(一)頸叢的組成和位置

頸叢（cervical plexus）（C_1~4）由頸1-4頸神經(jīng)的前支組成。  依次吻合3個(gè)神經(jīng)攀。位于肩胛提肌與中斜角肌前面，上4個(gè)頸椎的前外側(cè)，前面有胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈。

（二）頸叢的分支

頸叢發(fā)出淺支（皮支）和深支。

頸叢淺支在胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)附近淺出，故頸部皮膚的阻滯麻醉常在此點(diǎn)進(jìn)針。淺支主要分支有：①枕小神經(jīng)（C₂）沿胸鎖乳突肌后緣上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮膚；②耳大神經(jīng)(C_2~3)，斜越胸鎖乳突肌淺面上升，分布于耳郭背面和腮腺區(qū)的皮膚；③頸橫神經(jīng)（C_2~3），橫越胸鎖乳突肌淺面向前分支，分布于頸前部皮膚；④鎖骨上神經(jīng)（C_3~4），在胸鎖乳突肌后緣下降，分內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)神經(jīng)三組分支，分布于胸前壁上部、頸側(cè)部和肩部的皮膚。

頸叢深支的主要分支有膈神經(jīng)、頸神經(jīng)降支和肌支，支配隔、舌骨下肌群、頸深肌群和肩胛提肌。

 1．膈神經(jīng)（phrenic nerve）C_3~5前支是頸叢最重要的分支，屬混合性神經(jīng)。先在前斜角肌上部外側(cè)，繼沿該肌前面斜行下降至其內(nèi)側(cè)，在鎖骨下動(dòng)、靜脈之間經(jīng)胸廓上口入胸腔。在胸腔經(jīng)肺根前方，在縱隔胸膜與心包之間下行達(dá)膈。膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配膈，感覺(jué)纖維分布于胸膜、心包、膈下面腹膜。右膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維還分布到肝、膽囊和膽道等。 膈神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為同側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，影響腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)有窒息感。膈神經(jīng)受刺激時(shí)可發(fā)生呃逆。膽囊炎癥時(shí)可刺激右膈神經(jīng)末梢，病人有時(shí)感到右肩痛（頸_{3、4、5}皮區(qū)），產(chǎn)生牽涉性疼痛，可能造成誤診。膈的周?chē)坑上?對(duì)肋間神經(jīng)分布，同樣，急性胸膜炎或肺炎引起膈周?chē)难装Y，病人出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直，下位幾對(duì)肋間神經(jīng)分布皮區(qū)內(nèi)疼痛或壓痛，而誤診為急腹癥。國(guó)人副膈神經(jīng)的出現(xiàn)率約為48％，多為單側(cè)，并常在鎖骨下靜脈后方加入膈神經(jīng)。

2．頸神經(jīng)降支（C_2~3）與舌下神經(jīng)降支（C₁部分纖維加入）約在環(huán)狀軟骨弓水平合成舌下神經(jīng)袢，由其發(fā)支支配舌骨下肌群。

3．肌支 分布到胸鎖乳突?。–₂），斜方肌、肩胛提?。–_3~4）和中、后斜角肌（C_3~4））。

二、臂叢

 (一)臂叢的組成和位置

臂叢（brachial plexus）（C_5~8、T₁）組成臂叢的5個(gè)根（C_5~T₁）先后合成3個(gè)干：上干（C_5、6）合成；中干（C₇）；下干（C₈和T₁）。每個(gè)干在鎖骨上方或后方又分成前、后兩股，共計(jì)6個(gè)股，繼而分別合成3個(gè)束即外側(cè)束（上、中干前股）、內(nèi)側(cè)束（下干前股）和后束（上、中、下后股合成），三束神經(jīng)分別從外、內(nèi)、后面包圍腋動(dòng)脈。 臂叢經(jīng)斜角肌間隙走出，在鎖骨下動(dòng)脈后上方穿行，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋腔。在腋腔內(nèi)，位于腋動(dòng)脈的周?chē)?，形成臂叢外?cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。臂叢內(nèi)下方與胸膜頂和頸根部的血管、神經(jīng)相鄰，包括頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及頭臂靜脈等血管；迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、隔神經(jīng)及頸交感干等神經(jīng)。

臂叢在鎖骨中點(diǎn)后方比較集中，位置淺表，易于觸摸，臨床上作臂叢阻滯麻醉可在此處進(jìn)針，也可選擇腋窩入路，在腋動(dòng)脈周?chē)M(jìn)針麻醉。據(jù)國(guó)人資料，臂叢按上述數(shù)目和排列組成的型式約占 83．8％。

臂叢分布范圍較廣，分布于胸上肢肌、上肢帶肌、背淺肌以及臂、前臂、手的肌和皮膚。

在臂叢的損傷中開(kāi)放性損傷較為少見(jiàn)，偶見(jiàn)到的位子彈貫穿傷，刀玻璃等所致的銳器傷，以及醫(yī)源性損傷。臨床上最常見(jiàn)的是閉合性損傷。主要發(fā)生在軀體固定而手部過(guò)度牽拉，或臂部固定而頭部過(guò)度運(yùn)動(dòng)的情況下，如難產(chǎn)時(shí)施行胎兒牽引手術(shù)，上肢卷入機(jī)器皮帶引起牽拉，車(chē)禍或頸根、腋窩的直接損傷等。臂叢損傷癥狀的主要表現(xiàn)為神經(jīng)根型分布的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。多見(jiàn)臂叢上、中或下部損傷。

1．臂叢上部損傷 較為常見(jiàn)，外力作用于患者的頭部或肩部，使頭頸向?qū)?cè)偏斜或使肩部向下墜，或兩者同時(shí)發(fā)生，則使臂叢上部牽拉性損傷或致神經(jīng)纖維斷裂。主要傷及上干或C5~6神經(jīng)根，使三角?。ㄒ干窠?jīng)支配），肱二頭肌，肱?。∑ど窠?jīng)支配），肱橈?。锷窠?jīng)支配），胸大、小肌（胸前神經(jīng)支配），岡上、下?。珉紊仙窠?jīng)支配）及肩胛下肌、大圓?。珉蜗律窠?jīng)支配）發(fā)生麻痹。整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展、外旋，前臂內(nèi)收、伸直，不能旋前、旋后或彎曲。手和手指的運(yùn)動(dòng)尚能保存，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長(zhǎng)的感覺(jué)障礙區(qū)。肱二頭肌、肱三頭肌反射減低或消失。

2．臂叢中部損傷 主要傷及中干或C7神經(jīng)根，使橈神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生麻痹，前臂、腕、手的伸展動(dòng)作喪失或減弱，而肱三頭肌、拇指伸肌和拇長(zhǎng)展肌為不完全性麻痹。肱橈肌功能完整，前臂屈曲不受影響。而橈神經(jīng)損傷時(shí)肱橈肌出現(xiàn)麻痹。因?yàn)殡艠锛〕龢锷窠?jīng)支配外，還來(lái)自C5~6神經(jīng)根纖維支配（這點(diǎn)在橈神經(jīng)與臂叢根性損傷鑒別診斷時(shí)有重要臨床意義）。感覺(jué)障礙各部分不一致，前臂的伸面和手背的橈側(cè)面 ，常?？梢猿尸F(xiàn)斑片狀感覺(jué)缺失。肱三頭肌反射減低或消失。

3．臂叢下部損傷 上比在外展位摔傷或牽拉傷時(shí)，可首先造成臂叢下部神經(jīng)的緊張或斷裂。也可見(jiàn)于手術(shù)后或與肺腫瘤及其他占位病變有關(guān)。此型損傷較上臂型少見(jiàn)。主要傷及下干或C_8~T₁神經(jīng)根，使正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭和尺神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生麻痹。橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌功能仍舊保存（因?yàn)橛烧猩窠?jīng)發(fā)出的分支支配這兩塊肌肉）。手內(nèi)在肌萎縮呈爪形，前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)有感覺(jué)缺失。屈指反射減弱或消失。當(dāng)損傷T1神經(jīng)根時(shí)，注定阻斷了頸上神經(jīng)節(jié)的交感纖維，而出現(xiàn)同側(cè)霍納征。

（二）臂叢的分支 臂叢的分支可依據(jù)其發(fā)出的位置分為鎖骨上、下兩部。

1．鎖骨上部分支 是一些短的肌支，發(fā)自臂叢的根和干，分布于頸深肌和肩關(guān)節(jié)周?chē)牟糠旨∪猓i深肌、除斜方肌外的背淺肌、胸上肢肌、上肢帶肌等）。有的還分布于肩關(guān)節(jié)。主要肌支有：

 (1)胸長(zhǎng)神經(jīng)（C_5~7）起自臂叢的根，從臂叢后方進(jìn)入腋窩，沿前鋸肌表面（相當(dāng)于腋中線(xiàn)），伴隨胸外側(cè)動(dòng)脈下降，支配該肌。損傷此神經(jīng)可引起前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)“翼狀肩”?；颊呤崂眍^發(fā)活動(dòng)發(fā)生困難。

（2）肩胛背神經(jīng)（C₅）起自臂叢的根，穿中斜角肌，在肩胛骨與脊柱間下行，支配菱形肌和肩胛提肌。

（3）肩胛上神經(jīng)（C_5~6）起自臂叢上干，在臂叢之外，向下、后、外行，至斜角肌的深面穿肩胛骨上緣外側(cè)的肩胛切跡，入岡上窩，再轉(zhuǎn)入岡下窩，支配岡上肌、岡下肌、肩關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)。

2．鎖骨下部分支 多為長(zhǎng)支，發(fā)自臂叢的3個(gè)束，分肌支和皮支，分布于上肢的肌肉、關(guān)節(jié)及皮膚（主要的肌肉有：除斜方肌外的背淺肌、胸上肢肌、上肢帶肌、上肢?。Ｖ饕种в校?/p>

(1)胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)（胸前神經(jīng)）（C_5－T₁）起自?xún)?nèi)、外側(cè)束，穿喙鎖胸筋膜，支配胸大、小肌。起自外側(cè)束的神經(jīng)直接支配胸大肌，起自?xún)?nèi)側(cè)束的神經(jīng)穿胸小肌后再支配胸大肌。

（2）肩胛下神經(jīng)（C_5~7）發(fā)自后束，沿肩胛下肌前面下降，支配肩胛下肌和大圓肌。

（3）胸背神經(jīng)（C_7~8）起自后束，沿肩胛骨外側(cè)緣，伴肩胛下血管下降，支配背闊肌。在乳癌根治術(shù)中，清除腋窩淋巴結(jié)群時(shí)，防止損傷此神經(jīng)，以免影響病人做束腰帶等動(dòng)作。

（4）肌皮神經(jīng)（musculocutaneous nerve）（C_5~7）發(fā)自外側(cè)束，向外下斜穿喙肱肌，在肱二頭肌與肱肌之間下行，發(fā)出肌支支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌，其終支（皮支）在肱二頭肌外側(cè)溝下端穿出深筋膜延續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，分布于前臂外側(cè)皮膚。

 肌皮神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為肱肌與肱二頭肌癱瘓、肱二頭肌腱反射消失屈肘無(wú)力和前臂外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。 （5）正中神經(jīng)（median nerve）（C_5~T₁）由內(nèi)、外側(cè)束分別發(fā)出的內(nèi)、外側(cè)根合成，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝伴肱動(dòng)脈下行，至肘窩時(shí)位居肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。然后穿旋前圓肌起始部進(jìn)入前臂正中，在前臂與骨間前動(dòng)脈正中支伴行，下行于指淺屈肌和指深屈肌之間達(dá)腕部。在此處神經(jīng)為之淺表，然后在腕上部居掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間穿經(jīng)腕管，在掌腱膜深面到達(dá)手掌。

正中神經(jīng)的分支有：臂部分支（分布于前臂前群肌大部、并有細(xì)支至肘、腕關(guān)節(jié)）；手部分支（分布于手背橈側(cè)小部和手掌橈側(cè)大半的皮膚）。

l）臂部分支：在臂部發(fā)出至肱動(dòng)脈的細(xì)小血管支，在肘關(guān)節(jié)近側(cè)發(fā)出肌支支配旋前圓肌。前臂的分支有肌支、關(guān)節(jié)支、骨間前神經(jīng)、掌皮支和交通支。肌支支配橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌和指淺屈??；關(guān)節(jié)支供應(yīng)肘關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)；骨間前神經(jīng)于正中神經(jīng)穿旋前圓肌時(shí)發(fā)出，與骨間前動(dòng)脈伴行，支配指深屈肌的橈側(cè)半、拇長(zhǎng)屈肌及旋前方肌，還供應(yīng)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和腕部關(guān)節(jié)等；掌皮支始于掌腱膜的近側(cè)，穿過(guò)該腱膜，分為外側(cè)皮支和內(nèi)側(cè)皮支。外側(cè)皮支供應(yīng)魚(yú)際皮膚，并與前臂外側(cè)皮神經(jīng)相聯(lián)系；內(nèi)側(cè)皮支供應(yīng)掌心皮膚，并與尺神經(jīng)掌皮支相聯(lián)系；交通支可有多支，常起自前臂近側(cè)，有時(shí)起自骨間前神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)經(jīng)指淺、深屈肌之間，于尺動(dòng)脈后方加入尺神經(jīng)，故交通支的存在可解釋手肌不規(guī)則神經(jīng)分布的事實(shí)。

2）手部分支：正中神經(jīng)在屈肌支持帶近側(cè)，位居指淺屈肌腱的橈側(cè)，在腕管內(nèi)位于屈肌支持帶和肌腱之間，如在屈肌支持帶與腕骨前面間隙，則神經(jīng)可能受壓。在屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)，神經(jīng)擴(kuò)大、變平。通常分為數(shù)支，肌支為正中神經(jīng)返支（魚(yú)際支），在屈肌支持帶下緣的橈側(cè)自主干發(fā)出，該支粗而短，行于橈動(dòng)脈掌淺支的外側(cè)并進(jìn)入魚(yú)際，支配魚(yú)際?。词占〕猓?。肌支可起自腕管并穿屈肌支持帶，此點(diǎn)具有外科臨床意義。正中神經(jīng)最后分為內(nèi)、外側(cè)兩終支。外側(cè)支延續(xù)為第1指掌側(cè)總神經(jīng)，下行至掌骨頭附近，再分為三條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于拇指兩側(cè)和示指橈側(cè)的皮膚及第1蚓狀??；內(nèi)側(cè)支分為兩條指掌側(cè)總神經(jīng)，又各分為兩條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于示、中、環(huán)指相鄰緣的掌側(cè)皮膚。第2指掌側(cè)總神經(jīng)還發(fā)支至第2蚓狀肌。所有指掌側(cè)固有神經(jīng)分布于手指背面的中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)皮膚。內(nèi)側(cè)支還接受來(lái)自尺神經(jīng)指掌側(cè)總神經(jīng)的交通支。

正中神經(jīng)在臂部的體表投影線(xiàn)是以肱動(dòng)脈起始端至髁間線(xiàn)中點(diǎn)稍?xún)?nèi)側(cè)兩點(diǎn)間的連線(xiàn)表示。

正中神經(jīng)在前臂的體表投影線(xiàn)為自肘窩髁間線(xiàn)中點(diǎn)稍?xún)?nèi)側(cè)，循前臂正中達(dá)腕部橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱之間的連線(xiàn)。

正中神經(jīng)損傷后，主要表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕能力減弱，握拳不能，手掌橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)喪失，以至使手的功能受到嚴(yán)重影響，傷殘很重。

在上臂受損時(shí)，正中神經(jīng)所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳無(wú)力。拇指不能對(duì)掌、外展。魚(yú)際肌群萎縮，拇指與手掌變平，稱(chēng)為平手或猿手。

當(dāng)損傷位于前臂中1／3或下1／3時(shí)，旋前圓肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，運(yùn)動(dòng)障礙僅限于拇指外展、屈曲和對(duì)掌。

若在腕管內(nèi)受壓可產(chǎn)生示、中、環(huán)指感覺(jué)障礙及魚(yú)際肌群萎縮等腕管綜合征癥狀。

正中神經(jīng)損傷后，感覺(jué)障礙主要在手掌面的橈側(cè)半、手掌橈側(cè)3個(gè)半手指的掌側(cè)皮膚及手指背面的中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)皮膚感覺(jué)消失。

（6）尺神經(jīng)（ulnar nerve）（C_8~T₁）起于內(nèi)側(cè)束，在上臂先在腋動(dòng)脈 的內(nèi)側(cè)下行，繼而在肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下降，越位于上臂中點(diǎn)處穿經(jīng)內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后方，下降達(dá)肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)溝。尺神經(jīng)在此緊貼骨面，位置表淺，故易受刺激和損傷。再向下穿尺側(cè)腕屈肌起點(diǎn)的兩頭之間轉(zhuǎn)入前臂，并在尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間和尺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)下行到豌豆骨橈側(cè)，最后再經(jīng)豌豆骨外側(cè)入手掌。在前臂上1／3，尺神經(jīng)遠(yuǎn)離尺動(dòng)脈，但在前臂遠(yuǎn)側(cè)尺神經(jīng)接近尺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。尺神經(jīng)主要支配前臂前群肌尺側(cè)小部，手尺側(cè)部的皮膚及肘、腕關(guān)節(jié)。

尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)屈肌支持帶（腕橫韌帶）的淺面分為淺、深兩終支。

尺神經(jīng)的分支有：

l）關(guān)節(jié)支：自?xún)?nèi)上髁和鷹嘴間發(fā)出，達(dá)肘關(guān)節(jié)，數(shù)量不定，一支或數(shù)支。

2）肌支：自近肘發(fā)出，分別支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半，通常有兩支。

3）掌皮支：約起始于前臂中部；在尺動(dòng)脈上面下降并供應(yīng)該動(dòng)脈，與正中神經(jīng)掌皮支交通后，穿深筋膜止于掌心皮膚，有時(shí)供應(yīng)掌短肌。

4）手背支：約在腕近側(cè)5cm處發(fā)出，向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)尺側(cè)腕屈肌的深面穿深筋膜轉(zhuǎn)向背側(cè)，分布于手背尺側(cè)半和尺側(cè)2個(gè)半手指近節(jié)背面皮膚。

5）淺支：行于掌腱膜深面，分布于小魚(yú)際和尺側(cè)1個(gè)半手指掌面的皮膚，并延伸至手指遠(yuǎn)節(jié)背面的皮膚。該支供應(yīng)掌短肌。

6）深支：與尺動(dòng)脈深支伴行，支配小魚(yú)際肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌和所有骨間肌。

另外起于前臂和手的尺神經(jīng)血管支還供應(yīng)尺動(dòng)脈和掌動(dòng)脈。

尺神經(jīng)還發(fā)出關(guān)節(jié)細(xì)支至橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)和掌骨間關(guān)節(jié)等。

尺神經(jīng)在臂部的體表投影是以肱動(dòng)脈的起始端（背闊肌下緣）搏動(dòng)點(diǎn)至肱骨內(nèi)上髁后方的連線(xiàn)來(lái)表示。

尺神經(jīng)在前臂的體表投影為自肱骨內(nèi)上髁后方至豌豆骨外側(cè)緣的連線(xiàn)來(lái)表示。

尺神經(jīng)損傷常發(fā)生在4個(gè)位置，即內(nèi)上髁后方、肘管內(nèi)、腕和手。

常因陳舊性骨折引起肘關(guān)節(jié)炎，使尺神經(jīng)變厚 、提攜角增加，從而使尺神經(jīng)溝變淺和喪失時(shí)或在內(nèi)上髁后方受損時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為屈腕能力和環(huán)指、小指的作用均減弱。又因尺側(cè)腕屈肌麻痹而橈側(cè)肌群有拮抗作用，手向橈側(cè)偏斜。同時(shí)拇收肌麻痹，拇指不能內(nèi)收，出現(xiàn)夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，而拇展肌有拮抗作用，故拇指處于外展?fàn)顟B(tài)。又由于伸肌的過(guò)度收縮，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，第4、5指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)“爪形手”。晚期小魚(yú)際萎縮變平坦，骨間肌萎縮凹陷，掌骨間呈現(xiàn)深溝，各手指不能合并或分開(kāi)。

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome）在肘關(guān)節(jié)尺側(cè)后方有肘管，尺神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌附著在肱骨和尺骨兩頭間腱弓形成的管內(nèi)。肘管綜合征臨床癥狀雖與尺神經(jīng)溝內(nèi)損傷相似，但肘管綜合征時(shí)肘關(guān)節(jié)通常是正常的，運(yùn)動(dòng)自如，伴有正常提攜角，且尺神經(jīng)溝內(nèi)感覺(jué)正常，不伴有肘關(guān)節(jié)半脫位等。

當(dāng)尺神經(jīng)在前臂中1／3或下1／3損傷時(shí)，因?yàn)槌邆?cè)腕屈肌和指深屈肌的分支已在較高的位置發(fā)出，沒(méi)有受到影響。因此僅見(jiàn)到手部小肌肉麻痹，感覺(jué)障礙區(qū)主要在手背尺側(cè)半、小魚(yú)際和尺側(cè)一個(gè)半手指掌面的皮膚。

腕部掌側(cè)的切割傷或其他傷害造成尺神經(jīng)在腕部損傷時(shí)：由于手背支和掌皮支起始于前臂中部的尺神經(jīng)主干，因此尺神經(jīng)在此處損傷時(shí)，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神經(jīng)支配的手部小肌受到損傷。在手部因經(jīng)常握住震動(dòng)工具或機(jī)車(chē)把手當(dāng)錘子使用時(shí)，尺神經(jīng)深支可對(duì)著豌豆骨和鉤骨受壓，累及小魚(yú)際肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌和所有骨間肌，但感覺(jué)支常不受損害。

 （7）橈神經(jīng)（radial nerve）（C_5~T₁）起于后束，粗大，在腋窩內(nèi)位于腋動(dòng)脈的后方，與肱深動(dòng)脈伴行向外下方，先在肱三頭肌深面，然后沿肱骨橈神經(jīng)溝繞行向外，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肱肌與肱橈肌之間，在此分為淺、深兩終支。橈神經(jīng)分支分布于上肢后面全部肌肉、皮膚(手背尺側(cè)半皮膚除外)及肘、腕關(guān)節(jié)。橈神經(jīng)本干發(fā)出的分支有：皮支（在腋窩處發(fā)出，分布于臂和前臂后部皮膚）、肌支(支配肱三頭肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌)。

橈神經(jīng)淺支為皮支，經(jīng)肱橈肌深面，沿橈動(dòng)脈外側(cè)下降，在前臂中、下1／3交界（約腕上7cm）處離開(kāi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)向背面，并下行至手背，分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)2個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚。

橈神經(jīng)深支較粗，主要為肌支經(jīng)橈骨頸外側(cè)穿旋后肌至前臂背面，在前臂伸肌群的淺、深層之間下行至腕部，其分支支配旋后肌和橈側(cè)腕短伸肌等前臂伸肌群。

橈神經(jīng)是臂叢所有神經(jīng)中最容易遭受損傷的一支。橈神經(jīng)上段因緊貼肱神經(jīng)背側(cè)的橈神經(jīng)溝，由上臂內(nèi)側(cè)行至外側(cè)，故肱骨干中段骨折、肘關(guān)節(jié)附近的骨折脫位、前臂橈背側(cè)的切割傷，可傷及橈神經(jīng)的骨間背側(cè)支，也可能在骨折后骨痂形成時(shí)遭致壓迫。此外，睡眠時(shí)以手臂代替枕頭、手術(shù)時(shí)上肢長(zhǎng)期外展、上肢放置止血帶不當(dāng)?shù)惹闆r均可引起橈神經(jīng)損傷。鉛中毒和酒精中毒能選擇性地?fù)p傷橈神經(jīng)。

橈神經(jīng)損傷后主要運(yùn)動(dòng)障礙是前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為腕下垂，抬前臂時(shí)，呈“垂腕”狀態(tài)。按橈神經(jīng)損傷部位不同，可出現(xiàn)不同影響。臨床上將肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端得橈神經(jīng)損傷稱(chēng)為低位橈神經(jīng)損傷。將肘關(guān)節(jié)近端得橈神經(jīng)損傷稱(chēng)為高位橈神經(jīng)損傷。

高位損傷，即在腋下橈神經(jīng)發(fā)出肱三頭肌分支以上部位受傷時(shí)，產(chǎn)生完全性橈神經(jīng)麻痹癥狀：上肢各伸肌全部癱瘓，肘、腕、掌指關(guān)節(jié)都不能伸直，前臂于伸直時(shí)不能旋后，通常處于旋前位。出現(xiàn)“垂腕”狀態(tài)。由于肱橈肌癱瘓使前臂在旋前位時(shí)不能屈肘，拇長(zhǎng)展肌和拇伸肌麻痹，使拇指不能伸直及外展，且因尺神經(jīng)支配的拇收肌作用，使拇指向示指內(nèi)收。出現(xiàn)典型的“垂指”畸形。

在肱骨中1／3，即在肱三頭肌支發(fā)出以下?lián)p傷時(shí)，肱三頭肌功能完好。

當(dāng)損傷在肱骨下端或前臂上1／3時(shí)，肱橈肌、旋后肌、伸腕肌的功能保存。

前臂中1／3以下?lián)p傷時(shí)，因至伸腕肌的分支已在前臂上部分出。僅有伸指功能障礙而無(wú)垂腕狀態(tài)，損傷接近腕關(guān)節(jié)時(shí)，因各運(yùn)動(dòng)支均已發(fā)出，故不產(chǎn)生橈神經(jīng)麻痹的運(yùn)動(dòng)癥狀。

橈神經(jīng)感覺(jué)障礙，因與鄰近神經(jīng)分布重疊，所以通常僅限于拇指和第1、2掌骨間隙背面的“虎口區(qū)”，即手背橈側(cè)半皮膚感覺(jué)喪失。

（8）腋神經(jīng)（axillary nerve）（C_5~6）起于臂叢后束，經(jīng)腋窩后壁與旋肱后動(dòng)脈伴行穿四邊孔，在肩關(guān)節(jié)囊下方繞肱骨外科頸的后方至三角肌深面。肌支支配三角肌、小圓肌和肩關(guān)節(jié)。皮支自三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂外側(cè)上面的皮膚。

當(dāng)肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩后外側(cè)重物擊傷或銳器傷、肩外側(cè)手術(shù)縱行劈開(kāi)三角肌、或使用腋下拐杖時(shí)均可損傷腋神經(jīng)而導(dǎo)致三角肌癱瘓，出現(xiàn)臂不能外展，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展功能喪失，三角肌表面皮膚感覺(jué)消失。晚期出現(xiàn)三角肌萎縮，肩部骨突明顯，使圓隆肩部外形喪失，肩關(guān)節(jié)松弛呈半脫位。肩胛與上臂外側(cè)形成一直角，呈“方肩”畸形。

（9）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（medial brachial cutaneous nerve）（C_8~T₁） 起自臂叢內(nèi)側(cè)束，分布于臂內(nèi)側(cè)皮膚。

（10）前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（medial antebrachial cutaneous nerve）（C_8~T₁）從臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出，分布于前臂前內(nèi)側(cè)面皮膚。

三、胸神經(jīng)

胸神經(jīng)(thoracic nerve)的前支共有12對(duì)，各胸神經(jīng)從相應(yīng)椎間孔發(fā)出后，立即分為4支：前支、后支、脊膜支和交通支。胸神經(jīng)前支中，大部分不成叢．保持明顯節(jié)段性（第1對(duì)的大部分加入臂叢、第12對(duì)的小部分加入腰叢除外）。其第 1-11對(duì)胸神經(jīng)的前支位于相應(yīng)的肋間隙中，稱(chēng)為肋間神經(jīng)（intercostal nerves）。第12對(duì)胸神經(jīng)前支位于第 12肋下方，故稱(chēng)為肋下神經(jīng)。上6對(duì)肋間神經(jīng)在胸后壁，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)， 向前行于各肋溝內(nèi)，并位于肋間動(dòng)、靜脈的下方，沿各肋骨下緣前行至腋前線(xiàn)。至胸外側(cè)壁時(shí)，各肋間神經(jīng)分出外側(cè)皮支，分布于胸外側(cè)壁的皮膚，行至胸骨外側(cè)緣時(shí)，淺出為前皮支，分布于胸前壁皮膚。肋間神經(jīng)在腋前線(xiàn)前方，逐漸離開(kāi)肋骨下緣行于肋間中央。上6對(duì)肋間神經(jīng)均到達(dá)各肋間隙前端，僅分布于胸壁。下5對(duì)肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)斜向下內(nèi)方進(jìn)入腹壁，行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，各支發(fā)外側(cè)皮支，分布于腹外側(cè)壁皮膚，主干向內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹直肌鞘．并在白線(xiàn)附近穿過(guò)鞘的前壁成為前皮支，分布于腹前壁皮膚。

肋間神經(jīng)的肌支支配肋間內(nèi)、外肌和腹肌的前外側(cè)群主要有：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直肌。皮支分布于胸、腹壁的皮膚。此外各肋間神經(jīng)沿途發(fā)支分布于壁胸膜、壁腹膜和乳房。

胸神經(jīng)的前支和L1在胸、腹壁皮膚的節(jié)段性分布明顯，自上而下依次排列如下表：

神經(jīng)節(jié)段名稱(chēng)

分布的體表平面T₂胸骨角T₄乳頭T₆劍突T₈ 肋弓T₁₀臍T₁₂ 臍與恥骨聯(lián)合上緣連線(xiàn)中點(diǎn)或髂前上棘L₁ 腹股溝管皮膚臨床上常以上述標(biāo)志來(lái)檢查皮膚感覺(jué)節(jié)段障礙和麻醉平面。此外，相鄰肋間神經(jīng)均有向上、向下分支重疊分布現(xiàn)象，故一條肋間神經(jīng)受損時(shí)，并不造成該皮節(jié)感覺(jué)的喪失，而僅感覺(jué)減退。

四、腰叢

腰叢(lumbal plexus) (T_12~L₄)由第胸12胸神經(jīng)前支的部分纖維、第腰_1~3腰神經(jīng)前支和第腰4腰神經(jīng)前支的大部分組成。簡(jiǎn)而言之，由胸12~腰4前支組成。

腰叢位于腰大肌的深面伙肌質(zhì)內(nèi)，腰椎橫突的前方。此處為腰大肌間隙，其前外側(cè)壁即為腰大肌，后外側(cè)即為腰方肌，上界至的十二肋，向下沿腰骶干與盆腔的骶前間 隙相通。 發(fā)出分支支配髂腰肌(髂肌和腰大肌)、腰方肌、腹壁肌、大腿前群肌和內(nèi)群肌等以及發(fā)支分布下肢的皮膚。

腰叢的分支

1．髂腹下神經(jīng)(T_12~L₁)從腰大肌上部外側(cè)緣穿出，斜向下外達(dá)髂嵴上方，穿腹橫肌并在該肌與腹內(nèi)斜之間前行。分成外側(cè)皮支及前皮支。外側(cè)皮支穿出腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌，分布于臀外側(cè)部皮膚。前皮支在髂前上棘內(nèi)側(cè)約 2 cm處，穿出腹內(nèi)斜肌，沿腹外側(cè)肌腱膜深面向下內(nèi)方行，約在腹股溝管淺環(huán)上方3cm處，穿出腹外斜肌腱膜分布于恥骨區(qū)皮膚。其肌支支配腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和腹橫肌。

2．髂腹股溝神經(jīng)（L₁）在髂腹下神經(jīng)的下方，其行徑方向與髂腹下神經(jīng)相似，在腹壁肌之間前行，約在腹股溝管中部與精索伴行，同自腹股溝管淺環(huán)外出，分布于腹股溝部、陰囊（或大陰唇）及大腿內(nèi)側(cè)上部的皮膚，其肌支支配腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。

髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)是走行于腹股溝區(qū)的重要神經(jīng)，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷這兩根神經(jīng)，以免引起腹肌萎縮，造成疝的復(fù)發(fā)。

3．生殖股神經(jīng)（L_1~2）從腰大肌前面穿出，向下行走，分出股支和生殖支。股支穿腹股溝韌帶深面，分布于股三角皮膚。生殖支進(jìn)腹股溝管與精索（在女性為子宮圓韌帶）伴行，分布于陰囊（在女性為大陰唇）皮膚，肌支支配提睪肌。

4．股外側(cè)皮神經(jīng)(L_2~3)自腰大肌外側(cè)緣后發(fā)出，斜越骼肌前面，達(dá)骼前上棘內(nèi)側(cè)約lcm，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部皮膚，其下端直至膝關(guān)節(jié)附近。

5．股神經(jīng)（femoral nerve）（L_1~4或L_2~4）是腰叢的最大分支，自腰大肌外側(cè)緣發(fā)出，在腰大肌與髂肌之間下行，并發(fā)支至該肌，股神經(jīng)在腹股溝中點(diǎn)稍外側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面到達(dá)股三角，在股三角上部位于髂腰肌表面，股動(dòng)脈外側(cè)一橫指處，隨即分為數(shù)支：

l）肌支：支配縫匠肌、股四頭肌和恥骨肌。

2）皮支：分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚。最長(zhǎng)的皮支為隱神經(jīng)（L_3~4），伴股動(dòng)脈下行入收肌管，至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)淺出至皮下后，伴隨大隱靜脈沿小腿內(nèi)側(cè)面下降達(dá)足內(nèi)側(cè)緣，分布于髕下方、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。

3）關(guān)節(jié)支：分布于髖、膝關(guān)節(jié)。

股神經(jīng)損傷一般少見(jiàn)，一般屬于彈片傷或手術(shù)損傷。股神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)股四頭肌和縫匠肌癱瘓，屈髖無(wú)力，髕骨突出。坐位時(shí)，膝關(guān)節(jié)不能伸直。病人依靠闊筋膜張肌的收縮，仍能保持下肢于伸直位置，可以步行，但行走困難，步伐細(xì)小，不能奔跑和跳躍?；颊呱?、下樓梯較為困難且大腿前側(cè)肌群明顯萎縮。膝反射消失，在髕骨內(nèi)上方有一小塊麻木區(qū)，有時(shí)在大腿前皮膚和隱神經(jīng)分布區(qū)的皮膚有觸痛。

6．閉孔神經(jīng)（obturator nerve）(L_2~4)自腰大肌內(nèi)側(cè)緣發(fā)出，自小骨盆側(cè)壁向前行，在閉孔血管上方與之伴行，穿閉膜管入股部，分前、后兩支，分別經(jīng)短收肌前、后面進(jìn)入大腿內(nèi)收肌群。前支發(fā)肌支支配閉孔外肌和大腿內(nèi)收肌群，其皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面皮膚。閉孔神經(jīng)前支發(fā)出支配股薄肌的分支先入長(zhǎng)收肌，約在股中部從長(zhǎng)收肌穿出進(jìn)入該肌。臨床上應(yīng)用股薄肌代替肛門(mén)外括約肌的手術(shù)中，要注意保留該分支；后支穿過(guò)閉孔外肌并發(fā)支支配該肌，繼而分支分布于長(zhǎng)收肌的一部分和短收肌。閉孔神經(jīng)繼續(xù)下行達(dá)膝關(guān)節(jié)，常與隱神經(jīng)有交通支。

閉孔神經(jīng)損傷后，臨床表現(xiàn)為大腿不能內(nèi)收，且外旋、內(nèi)旋無(wú)力。大腿內(nèi)側(cè)上部有感覺(jué)障礙區(qū)。

五、骶叢

（一）骶叢的組成和位置

骶叢（sacral plexus）(L_4~5,S_1~5,Co.1)   骶叢由腰骶干（L₄前支部分纖維與L₅前支）、全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成，骶叢除腰骶干在骶髂關(guān)節(jié)前方接S ₁外，S _1~4出自骶前孔，各根向外側(cè)組成三角形的骶叢，尖端朝向坐骨大孔，位于盆腔骶骨和梨狀肌前面。

骶叢分支分布于盆壁、臀部。會(huì)陰、股后部、小腿以及足部的肌肉和皮膚。還有芬知到髖關(guān)節(jié)。骶叢除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)出下列分支。（二）骶叢的分支

1．臀上神經(jīng)（superior gluteal nerve）（L_4~5，S₁）伴臀上動(dòng)脈、臀上靜脈經(jīng)梨狀肌上孔出盆腔，分布于臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。

2．臀下神經(jīng)（inferior gluteal nerve）（L₅，S_1~2）伴臀下動(dòng)、靜脈經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，分布于臀大肌。

3．陰部神經(jīng)（pudendal nerve）（S_2~4） 伴陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈出梨狀肌下孔，穿坐骨小孔進(jìn)入坐骨肛門(mén)窩再向前行，分支分布于肛門(mén)、會(huì)陰和外生殖器的肌肉和皮膚，其分支有：①直腸下神經(jīng)（肛神經(jīng)）：支配肛門(mén)外括約肌和肛門(mén)的皮膚；②會(huì)陰神經(jīng)：分布于會(huì)陰諸肌和陰囊（或大陰唇）的皮膚；③陰莖（或陰蒂）背神經(jīng)：分布于陰莖（或陰蒂）的皮膚。

4．股后皮神經(jīng)（posterior femoral cutaneous nerve）（S_1~3）經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌下緣淺出，主要分布于股后部和腘窩的皮膚。

5．坐骨神經(jīng)（sciatic nerve）（L_4~5，S_1~3）是全身最粗大的神經(jīng)，坐骨神經(jīng)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的位置變異較大，有的分支平面很高，甚至在盆腔內(nèi)高位分支；與梨狀肌的關(guān)系多變，多數(shù)經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔（66.3%），變異者如坐骨神經(jīng)經(jīng)穿梨狀肌上孔，或在出盆前分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，前者出梨狀肌下孔，后者穿梨狀肌或梨狀肌上孔等。至臀部，位于臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間連線(xiàn)中點(diǎn)略?xún)?nèi)側(cè)處下行至股后面，在股二頭肌長(zhǎng)頭深面下降達(dá)腘窩上尖處，分為內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng)和外側(cè)的腓總神經(jīng)兩終支。在股后部發(fā)肌支支配大腿后群肌。坐骨神經(jīng)的分支有：①關(guān)節(jié)支，從坐骨神經(jīng)上段發(fā)出小支進(jìn)入髖關(guān)節(jié)；②肌支至半腱肌、半膜肌和股二頭肌。

坐骨神經(jīng)的體表投影：可用三點(diǎn)連線(xiàn)來(lái)表示，即坐骨神經(jīng)出盆點(diǎn)（髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)的上、中1/3交界處），坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)的中點(diǎn)和腘窩上角。此投影線(xiàn)自上內(nèi)方向下外方呈弧行下降，坐骨神經(jīng)痛時(shí)常在此投影線(xiàn)上出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。

產(chǎn)生坐骨神經(jīng)損傷的病因很多，常見(jiàn)有腰椎間盤(pán)突出、椎骨腫瘤。脊柱骨關(guān)節(jié)炎、外傷、結(jié)核和肌肉注射部位不當(dāng)壓迫神經(jīng)根以及骨盆骨折和腫瘤損傷骶叢、或由股部或臀部火器傷引起，有時(shí)髖關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。

坐骨神經(jīng)在高位斷裂時(shí)，閉孔內(nèi)肌和股方肌癱瘓，使大腿外旋減弱，半腱肌、半膜肌和股二頭肌癱瘓，可使膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直過(guò)伸（股四頭肌的作用），行走時(shí)僵直。膝以下肌肉完全癱瘓，但腘繩肌一般受影響不大。膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)分布區(qū)外，感覺(jué)均消失 。有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)改變，足底常有較深的潰瘍。如坐骨神經(jīng)分支損傷，腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓較輕，而脛神經(jīng)損傷引起的癱瘓則較重。

（1）脛神經(jīng)（tibial nerve）（L_4~S₃）為坐骨神經(jīng)本干的直接延續(xù)。在股后下1/3的腘窩上角處自坐骨神經(jīng)分出，經(jīng)腘窩中央垂直下降，伴腘血管下行達(dá)腘肌下緣，穿過(guò)比目魚(yú)肌腱弓深面，繼而與脛后動(dòng)脈并行在小腿淺、深兩層肌中下行，經(jīng)內(nèi)踝后方，在屈肌支持帶深面分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)兩終支進(jìn)入足底。肌支支配足底內(nèi)側(cè)群、中間群和外側(cè)群肌，皮支分布于足底皮膚。脛神經(jīng)在腘窩及小腿還發(fā)出肌支支配小腿后群肌，發(fā)出的皮支稱(chēng)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，伴小隱靜脈下行，在小腿中點(diǎn)處穿出深筋膜與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)（發(fā)自腓總神經(jīng)）吻合成腓腸神經(jīng)，經(jīng)外踝后方弓形向前，分布于小腿后面。足外側(cè)和小趾外側(cè)緣皮膚。

因?yàn)槊勆窠?jīng)較深在，損傷的機(jī)會(huì)較少，貫通傷時(shí)可傷及脛神經(jīng)及其分支，常在內(nèi)踝和跟腱之間受損。損傷后表現(xiàn)為足不能跖屈、內(nèi)翻力弱，跟腱反射和跖反射均消失。由于小腿前、外側(cè)群?。杩偵窠?jīng)支配）拮抗作用，致使足出現(xiàn)仰趾外翻狀，稱(chēng)“鉤狀足”畸形，行走時(shí)以足跟著地，不能以足尖站立。足內(nèi)肌麻痹引起“弓狀足”和“爪狀趾”樣畸形。感覺(jué)障礙主要在小腿后外側(cè)、足外側(cè)緣和足跟及各趾的趾側(cè)和背側(cè)，故稱(chēng)為拖鞋式麻痹區(qū)。足部易受外傷、凍傷和燙傷，足底常有潰瘍，常因潰瘍不愈而嚴(yán)重影響肢體負(fù)重和行走功能。

（2）腓總神經(jīng) （common  peroneal nerve）（L_4~S₂）在股后部下1／3分出后沿股二頭肌內(nèi)側(cè)穿過(guò)腘窩外上方，達(dá)股二頭肌腱和腓腸肌外側(cè)頭之間。經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌深面繞過(guò)腓骨頸外側(cè)，分為腓淺和腓深神經(jīng)兩終支。腓總神經(jīng)的分布范圍是小腿前、外側(cè)群肌和小腿外側(cè)、足背和趾背的皮膚。

腓總神經(jīng)分支有：

l）腓淺神經(jīng)（superficial peroneal nerve）：在腓骨長(zhǎng)、短肌和趾長(zhǎng)伸肌之間下行，發(fā)出肌支支配腓骨長(zhǎng)、短肌。在小腿下 1／3處淺出為皮支，分布于小腿外側(cè)面、足背和第 2_~ 5趾背的皮膚。

2）腓深神經(jīng)（deep peroneal nerve）：穿腓骨長(zhǎng)肌和趾長(zhǎng)伸肌起始部，至小腿前部與脛前動(dòng)脈相伴行，先在脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌間，后在脛骨前肌與 長(zhǎng)伸肌之間下行至足背。沿途分支分布于小腿前群肌、足背肌和第1跖骨間隙背面的皮膚。

3）腓腸外側(cè)皮神經(jīng)：在腘窩處自腓總神經(jīng)分出，穿出深筋膜，分支分布于小腿外側(cè)面皮膚，并與發(fā)自脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)。

腓總神經(jīng)在繞過(guò)腓骨小頭時(shí)位置變的表淺，在外力作用下易在該處受傷。如腓骨頭骨折或下肢石膏壓迫和手術(shù)誤傷、重病人長(zhǎng)期臥床，下肢處于外旋位也可致壓傷。損傷后受腓總神經(jīng)支配的小腿伸肌屬的脛前肌、 長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)、短肌和趾長(zhǎng)、短伸肌癱瘓。表現(xiàn)為患足不能背屈、趾不能伸、足下垂并內(nèi)翻，形成“馬蹄內(nèi)翻足”畸形．行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”，類(lèi)似馬步或箭步。小腿前外側(cè)面和足背皮膚有感覺(jué)障礙.

脊神經(jīng)損傷的定位診斷

一、頸叢

.膈神經(jīng)損傷

膈神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為同側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，影響腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)有窒息感。膈神經(jīng)受刺激時(shí)可發(fā)生呃逆。膽囊炎癥時(shí)可刺激右膈神經(jīng)末梢，病人有時(shí)感到右肩痛（頸3、4、5皮區(qū)），產(chǎn)生牽涉性疼痛，可能造成誤診。膈的周?chē)坑上?對(duì)肋間神經(jīng)分布，同樣，急性胸膜炎或肺炎引起膈周?chē)难装Y，病人出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直，下位幾對(duì)肋間神經(jīng)分布皮區(qū)內(nèi)疼痛或壓痛，而誤診為急腹癥。國(guó)人副膈神經(jīng)的出現(xiàn)率約為48％，多為單側(cè)，并常在鎖骨下靜脈后方加入膈神經(jīng)。

二、臂叢的損傷

在臂叢的損傷中開(kāi)放性損傷較為少見(jiàn)，偶見(jiàn)到的位子彈貫穿傷，刀玻璃等所致的銳器傷，以及醫(yī)源性損傷。臨床上最常見(jiàn)的是閉合性損傷。主要發(fā)生在軀體固定而手部過(guò)度牽拉，或臂部固定而頭部過(guò)度運(yùn)動(dòng)的情況下，如難產(chǎn)時(shí)施行胎兒牽引手術(shù)，上肢卷入機(jī)器皮帶引起牽拉，車(chē)禍或頸根、腋窩的直接損傷等。臂叢損傷癥狀的主要表現(xiàn)為神經(jīng)根型分布的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。多見(jiàn)臂叢上、中或下部損傷。

1．臂叢上部損傷 較為常見(jiàn)，外力作用于患者的頭部或肩部，使頭頸向?qū)?cè)偏斜或使肩部向下墜，或兩者同時(shí)發(fā)生，則使臂叢上部牽拉性損傷或致神經(jīng)纖維斷裂。主要傷及上干或C5~6神經(jīng)根，使三角?。ㄒ干窠?jīng)支配），肱二頭肌，肱?。∑ど窠?jīng)支配），肱橈?。锷窠?jīng)支配），胸大、小肌（胸前神經(jīng)支配），岡上、下?。珉紊仙窠?jīng)支配）及肩胛下肌、大圓?。珉蜗律窠?jīng)支配）發(fā)生麻痹。整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展、外旋，前臂內(nèi)收、伸直，不能旋前、旋后或彎曲。手和手指的運(yùn)動(dòng)尚能保存，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長(zhǎng)的感覺(jué)障礙區(qū)。肱二頭肌、肱三頭肌反射減低或消失。

2．臂叢中部損傷 主要傷及中干或C7神經(jīng)根，使橈神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生麻痹，前臂、腕、手的伸展動(dòng)作喪失或減弱，而肱三頭肌、拇指伸肌和拇長(zhǎng)展肌為不完全性麻痹。肱橈肌功能完整，前臂屈曲不受影響。而橈神經(jīng)損傷時(shí)肱橈肌出現(xiàn)麻痹。因?yàn)殡艠锛〕龢锷窠?jīng)支配外，還來(lái)自C5~6神經(jīng)根纖維支配（這點(diǎn)在橈神經(jīng)與臂叢根性損傷鑒別診斷時(shí)有重要臨床意義）。感覺(jué)障礙各部分不一致，前臂的伸面和手背的橈側(cè)面 ，常?？梢猿尸F(xiàn)斑片狀感覺(jué)缺失。肱三頭肌反射減低或消失。

3．臂叢下部損傷 上比在外展位摔傷或牽拉傷時(shí)，可首先造成臂叢下部神經(jīng)的緊張或斷裂。也可見(jiàn)于手術(shù)后或與肺腫瘤及其他占位病變有關(guān)。此型損傷較上臂型少見(jiàn)。主要傷及下干或C_8~T₁神經(jīng)根，使正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭和尺神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生麻痹。橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌功能仍舊保存（因?yàn)橛烧猩窠?jīng)發(fā)出的分支支配這兩塊肌肉）。手內(nèi)在肌萎縮呈爪形，前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)有感覺(jué)缺失。屈指反射減弱或消失。當(dāng)損傷T1神經(jīng)根時(shí)，注定阻斷了頸上神經(jīng)節(jié)的交感纖維，而出現(xiàn)同側(cè)霍納征。

肌皮神經(jīng)損傷

肌皮神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為肱肌與肱二頭肌癱瘓、肱二頭肌腱反射消失屈肘無(wú)力和前臂外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。

正中神經(jīng)損傷

正中神經(jīng)損傷后，主要表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕能力減弱，握拳不能，手掌橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)喪失，以至使手的功能受到嚴(yán)重影響，傷殘很重。

在上臂受損時(shí)，正中神經(jīng)所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳無(wú)力。拇指不能對(duì)掌、外展。魚(yú)際肌群萎縮，拇指與手掌變平，稱(chēng)為平手或猿手。

當(dāng)損傷位于前臂中1／3或下1／3時(shí)，旋前圓肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，運(yùn)動(dòng)障礙僅限于拇指外展、屈曲和對(duì)掌。

若在腕管內(nèi)受壓可產(chǎn)生示、中、環(huán)指感覺(jué)障礙及魚(yú)際肌群萎縮等腕管綜合征癥狀。

正中神經(jīng)損傷后，感覺(jué)障礙主要在手掌面的橈側(cè)半、手掌橈側(cè)3個(gè)半手指的掌側(cè)皮膚及手指背面的中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)皮膚感覺(jué)消失。

尺神經(jīng)損傷

常因陳舊性骨折引起肘關(guān)節(jié)炎，使尺神經(jīng)變厚 、提攜角增加，從而使尺神經(jīng)溝變淺和喪失時(shí)或在內(nèi)上髁后方受損時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為屈腕能力和環(huán)指、小指的作用均減弱。又因尺側(cè)腕屈肌麻痹而橈側(cè)肌群有拮抗作用，手向橈側(cè)偏斜。同時(shí)拇收肌麻痹，拇指不能內(nèi)收，出現(xiàn)夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，而拇展肌有拮抗作用，故拇指處于外展?fàn)顟B(tài)。又由于伸肌的過(guò)度收縮，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，第4、5指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)“爪形手”。晚期小魚(yú)際萎縮變平坦，骨間肌萎縮凹陷，掌骨間呈現(xiàn)深溝，各手指不能合并或分開(kāi)。

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome）在肘關(guān)節(jié)尺側(cè)后方有肘管，尺神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌附著在肱骨和尺骨兩頭間腱弓形成的管內(nèi)。肘管綜合征臨床癥狀雖與尺神經(jīng)溝內(nèi)損傷相似，但肘管綜合征時(shí)肘關(guān)節(jié)通常是正常的，運(yùn)動(dòng)自如，伴有正常提攜角，且尺神經(jīng)溝內(nèi)感覺(jué)正常，不伴有肘關(guān)節(jié)半脫位等。

當(dāng)尺神經(jīng)在前臂中1／3或下1／3損傷時(shí)，因?yàn)槌邆?cè)腕屈肌和指深屈肌的分支已在較高的位置發(fā)出，沒(méi)有受到影響。因此僅見(jiàn)到手部小肌肉麻痹，感覺(jué)障礙區(qū)主要在手背尺側(cè)半、小魚(yú)際和尺側(cè)一個(gè)半手指掌面的皮膚。

腕部掌側(cè)的切割傷或其他傷害造成尺神經(jīng)在腕部損傷時(shí)：由于手背支和掌皮支起始于前臂中部的尺神經(jīng)主干，因此尺神經(jīng)在此處損傷時(shí)，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神經(jīng)支配的手部小肌受到損傷。在手部因經(jīng)常握住震動(dòng)工具或機(jī)車(chē)把手當(dāng)錘子使用時(shí)，尺神經(jīng)深支可對(duì)著豌豆骨和鉤骨受壓，累及小魚(yú)際肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌和所有骨間肌，但感覺(jué)支常不受損害。

橈神經(jīng)損傷

橈神經(jīng)是臂叢所有神經(jīng)中最容易遭受損傷的一支。橈神經(jīng)上段因緊貼肱神經(jīng)背側(cè)的橈神經(jīng)溝，由上臂內(nèi)側(cè)行至外側(cè)，故肱骨干中段骨折、肘關(guān)節(jié)附近的骨折脫位、前臂橈背側(cè)的切割傷，可傷及橈神經(jīng)的骨間背側(cè)支，也可能在骨折后骨痂形成時(shí)遭致壓迫。此外，睡眠時(shí)以手臂代替枕頭、手術(shù)時(shí)上肢長(zhǎng)期外展、上肢放置止血帶不當(dāng)?shù)惹闆r均可引起橈神經(jīng)損傷。鉛中毒和酒精中毒能選擇性地?fù)p傷橈神經(jīng)。

橈神經(jīng)損傷后主要運(yùn)動(dòng)障礙是前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為腕下垂，抬前臂時(shí)，呈“垂腕”狀態(tài)。按橈神經(jīng)損傷部位不同，可出現(xiàn)不同影響。臨床上將肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端得橈神經(jīng)損傷稱(chēng)為低位橈神經(jīng)損傷。將肘關(guān)節(jié)近端得橈神經(jīng)損傷稱(chēng)為高位橈神經(jīng)損傷。

高位損傷，即在腋下橈神經(jīng)發(fā)出肱三頭肌分支以上部位受傷時(shí)，產(chǎn)生完全性橈神經(jīng)麻痹癥狀：上肢各伸肌全部癱瘓，肘、腕、掌指關(guān)節(jié)都不能伸直，前臂于伸直時(shí)不能旋后，通常處于旋前位。出現(xiàn)“垂腕”狀態(tài)。由于肱橈肌癱瘓使前臂在旋前位時(shí)不能屈肘，拇長(zhǎng)展肌和拇伸肌麻痹，使拇指不能伸直及外展，且因尺神經(jīng)支配的拇收肌作用，使拇指向示指內(nèi)收。出現(xiàn)典型的“垂指”畸形。

在肱骨中1／3，即在肱三頭肌支發(fā)出以下?lián)p傷時(shí)，肱三頭肌功能完好。

當(dāng)損傷在肱骨下端或前臂上1／3時(shí)，肱橈肌、旋后肌、伸腕肌的功能保存。

前臂中1／3以下?lián)p傷時(shí)，因至伸腕肌的分支已在前臂上部分出。僅有伸指功能障礙而無(wú)垂腕狀態(tài)，損傷接近腕關(guān)節(jié)時(shí)，因各運(yùn)動(dòng)支均已發(fā)出，故不產(chǎn)生橈神經(jīng)麻痹的運(yùn)動(dòng)癥狀。

橈神經(jīng)感覺(jué)障礙，因與鄰近神經(jīng)分布重疊，所以通常僅限于拇指和第1、2掌骨間隙背面的“虎口區(qū)”，即手背橈側(cè)半皮膚感覺(jué)喪失。  當(dāng)肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩后外側(cè)重物擊傷或銳器傷、肩外側(cè)手術(shù)縱行劈開(kāi)三角肌、或使用腋下拐杖時(shí)均可損傷腋神經(jīng)而導(dǎo)致三角肌癱瘓，出現(xiàn)臂不能外展，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展功能喪失，三角肌表面皮膚感覺(jué)消失。晚期出現(xiàn)三角肌萎縮，肩部骨突明顯，使圓隆肩部外形喪失，肩關(guān)節(jié)松弛呈半脫位。肩胛與上臂外側(cè)形成一直角，呈“方肩”畸形。

三、腰叢

股神經(jīng)損傷

股神經(jīng)損傷一般少見(jiàn)，一般屬于彈片傷或手術(shù)損傷。股神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)股四頭肌和縫匠肌癱瘓，屈髖無(wú)力，髕骨突出。坐位時(shí)，膝關(guān)節(jié)不能伸直。病人依靠闊筋膜張肌的收縮，仍能保持下肢于伸直位置，可以步行，但行走困難，步伐細(xì)小，不能奔跑和跳躍。患者上、下樓梯較為困難且大腿前側(cè)肌群明顯萎縮。膝反射消失，在髕骨內(nèi)上方有一小塊麻木區(qū)，有時(shí)在大腿前皮膚和隱神經(jīng)分布區(qū)的皮膚有觸痛。

閉孔神經(jīng)損傷

閉孔神經(jīng)損傷后，臨床表現(xiàn)為大腿不能內(nèi)收，且外旋、內(nèi)旋無(wú)力。大腿內(nèi)側(cè)上部有感覺(jué)障礙區(qū)。

四 骶叢

坐骨神經(jīng)損傷

產(chǎn)生坐骨神經(jīng)損傷的病因很多，常見(jiàn)有腰椎間盤(pán)突出、椎骨腫瘤。脊柱骨關(guān)節(jié)炎、外傷、結(jié)核和肌肉注射部位不當(dāng)壓迫神經(jīng)根以及骨盆骨折和腫瘤損傷骶叢、或由股部或臀部火器傷引起，有時(shí)髖關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。

坐骨神經(jīng)在高位斷裂時(shí)，閉孔內(nèi)肌和股方肌癱瘓，使大腿外旋減弱，半腱肌、半膜肌和股二頭肌癱瘓，可使膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直過(guò)伸（股四頭肌的作用），行走時(shí)僵直。膝以下肌肉完全癱瘓，但腘繩肌一般受影響不大。膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)分布區(qū)外，感覺(jué)均消失 。有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)改變，足底常有較深的潰瘍。如坐骨神經(jīng)分支損傷，腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓較輕，而脛神經(jīng)損傷引起的癱瘓則較重。

脛神經(jīng)損傷

因?yàn)槊勆窠?jīng)較深在，損傷的機(jī)會(huì)較少，貫通傷時(shí)可傷及脛神經(jīng)及其分支，常在內(nèi)踝和跟腱之間受損。損傷后表現(xiàn)為足不能跖屈、內(nèi)翻力弱，跟腱反射和跖反射均消失。由于小腿前、外側(cè)群?。杩偵窠?jīng)支配）拮抗作用，致使足出現(xiàn)仰趾外翻狀，稱(chēng)“鉤狀足”畸形，行走時(shí)以足跟著地，不能以足尖站立。足內(nèi)肌麻痹引起“弓狀足”和“爪狀趾”樣畸形。感覺(jué)障礙主要在小腿后外側(cè)、足外側(cè)緣和足跟及各趾的趾側(cè)和背側(cè)，故稱(chēng)為拖鞋式麻痹區(qū)。

足部易受外傷、凍傷和燙傷，足底常有潰瘍，常因潰瘍不愈而嚴(yán)重影響肢體負(fù)重和行走功能。

腓總神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)在繞過(guò)腓骨小頭時(shí)位置變的表淺，在外力作用下易在該處受傷。如腓骨頭骨折或下肢石膏壓迫和手術(shù)誤傷、重病人長(zhǎng)期臥床，下肢處于外旋位也可致壓傷。損傷后受腓總神經(jīng)支配的小腿伸肌屬的脛前肌、 長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)、短肌和趾長(zhǎng)、短伸肌癱瘓。表現(xiàn)為患足不能背屈、趾不能伸、足下垂并內(nèi)翻，形成“馬蹄內(nèi)翻足”畸形．行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”，類(lèi)似馬步或箭步。小腿前外側(cè)面和足背皮膚有感覺(jué)障礙。