應(yīng)用解剖

上肢神經(jīng)源自臂叢神經(jīng),由第5 ~8頸神經(jīng)根及第1胸神經(jīng)根前支組成。在前斜角肌外緣由頸5,6組成上干,頸7延續(xù)為中干,頸8胸1組成下干。三干向外下方延伸，于鎖骨中段平面,各干分為前后兩股。上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束。

各束在喙突平面分出神經(jīng)支,外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭,內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭,后束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)。正中神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)頭分別在腋動脈兩側(cè)至其前方組成正中神經(jīng)。

臂叢神經(jīng)于根、干、束部分別發(fā)出分支，支配肩、背、胸部和上肢的肌肉.重要的神經(jīng)分支有肩胛上神經(jīng)支配岡上、下肌,腋神經(jīng)支配三角肌和小圓肌，肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌和肱肌，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分別支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手內(nèi)在肌。

臂叢神經(jīng)損傷

(brachial plexus injury)臂叢神經(jīng)損傷多由牽拉所致,常見汽車或摩托車事故或從高處跌下,重物壓傷頸肩部,機器絞榨傷以及胎兒難產(chǎn)等。若暴力使頭部與肩部向相反方向分離,可引起臂叢上干損傷,重者可累及中干。若患肢被機器皮帶或傳送帶卷入向頭側(cè)牽拉,可造成臂叢下干損傷。牽拉暴力過重可造成全臂叢損傷，甚至神經(jīng)根從脊髓發(fā)出處撕脫。

臂叢神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為上臂叢、下臂叢或全臂叢神經(jīng)損傷。上臂叢的頸5,6根或上干損傷，因?qū)霞　录?、三角肌、小圓肌、肱二頭肌麻痹表現(xiàn)為肩外展和屈肘功能障礙。下臂叢的頸8、胸1根或下干損傷，表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配肌肉麻痹及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)功能障礙。單獨頸,或中干損傷少見,常合并上干或下干損傷,表現(xiàn)為橈神經(jīng)功能障礙。全臂叢損傷表現(xiàn)為整個上肢肌呈弛緩性麻痹。若臂叢神經(jīng)為根性撕脫傷,可出現(xiàn)Homer征，即患側(cè)眼瞼下垂、眼裂變窄、瞳孔縮小、額面部無汗等。臂叢神經(jīng)損傷除支配肌肉麻痹外,相應(yīng)支配的皮膚感覺區(qū)域出現(xiàn)感覺減退或消失。臂叢神經(jīng)根的感覺支配為頸5——上臂外側(cè) ,頸6——前 臂外側(cè)及拇示指,頸7——中指,頸8——環(huán) 、小指及前臂內(nèi)側(cè),胸1——上臂內(nèi)側(cè)中、下 部。

臂叢神經(jīng)損傷的治療應(yīng)根據(jù)損傷性質(zhì)、部位、程度而定。若為根性撕脫傷,則應(yīng)早期探查，行神經(jīng)移位術(shù)。若為開放性、藥物性或手術(shù)性損傷，應(yīng)早期修復(fù)。閉合性牽拉傷，可觀察3個月,若無明顯功能恢復(fù)者應(yīng)手術(shù)探查,行神經(jīng)松解、縫合或移植術(shù)。晚期臂叢神經(jīng)損傷或神經(jīng)修復(fù)后功能無恢復(fù)者,可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能。

正中神經(jīng)損傷

(injury of median nerve)正中神 經(jīng)由臂叢內(nèi)、外側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭組成，于喙肱肌起點附近移至腋動脈前方，隨后在肱動脈內(nèi)側(cè)與之伴行。在肘前方,通過肱二頭肌腱膜下方進入前臂,經(jīng)過旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間，下行于指淺屈肌與指深屈肌之間，至前臂遠端于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間經(jīng)腕管到手掌。正中神經(jīng)上臂段無分支,前臂段有很多分支,支配旋前圓肌、指淺屈肌橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、示，中指指深屈肌.拇長屈肌、旋前方肌。在手掌部支配拇短展肌、拇短屈肌外側(cè)頭、拇指對掌肌和1 .2蚓狀肌。3條指掌側(cè)總神經(jīng)支配橈側(cè)3個半手指掌面和近側(cè)指關(guān)節(jié)以遠背側(cè)的皮膚。

正中神經(jīng)損傷常由兒童肱骨髁上骨折和腕部切割傷引起。腕部損傷時所支配的魚際肌和蚓狀肌麻痹表現(xiàn)為拇指對掌功能障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙,特別是示，中指遠節(jié)感覺消失。

而肘上損傷則所支配的前臂肌亦麻痹,除上述表現(xiàn)外,另有拇指和示、中指屈曲功能障礙。正中神經(jīng)的閉合性擠壓損傷.應(yīng)予短期觀察,如無恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。如為開放性損傷應(yīng)爭取行一期修復(fù),或延期修復(fù)。若神經(jīng)修復(fù)后神經(jīng)功能無恢復(fù),則行肌腱移位重建拇對掌功能。

尺神經(jīng)損傷

 ( injury of the ulnar nerve)尺 神經(jīng)為臂叢內(nèi)側(cè)束延續(xù)，于肱動脈內(nèi)側(cè)下行，在上臂中段逐漸轉(zhuǎn)向背側(cè),經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝,穿尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間，于尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌間進人前臂掌側(cè)，再與尺動脈伴行,在前臂段分支支配尺側(cè)腕屈肌、環(huán)、小指指深屈肌。在尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)深面至腕部,在腕上5cm發(fā)出手背支支配手背尺側(cè)皮膚。

尺神經(jīng)穿豌豆骨與鉤骨之間的腕尺管( Guyon管)即分為深、淺支,深支穿小魚際肌進入手掌深部,支配小魚際肌、全部骨間肌和3.4蚓狀肌及拇收肌和拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭,淺支支配手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指的皮膚感覺。

尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷.腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收,外展障礙和Froment征以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個半手指感覺障礙，特別是小指感覺消失。肘上損傷除以上表現(xiàn)外另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙, 一般僅表現(xiàn)為屈曲無力。

尺神經(jīng)損傷修復(fù)后手內(nèi)肌功能恢復(fù)較差,特別是高位損傷。因此應(yīng)盡早神經(jīng)探查,采用顯微外科技術(shù)修復(fù)。晚期可通過功能重建矯正爪形手畸形。

橈神經(jīng)損傷

( injury of radial nerve)橈神經(jīng)來 自臂叢后束,行腋動脈之后,在肩胛下肌、大圓肌表面斜向后下.經(jīng)肱骨橈神經(jīng)溝至臂外側(cè),沿肱三頭肌外側(cè)頭下行,然后在肱肌與肱橈肌之間至肘前外側(cè)，于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間進入前臂,分成深、淺兩支。淺支與橈動脈伴行，在肱橈肌深面于橈骨莖突上5cm轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚。深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng),繞橈骨頸、穿旋后肌入前臂背側(cè)。橈神經(jīng)在上臂分支支配肱三頭肌，在肘部支配肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌,其深支支配橈側(cè)腕短伸肌,旋后肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌示指和小指固有伸肌、拇長展肌和拇長、短伸肌。

橈神經(jīng)在肱骨中、下1/3交界處緊貼骨面,該處骨折時容易引起橈神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指.前臂旋后障礙及手背橈側(cè)(虎口區(qū))感覺異常。典型的畸形是垂腕。若為橈骨頭脫位所致的橈神經(jīng)深支損傷，因橈側(cè)腕長伸肌功能完好,伸腕功能基本正常,而僅有伸拇伸指障礙,無手部感覺障礙。

肱骨骨折所致橈神經(jīng)損傷多為擠壓、挫傷,應(yīng)首先復(fù)位骨折、固定,觀察2-3個月。若肱橈肌功能恢復(fù),則可繼續(xù)觀察,否則應(yīng)手術(shù)探查。晚期功能不恢復(fù)者,可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能,效果良好。