖維瘤。

神經(jīng)纖維瘤病的診斷首選增強(qiáng)MRI檢查，懷疑全身多部位病變時(shí)可行3.0T磁共振三維容積采集水脂分離技術(shù)序列成像，典型MRI表現(xiàn)：T₁WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變實(shí)質(zhì)部分明顯不均勻強(qiáng)化，病灶若有囊變、壞死則無(wú)強(qiáng)化。82%并發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤，54%合并腦膜瘤（可伴硬腦膜增厚），少部分合并室管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等，對(duì)懷疑患者，建議行全身MRI檢查。

雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除后往往導(dǎo)致雙耳全聾，而次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高。轉(zhuǎn)歸主要有死亡、聽(tīng)力喪失及面癱。但是在現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的理念神經(jīng)纖維瘤病以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的幫助下，術(shù)中解剖或功能保留面聽(tīng)神經(jīng)、全切腫瘤的機(jī)會(huì)也越來(lái)越大。

目前神經(jīng)纖維瘤病治療以顯微手術(shù)為主，輔以放化療，將來(lái)寄希望于基因治療，手術(shù)以減輕腫瘤壓迫為目的，盡可能保護(hù)聽(tīng)神經(jīng)及脊髓功能，大多學(xué)者認(rèn)為，腫瘤直徑>3.0 cm先行手術(shù)切除，腫瘤全切率88%～95%，聽(tīng)力保存率36%～40%，如有殘余可行立體定向γ刀治療，報(bào)道γ刀治療神經(jīng)纖維瘤8年腫瘤控制率78%，但也有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期放療會(huì)引起腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處播散、轉(zhuǎn)移、惡變，藥物（如索拉非尼、曲妥珠單抗、LY294002三磷酸酰肌醇蛋白激酶抑制劑、酮替芬）治療神經(jīng)纖維瘤病有一定潛能，但目前還處于早期臨床試驗(yàn)階段。伴聽(tīng)力下降者，可行多通道聽(tīng)覺(jué)腦干移植術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)損傷。

隨著神經(jīng)分子生物學(xué)發(fā)展，對(duì)NF基因診療的不斷深入，希望通過(guò)基因治療，對(duì)神經(jīng)纖維瘤病治療提供新策略。如研究發(fā)現(xiàn)Merlin可改變神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型的表型，研究顯示Merlin過(guò)度表達(dá)能抑制人類NFⅡ基因缺陷的和正常人的腦膜瘤細(xì)胞的增殖，另外，產(chǎn)前診斷和優(yōu)生優(yōu)育很重要，如胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)、基因突變檢測(cè)的微衛(wèi)星技術(shù)，避免神經(jīng)纖維瘤病傾向嬰兒出生是非常有效的方法。

雖然神經(jīng)纖維瘤?、蛐突颊哳A(yù)后不佳，但早期診斷、多學(xué)科綜合治療，可保護(hù)患者神經(jīng)功能和改善術(shù)后生活質(zhì)量。