系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是由自身免疫介導(dǎo)的，以免疫炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。本病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害多以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，周圍神經(jīng)受累較少見。目前國內(nèi)對(duì)于SLE合并周圍神經(jīng)病變報(bào)道較少，對(duì)16例SLE合并周圍神經(jīng)病臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、一般資料

將近期符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年制定^[1]或1997年修正^[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有SLE患者中，選取根據(jù)臨床癥狀及電生理檢查診斷合并周圍神經(jīng)病16例，排除合并糖尿病及其他自身免疫性疾病等所致的周圍神經(jīng)病。16例患者中男3例，女13例，年齡18~45歲。3例以周圍神經(jīng)病變起病，其余13例患者從SLE首發(fā)癥狀至出現(xiàn)周圍神經(jīng)病病程為2周~17年。臨床表現(xiàn)為亞急性起病6例，慢性起病10例。

二、方法

回顧性分析SLE伴周圍神經(jīng)病變患者的發(fā)病年齡、病程、SLE全身系統(tǒng)表現(xiàn)、周圍神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況、實(shí)驗(yàn)室及電生理檢查，治療及預(yù)后。

結(jié)果

一、神經(jīng)系統(tǒng)外臨床表現(xiàn)及輔助檢查

16例SLE患者除神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀外，伴有不同程度其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。發(fā)熱13例，關(guān)節(jié)炎10例，新發(fā)皮疹7例，脫發(fā)6例，雷諾現(xiàn)象4例，口腔潰瘍3例，肢端破潰2例，多漿膜腔積液2例，光過敏1例。

紅細(xì)胞沉降率增快11例，補(bǔ)體下降10例，血白細(xì)胞下降9例，免疫球蛋白升高7例，C反應(yīng)蛋白升高7例，活動(dòng)性尿沉渣4例，血小板下降2例，24-h尿蛋白定量>0.5g/d2例。抗核抗體均為陽性，抗雙鏈(ds)DNA抗體陽性9例，抗Ro抗體陽性9例，抗核糖核蛋白抗體陽性7例，抗Sm抗體陽性6例，抗La抗體陽性4例，抗核糖體P蛋白抗體陽性3例，抗心磷脂抗體陽性2例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均為陰性。

二、周圍神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及電生理檢查

5例以感覺障礙起病，2例以無力起病，7例以感覺及運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)起病，2例自主神經(jīng)障礙為主。對(duì)稱性多神經(jīng)病8例，多發(fā)性單神經(jīng)病4例，單神經(jīng)病1例，顱神經(jīng)病變1例為雙側(cè)面神經(jīng)癱瘓，自主神經(jīng)病變2例。自主神經(jīng)受累患者中1例主要表現(xiàn)為便秘、排便時(shí)下腹持續(xù)性絞痛，排尿困難、尿潴留，1例表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、體位性低血壓、眩暈、瞳孔改變、心率快等。腱反射減弱或消失5例，肌肉萎縮3例，足或腕下垂6例。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累者有不同程度肌力下降。14例行電生理檢查均有周圍神經(jīng)源性損害。

三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床特點(diǎn)及輔助檢查

16例SLE合并周圍神經(jīng)病變的患者中，8例同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，排除了感染等其他因素所致。中樞神經(jīng)受累表現(xiàn)為頭痛3例，癲癇1例，意識(shí)障礙3例(一過性幻覺、意識(shí)淡漠、昏迷)，無菌性腦膜炎伴面癱1例。7例患者頭顱MRI檢查異常，2例示兩側(cè)額葉皮層下點(diǎn)狀高信號(hào)，1例示腦內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，1例示第三腦室小類圓形短T1長T2信號(hào)，1例示雙基底區(qū)、左腦室前角旁、右頂葉小點(diǎn)狀長T2信號(hào)，1例示雙側(cè)腦室后角旁少許稍長T2信號(hào)，1例示大腦及小腦溝裂加深。8例中樞神經(jīng)受累患者中腦脊液檢查，壓力升高5例，壓力為185~250(215±21)mmH₂O，蛋白增高8例[0.49~1.14(0.73±0.19)g/L]。白細(xì)胞數(shù)增高3例，分別為15×10⁶/L、20×10⁶/L、62×10⁶/L。糖和氯化物結(jié)果無明顯異常。

四、治療和轉(zhuǎn)歸

16例患者均以大劑量糖皮質(zhì)激素治療，其中10例予甲潑尼龍1g×3d沖擊，沖擊后序貫用足量潑尼松≥1mg·kg^-1·d^-1，并規(guī)律減量治療。13例聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，1例聯(lián)合使用他克莫司。8例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者予地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射4例，單用地塞米松鞘內(nèi)注射4例，1例頑固性體位性低血壓者予去甲腎上腺素、鹽酸米多君片和溴吡斯的明治療。13例加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，包括維生素B₁、維生素B₆、維生素B₁₂和甲鈷胺等治療。治療后16例患者狼瘡活動(dòng)指標(biāo)均有明顯改善(包括皮疹消退、體溫正常、關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)、白細(xì)胞恢復(fù)正常，補(bǔ)體正常，dsDNA抗體轉(zhuǎn)陰、血沉、C反應(yīng)蛋白下降等)。10例肢體麻木、疼痛、乏力有不同程度改善，但未完全恢復(fù)，4例肢體麻木感覺無明顯好轉(zhuǎn)，肌肉萎縮、足或腕下垂無明顯改善。2例自主神經(jīng)受累患者排尿困難好轉(zhuǎn)，心率減慢、血壓上升至正常范圍且穩(wěn)定。

討論

SLE患者神經(jīng)系統(tǒng)損害可涉及中樞和周圍神經(jīng)，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)較為少見。國外報(bào)道SLE伴發(fā)周圍神經(jīng)病為2%~21%^[3，4]，本組顯示其發(fā)病率只有0.3%。遠(yuǎn)低于上述發(fā)生率，其原因可能是既往患者未行電生理檢查明確診斷。

SLE可導(dǎo)致單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病及多發(fā)性神經(jīng)病等^[5]。多發(fā)性單神經(jīng)病是血管炎性周圍神經(jīng)病的典型表現(xiàn)，但僅出現(xiàn)于不足1/3的患者，對(duì)稱性或非對(duì)稱性多神經(jīng)病，尤其是軸索感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病是血管炎性周圍神經(jīng)病的最常見表現(xiàn)，出現(xiàn)于1/2以上的患者^[6，7]。周圍神經(jīng)病變可以累及感覺和/或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起病初多為不對(duì)稱，最后發(fā)展為對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病，以感覺受累為主。臨床表現(xiàn)為周圍神經(jīng)分布區(qū)感覺減退、肌萎縮無力、足或腕下垂。起病初常以單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病方式發(fā)病，而反復(fù)遷延病程可見到多發(fā)性周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)。故在臨床上SLE患者如出現(xiàn)輕重不等的感覺障礙、腱反射減低、肌力減退和肌萎縮，要想到伴周圍神經(jīng)病可能，及時(shí)行電生理檢查以明確診斷。本組中14例患者行電生理檢查示周圍神經(jīng)源性損害。

有人認(rèn)為SLE神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制中只有小部分為免疫介導(dǎo)性血管炎，大部分所見為一般性血管病(內(nèi)皮增生、內(nèi)層纖維性閉塞、栓塞、血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤)，抗磷脂抗體與內(nèi)皮細(xì)胞及血小板膜可結(jié)合，造成血管內(nèi)皮損傷及血小板性高凝狀態(tài)，致血栓形成而引起神經(jīng)系統(tǒng)病變^[8]。Johnson等^[9]對(duì)SLE神經(jīng)病變的組織病理學(xué)研究顯示，其主要的病理改變?yōu)樾⊙芏氯?，表現(xiàn)為血管壁壞死、纖維素及紅細(xì)胞外溢，內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大；僅部分患者觀察到血管壁內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤。還有認(rèn)為SLE患者血清和腦脊液中存在多種抗體，其中淋巴細(xì)胞毒性抗體明顯增高，可以造成髓鞘脫失，表現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎與橫貫性脊髓病變，如抗體損害基底節(jié)區(qū)細(xì)胞則可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙^[10]。本組資料證實(shí)了這點(diǎn)，患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變時(shí)SLE多處于病情中重度活動(dòng)，其中伴雷諾現(xiàn)象4例，抗心磷脂抗體陽性2例，提示血管炎仍為主要發(fā)病機(jī)制，血管病也是參與因素。

治療上風(fēng)濕病引起神經(jīng)損害早期主張大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療。本研究中所有病例以大劑量糖皮質(zhì)激素治療，其中10例以甲潑尼龍沖擊治療，全部患者均使用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，13例患者配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。經(jīng)治療狼瘡系統(tǒng)表現(xiàn)均有好轉(zhuǎn)，而周圍神經(jīng)系統(tǒng)方面有10例患者有不同程度改善，但未完全恢復(fù)，4例患者肢體麻木感覺、肌肉萎縮、足或腕下垂無明顯改善。2例自主神經(jīng)受累者都有好轉(zhuǎn)。可見神經(jīng)系統(tǒng)病變恢復(fù)較慢，需要長期用藥，配合功能鍛煉。中樞神經(jīng)合并周圍神經(jīng)損害在臨床中比較少見，但16例患者中有8例同時(shí)合并中樞神經(jīng)受累，臨床上要重視兩者合并存在時(shí)治療更應(yīng)積極。本文8例患者均使用地塞米松和/或聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射，對(duì)中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均取得較好改善，故對(duì)嚴(yán)重的周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變是否也可采用地塞米松和/或聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射來改善病情有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

臨床上SLE患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期可不明顯，常被忽略，往往在已出現(xiàn)較重神經(jīng)損害時(shí)才引起重視，而此時(shí)治療雖可抑制病情活動(dòng)、改善癥狀，但出現(xiàn)的后遺癥已不可逆。電生理可以作為SLE合并周圍神經(jīng)損害的早期診斷手段，包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)活檢可幫助診斷。故應(yīng)早期診斷、早期治療以改善預(yù)后。對(duì)SLE合并周圍神經(jīng)病損的治療仍強(qiáng)調(diào)積極治療原發(fā)病，尤其是出現(xiàn)血管炎等系統(tǒng)損害的更應(yīng)積極使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療。

參考文獻(xiàn)（略）