動(dòng)脈夾層是指動(dòng)脈血液經(jīng)血管內(nèi)膜上的破損處入侵并擴(kuò)散于動(dòng)脈壁的各層組織結(jié)構(gòu)中，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，發(fā)生于頸動(dòng)脈的夾層為頸動(dòng)脈夾層。本文回顧性分析3例頸動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，旨在提高基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)。

1病例

1.1例1

男，40歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴吐詞不清1d”于2012年5月12日入院?；颊?d前無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能行走，伴頭昏，無(wú)意識(shí)障礙。查體：構(gòu)音障礙，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，下肢肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)Babinski征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)與顳頂區(qū)腦梗死。DSA(圖1)示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞，遠(yuǎn)端呈火焰狀。NIH-SS評(píng)分13分。診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。給予低分子肝素5000U皮下注射，1次/12h。治療10d后，復(fù)查DSA見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有細(xì)微的血流通過(guò)，行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入(圖2)。術(shù)后予拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d。3個(gè)月后復(fù)查DSA，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管形態(tài)恢復(fù)正常；NIHSS評(píng)分0分。

圖1右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層

圖2支架治療后血管形態(tài)正常

1.2例2

男，40歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴失語(yǔ)1d”于2012年9月12日入院。患者1d前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，不能行走，伴語(yǔ)言障礙，能聽(tīng)懂他人語(yǔ)言，但自己不能用語(yǔ)言表達(dá)，不伴意識(shí)障礙、抽搐。既往有高血壓史，未正規(guī)治療。查體：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)Babinski征(+)。頭顱CT示左側(cè)額顳區(qū)梗死。DSA示左側(cè)勁內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞，遠(yuǎn)端呈火焰狀(圖3)。NIHSS評(píng)分12分。診斷：左側(cè)勁內(nèi)動(dòng)脈夾層。給予低分子肝素5000U皮下注射，1次/12h。治療14d后復(fù)查CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可見(jiàn)細(xì)微的血管影。予拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d治療3個(gè)月。復(fù)查DSA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管形態(tài)基本恢復(fù)(圖4)?；颊哂覀?cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，遺留有不完全性失語(yǔ)，NIHSS評(píng)分3分。

圖3左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層

圖4左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管形態(tài)有恢復(fù)

1.3例3

男，56歲。因“反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失1個(gè)月”于2011年5月6日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)四肢抽搐，呼之不應(yīng)，約幾分鐘后緩解，緩解恢復(fù)正常，無(wú)不適，此后又發(fā)作2次，均自行緩解，發(fā)作間歇期正常?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚L(zhǎng)期服用左旋氨氯地平。查體：無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱MRI未見(jiàn)異常，DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2~3段夾層動(dòng)脈瘤(圖5)。入院后予拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d。治療3個(gè)月復(fù)查DSA示夾層動(dòng)脈瘤與前無(wú)改變，行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入，術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤基本不顯影(圖6)。患者治療后未再發(fā)作意識(shí)喪失及抽搐。

圖5右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

圖6支架術(shù)后

2討論

頸動(dòng)脈夾層好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉上方2~3cm處，本組3例病變部位均集中在此段。高血壓是較常見(jiàn)的頸動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素，本組2例均患有高血壓。此外，肌纖維發(fā)育不良、馬凡綜合征、埃勒斯·當(dāng)洛綜合征、成骨不全癥、囊性中膜壞死、彈性假瘤、近期感染、偏頭痛以及高同型半胱氨酸血癥等也是動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素。

典型的頸動(dòng)脈夾層三聯(lián)征表現(xiàn)為患側(cè)頭痛或頸部疼痛、Horner綜合征及TIA或缺血性卒中，但僅有不到1/3的患者出現(xiàn)典型三聯(lián)征表現(xiàn)，絕大多數(shù)僅表現(xiàn)為缺血癥狀。本組患者均無(wú)頭痛或頸頸部疼痛及Horner綜合征，有2例單純出現(xiàn)缺血性卒中。因此應(yīng)警惕僅表現(xiàn)為缺血癥狀的患者，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

目前DSA仍然是診斷頸動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。本病DSA表現(xiàn)為受累動(dòng)脈管壁不規(guī)則、錐形狹窄，呈“線(xiàn)樣征”、“火焰形”閉塞、雙腔征、內(nèi)膜活瓣、腔內(nèi)充盈缺損或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等，雙腔征、內(nèi)膜活瓣是其特征性表現(xiàn)，但此改變出現(xiàn)比率低于10%^[1]。本組2例有管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞，1例呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。

目前絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)同抗凝治療。Norris^[2]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗凝是顱外段頸動(dòng)脈夾層的最佳治療選擇。但Lyrer^[3]認(rèn)為，沒(méi)有任何資料證實(shí)抗凝對(duì)顱外頸內(nèi)頸動(dòng)脈夾層有益。本組2例患者早期使用抗凝治療，1例行支架置入，1例抗血小板治療，預(yù)后良好；1例夾層動(dòng)脈瘤，僅使用抗血小板治療，未采用抗凝治療，無(wú)栓塞事件發(fā)生。因此，治療方法的選擇都需要根據(jù)具體情況而定。

 參考文獻(xiàn)（略）