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Rad Onco 第234篇 
RTOG近期發(fā)布了新的子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫指南 
RTOG consensus guidelines for delineation of CTV for postoperative treatment of endometrial and cervical cancer-An Update 該指南參考了最近10年來對靶區(qū)定義的認(rèn)識，對上一版內(nèi)容進(jìn)行更新，新增腹主動脈旁區(qū)域和閉孔區(qū)域的淋巴結(jié)CTV勾畫指南，摒棄了骨性參考標(biāo)志。具體靶區(qū)勾畫指南如下：主動脈旁淋巴結(jié)CTV為毗鄰主動脈和下腔靜脈的淋巴結(jié)，包括腔靜脈旁、腔靜脈前、腔靜脈后、腔靜脈-主動脈間隙表面和深部、主動脈旁、主動脈前和主動脈后區(qū)域。對于宮頸癌來說，上界一般為左腎靜脈，在此以上水平的淋巴結(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)較低（但如果患者主動脈旁高代謝淋巴結(jié)水平較高，應(yīng)考慮將靶區(qū)上界上移）。對于子宮內(nèi)膜癌來說，上界略高于宮頸癌，為左腎靜脈上1-1.5cm。腹主動脈旁淋巴結(jié)CTV并非在血管周圍均勻外放。左側(cè)應(yīng)勾畫至左腰大肌內(nèi)側(cè)緣（約為主動脈左側(cè)1-2cm），并包括所有可見的小淋巴結(jié)。右側(cè)CTV邊界為下腔靜脈周圍3-5mm，該側(cè)過度勾畫會導(dǎo)致腎受量不必要的增加。腹主動脈與下腔靜脈之間的CTV前緣不應(yīng)向后凹陷（即使該處有腸管）。主動脈旁淋巴結(jié)CTV在主動脈分叉處向下延續(xù)為髂總淋巴結(jié)CTV。圖示（a VS b, c VS d）分別代表不同層面增強(qiáng)CT和平掃CT中下腔靜脈的充盈程度不同對靶區(qū)勾畫的影響。髂總淋巴結(jié)CTV包括兩側(cè)髂總血管周圍7mm的范圍，骨和肌肉處修回。靶區(qū)應(yīng)包括周圍所有可疑的淋巴結(jié)。在靠近中間的區(qū)域，髂總淋巴結(jié)CTV在沿髂腰肌向側(cè)前方應(yīng)在血管邊緣外擴(kuò)1cm（圖中黑色箭頭所示）。下界為髂總血管分叉處。骶前淋巴結(jié)CTV是位于高位骶骨前方的條形帶，連接左右髂總淋巴結(jié)CTV。對于需行術(shù)后放療的宮頸癌和有宮頸間質(zhì)侵犯的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后放療靶區(qū)應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)。其它高危子宮內(nèi)膜癌是否需要包括骶前淋巴結(jié)有爭議?；谟邢薜臄?shù)據(jù)，指南建議宮頸間質(zhì)侵犯者需要包括骶前淋巴結(jié)。對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)考慮包括骶前淋巴結(jié)。骶前淋巴結(jié)CTV向上毗鄰左右髂總淋巴結(jié)CTV的分開處，位于骶骨表面向前1-1.5cm的相對固定的條形帶（即使該位置有腸管也應(yīng)包括在內(nèi)）。上界為主動脈分叉，下界為梨狀肌出現(xiàn)層面（圖b白色箭頭）。軸位勾畫的靶區(qū)應(yīng)在矢狀位中線層面上進(jìn)行校對。髂外淋巴結(jié)CTV上起自髂總血管分叉，應(yīng)包括血管周圍7mm的范圍（向前方為10mm以內(nèi)），但在骨和肌肉處應(yīng)修回。下界為髂動脈分出旋髂深動脈處及髂外血管向側(cè)方走行離開盆腔處（圖c藍(lán)色箭頭所示）。旋髂淋巴結(jié)是最遠(yuǎn)端的髂外淋巴結(jié)。由于該處引流下肢淋巴液，常常出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但腫瘤轉(zhuǎn)移少見（圖e），因此一般可不包括在靶區(qū)內(nèi)。該處淋巴結(jié)也常作為術(shù)中髂外淋巴結(jié)清掃的下界。髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV上界位于髂總血管分叉處，需包括血管外擴(kuò)7mm范圍，骨和肌肉處適當(dāng)修回。下界至血管向側(cè)方走行離開盆腔處（圖示）。超過該下界會導(dǎo)致直腸受量的增加，專家組一致認(rèn)為，向下延伸靶區(qū)所帶來的獲益不足以抵消額外的風(fēng)險(xiǎn)。閉孔淋巴結(jié)CTV為位于髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV和髂外淋巴結(jié)CTV之間寬度15-18mm的狹長區(qū)域。上界為髂總血管分叉為髂外和髂內(nèi)血管，下界為閉孔血管出盆腔處（圖f），外界為閉孔內(nèi)肌。需要注意的是，膀胱的充盈程度會使閉孔淋巴結(jié)的位置發(fā)生變化。因此，應(yīng)考慮勾畫ITV。如果不使用ITV，那么應(yīng)給予PTV較大的外擴(kuò)。圖中綠色為閉孔淋巴結(jié)CTV，膀胱充盈程度差異會導(dǎo)致靶區(qū)范圍產(chǎn)生一定的變化，形成ITV（粉紅色）。陰道CTV應(yīng)包括近端陰道和陰道旁組織，或CT上可見的宮旁組織（由于外科操作原因，陰道及宮旁/陰道旁組織常常超過陰道殘端頂端，尤其在殘端兩側(cè)位置）。陰道CTV向后應(yīng)勾畫至直腸前壁，包括直腸系膜的前1/3。部分患者可考慮包括更多的直腸系膜或?qū)m骶韌帶。如果子宮內(nèi)膜癌術(shù)后無宮頸受侵，可考慮減少直腸系膜的包繞。CTV前界為膀胱壁后界，側(cè)方以閉孔淋巴結(jié)CTV內(nèi)側(cè)或閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)為界。下方應(yīng)以尿生殖膈為下界（從殘端頂端向下約3.5-4cm的陰道應(yīng)包括在內(nèi)，圖4b）。對于存在淋巴管血管間隙浸潤、殘端陽性或不良病理，需包括更長的陰道組織。對于殘留陰道較短的患者，尿道?？捎糜诠烙?jì)CTV的下界。一般情況下，尿道的受侵風(fēng)險(xiǎn)較低，不應(yīng)包括在CTV中。 膀胱和直腸體積變化會導(dǎo)致靶區(qū)和危及器官受量的明顯改變。如果定位時(shí)直腸未排空，應(yīng)考慮ITV包括直腸前壁（直腸前1/3-1/2）或直腸排空后重新定位。 8、關(guān)于PTV，外擴(kuò)大小應(yīng)根據(jù)所在單位的擺位重復(fù)性、治療期間圖像引導(dǎo)方式、是否考慮ITV等多種因素而定。一般而言，淋巴結(jié)CTV均勻外放5-10mm得到淋巴結(jié)PTV。如果治療期間能夠每次行CBCT圖像引導(dǎo)以保證準(zhǔn)確的擺位和膀胱直腸充盈程度，可以將陰道PTV的外放范圍縮至6-8mm。否則，如不使用ITV或圖像引導(dǎo)，陰道PTV的外放應(yīng)在1.5-2cm以上。
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