從顱外到顱內：腦動脈夾層的全面認識

芋森遇緹慕 2021-11-09

展開全文

近年來，隨著血管影像學及高分辨核磁的普及，越來越多的腦動脈夾層被診斷出；而血管內治療的發(fā)展也為更多的腦動脈夾層卒中患者帶來了良好預后。今天從腦動脈夾層的流行病學、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像診斷及治療全面認識一下從顱外到顱內的腦動脈夾層。

概念及病理生理

概念：腦動脈夾層是指各種原因致使血液通過破損的腦動脈內膜進入血管壁，使血管壁內膜和中膜之間或中膜和外膜之間發(fā)生剝離分層，形成病理性動脈夾層。

病理生理

如果夾層動脈內膜下層的壁內血腫堆積，沒有血液從內膜的遠端流出將引起血管狹窄甚至閉塞，進而導致低灌注性腦梗死（圖1B）。如果夾層沿血管內膜下層縱向撕裂，并重新進入血管真腔，就會出現(xiàn)特征性的雙腔征（圖1C雙腔征）。假腔血流通常比真腔血流慢，并且有形成血凝塊和遠端栓塞的風險。

顱內動脈的肌層和外膜厚度只有顱外動脈的2/3，且外彈力膜發(fā)育不全，滋養(yǎng)血管少，因此約一半的顱內動脈壁內血腫很容易膨出形成梭形動脈瘤，這類夾層動脈瘤容易破裂出血引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。夾層動脈瘤發(fā)生SAH后，只有一層血栓覆蓋在動脈瘤的外層，所以這類病變極其脆弱，再次破裂出血的風險很高。當顱內動脈夾層形成局部動脈瘤時，夾層動脈瘤的發(fā)病機制更多地歸因于機械因素，如血流動力學壓力和動脈壁成分的退化，尤其是內彈力層的結構退化。

經(jīng)典的動脈夾層是由于血管內膜下破損導致，夾層與血管腔相通。但有學者在對顱內動脈夾層患者的尸檢研究中，未發(fā)現(xiàn)與血管腔相通的壁內出血，也沒有內膜破裂的證據(jù)，學者研究發(fā)現(xiàn)這類夾層與外膜滋養(yǎng)層變性壞死的血管新生出的毛細血管有關，新生血管脆弱易破裂，漏出的血液進入外膜結締組織，導致在中膜-外膜邊界形成小的血腫，使中膜外膜發(fā)生分離，而小血腫可能導致多處血管相繼破裂，最終導致夾層形成，這類血腫沒有與管腔連通。

圖 1A：動脈夾層形成；1B：動脈夾層進展

圖1 C：雙腔征：3D TOF MRA顯示右側頸內動脈夾層，真腔較細，信號較高，假腔信號較低（箭頭所示）

好發(fā)部位

腦動脈夾層發(fā)生在不同年齡人群，臨床上多以青中年(20~50 歲)為主，是青年缺血性卒中的重要病因之一（10%~25%）。

腦動脈夾層分顱外動脈夾層和顱內動脈夾層。頸內動脈顱內段從床突段開始(C6)，椎動脈顱內段從V4 段開始。西方人群顱外段夾層較常見，亞洲人群顱內段夾層較常見。顱外頸動脈夾層的好發(fā)部位是頸內動脈顱外段和椎動脈顱外段。顱內動脈夾層主要在顱內動脈主干：發(fā)生于前循環(huán)時，多見于兒童和青少年，常見部位是頸內動脈床突上段和大腦中動脈主干；發(fā)生于后循環(huán)時，多見于成年人，常見于小腦后下動脈起始部(V4段)和基底動脈。椎動脈硬膜內段是迄今發(fā)生夾層動脈瘤最常見的位置，病變通常發(fā)生在椎動脈在枕大孔處穿過硬腦膜的那一段。

有研究表明：腦動脈夾層與動脈粥樣硬化血管病變部位存在明顯的差異：腦動脈夾層發(fā)病后常累及頸內動脈遠端，而動脈粥樣硬化則容易累及頸內動脈分叉部位及頸動脈球。對于椎動脈而言，腦動脈夾層則更常發(fā)生在遠端，而動脈粥樣硬化常累及近端。

危險因素

腦動脈夾層的危險因素：大體上可分為遺傳性、解剖性及獲得性因素。遺傳性危險因素包括肌纖維發(fā)育不良、馬凡綜合征、唐氏綜合癥、煙霧病、高同型半胱氨酸血癥等。獲得性因素包括鈍性或穿透性頸部損傷、猛烈的咳嗽或噴嚏、運動活動比如舉重、打高爾夫或乒乓球等、口咽部感染、高血壓、藥物濫用、口服避孕藥物等。

臨床表現(xiàn)及預后

腦動脈夾層臨床上可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔出血及壓迫性癥狀。對于上述臨床表現(xiàn)者，尤其是青中年卒中患者，臨床上應高度警惕腦動脈夾層。約1/4頸內動脈夾層動脈瘤、>1/2基底動脈夾層可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血；右椎動脈夾層動脈瘤多表現(xiàn)為SAH，左椎動脈夾層多表現(xiàn)為腦干缺血。

(1) 頸動脈夾層：頸內動脈顱外段夾層是頸動脈夾層最為常見的類型，該類型多發(fā)生在35~45 歲人群中，患者發(fā)病后伴有典型的三聯(lián)征：①頭痛、面部或頸部疼痛；②部分患者伴有Horner 征；③頸動脈夾層發(fā)病前常伴有數(shù)小時、數(shù)天的腦或視網(wǎng)膜缺血發(fā)作；但是，臨床上伴有典型三聯(lián)征患者相對較少(僅有1/3)。因此，對于三聯(lián)征中具有兩個癥狀患者則應考慮頸動脈夾層。

Guillon 等研究表明：頸內動脈顱內夾層具有以下特點：①頸動脈夾層多發(fā)生在20~30 歲人群中，發(fā)病后如果得不到及時有效的治療容易引起大面積腦梗死(臨床死亡率超過75.0%)；②壁內血腫容易穿透外膜，增加SAH 發(fā)生率；③動脈瘤型擴張發(fā)生率較高，并且動脈瘤會壓迫臨近的腦神經(jīng)、腦組織，引起局部癥狀。

(2) 椎基底動脈夾層(VBAD)：多發(fā)生在雙側椎動脈、基底動脈的交匯部位，臨床表現(xiàn)包括：①SAH 發(fā)生率較高，占VBAD 的79.0%，發(fā)病后如果得不到有效的治療再出血發(fā)生率達到30.0%-70.0%，多發(fā)生在VBAD 發(fā)病后24 h 內；②伴有明顯的腦干腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等缺血癥狀(多數(shù)患者由于管腔狹窄、椎動脈分支動脈、基底動脈穿通支受累及繼發(fā)性血栓引起)，臨床表現(xiàn)為眩暈、共濟失調、構音障礙、吞咽困難及四肢癱瘓等。③后頸部疼痛及枕部疼痛。

預后：

表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內動脈夾層死亡率為19%～83%；而沒有發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內動脈夾層患者的死亡率在0～3%。表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內動脈夾層患者再次出血的風險約為40%，通常發(fā)生在首次出血后的一周之內，其中50歲以上的后循環(huán)顱內動脈夾層的患者更有可能再次出血。對于表現(xiàn)為缺血的顱內動脈夾層患者，病例報告顯示再次出現(xiàn)缺血事件的風險為2%～38%。

未破裂的顱內夾層動脈瘤通常在出現(xiàn)首次臨床癥狀（通常表現(xiàn)為頭痛伴或不伴缺血事件）后2周內破裂，而在首發(fā)臨床癥狀2周后破裂是極其罕見的。

影像學診斷

影像學檢查包括多普勒超聲，HR MRI, CTA、MRA和DSA，而管壁高分辨磁共振和血管造影是確診的關鍵（圖2）。

顱內動脈夾層的典型影像改變包括（圖3-4）：①動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張；或長絲狀、不規(guī)則狹窄，或串珠樣改變或階段性狹窄；②雙腔征、壁內血腫、內膜瓣、火焰征（鼠尾征）、形態(tài)學快速改變等；③非分支血管的梭形或不規(guī)則瘤樣擴張。這些標準主要基于DSA、CTA或MRA成像結果。對于影像學上有串珠征、雙腔征、內膜瓣等典型表現(xiàn)的腦動脈夾層，CTA、MRA或DSA均可單獨確診，而對于有些非特異性的影像改變，比如局灶性動脈瘤樣擴張、狹窄和閉塞，同樣可以出現(xiàn)在動脈粥樣硬化性疾病中，則需要多種檢查方法結合才能明確診斷。HR-MRI對夾層血管內膜瓣及壁間血腫有較高的檢出率，對于腦動脈夾層的診斷敏感度、特異度分別為95.0%和99.0%。

圖2 腦動脈夾層的診斷

A-B：CTA顯示動脈夾層所致血管改變。A：頸內動脈夾層致局限狹窄（箭頭）。B：椎動脈夾層致瘤樣擴張（短箭頭）、遠端重度狹窄近閉塞（長箭頭）；

C-D：DSA示對比劑充盈情況。C: 動脈期示動脈瘤腔對比劑完全充盈(箭頭)；D：靜脈期可見假腔內對比劑滯留(箭頭)。

圖3 腦動脈夾層的典型影像學表現(xiàn)

A：DSA顯示頸內動脈夾層火焰征; B：T2WI顯示左椎動脈增粗，外管徑擴張，管腔內可見高信號線狀內膜瓣影(箭頭）；C：基底動脈下段夾層影像T2WI可見基底動脈明顯擴張．不同時期的壁內血腫及血栓形成呈洋蔥皮樣改變

圖4 腦動脈夾層的影像學表現(xiàn)

臨床治療

偶然發(fā)現(xiàn)的或僅表現(xiàn)為頭痛的病變通常預后良好，可隨訪觀察，出現(xiàn)進展或發(fā)生缺血或出血事件的概率較低。有腦缺血性癥狀的顱內動脈夾層一般采用藥物治療（溶栓、抗凝或抗血小板），但有時需更積極的治療策略，如血管內治療。對于表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的夾層動脈瘤，再次出血的風險很高，通常需要及時行血管內治療。

藥物治療：溶栓治療，鑒于目前國內外缺血性卒中指南中在靜脈rtPA溶栓治療禁忌癥中未除外腦動脈夾層，因此，對于時間窗內的夾層缺血性卒中，不應停止靜脈溶栓，但實際上動脈夾層所致卒中在溶栓時間窗內很少能明確診斷。抗凝和抗血小板治療，目前證據(jù)顯示二者均能有效降低夾層所致的腦與視網(wǎng)膜缺血性事件發(fā)生，但抗血小板治療相對安全，宜作為腦動脈夾層的首選治療方法。

血管內治療：適應證：對于抗栓治療存在禁忌癥、藥物治療失敗或存在持續(xù)缺血癥狀、夾層動脈瘤持續(xù)存在或逐漸擴展、由于血流動力學障礙而引起卒中患者。現(xiàn)在多采用血管重建治療。

對于腦動脈夾層導致急性大血管閉塞的患者，目前仍是按照急性腦梗死治療指南，優(yōu)選血管內治療開通閉塞血管，病情穩(wěn)定后應用抗凝或抗血小板治療。

對于規(guī)范服用抗凝或抗血小板藥物治療仍反復出現(xiàn)腦缺血事件者，考慮行血管成形術。

對于顱內夾層動脈瘤（IDA）治療，根據(jù)《2018年中國顱內夾層動脈瘤血管內治療中國專家共識》，一般原則是：無任何相關癥狀，且形態(tài)規(guī)則、體積較小的未破裂IDA，不推薦抗血小板藥物治療，無癥狀者可每6個月定期影像復查；有缺血相關癥狀者，建議口服抗血小板藥物治療；對于反復缺血發(fā)作，或伴有神經(jīng)系統(tǒng)(特別是腦干)壓迫癥狀，或顱內動脈夾層影像學隨訪中出現(xiàn)病變體積增大或形態(tài)學變化，建議及時評估后行血管內治療，以減少缺血發(fā)作、減輕癥狀以及降低破裂風險。對于破裂出血的IDA，應盡早行血管內治療。