1.引言

婦科惡性腫瘤是發(fā)展中國家的常見癌癥。宮頸癌是印度女性的主要癌癥之一，并是全球范圍內(nèi)第4大癌癥。手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合放療常規(guī)用于治療子宮、陰道和早期宮頸癌。放療在宮頸癌治療中起重要作用，常用于根治性/治療性，輔助性和姑息性放療^[1,2]。

2.  放射治療和劑量-反應(yīng)關(guān)系

放射治療的目的是達(dá)到癌灶局部控制的同時(shí)保留正常的組織結(jié)構(gòu)。實(shí)體腫瘤由各種不同周期的克隆細(xì)胞組成；它們可以像人體其他正常組織一樣增殖。為達(dá)到治愈，所有的克隆腫瘤細(xì)胞必須被根除。為增加治愈的幾率，可以在腫瘤內(nèi)部發(fā)現(xiàn)克隆細(xì)胞的區(qū)域一定比例地增加放療劑量。但增加的放療劑量可能同時(shí)增加毒性和急性反應(yīng)。增加的急性毒性反應(yīng)應(yīng)當(dāng)是可接受的，在提高治愈率的同時(shí)沒有對(duì)存活患者的生存質(zhì)量構(gòu)成傷害。盆腔放療的晚期輻射效應(yīng)可能導(dǎo)致直乙結(jié)腸、膀胱、小腸、盆壁骨和股骨和骨髓的損傷。這些組織的長期放療損傷可通過如下措施縮減：縮小放療區(qū)域，適當(dāng)?shù)仄帘魏涂赡艿脑挷捎眠m形放療技術(shù)；適形放療技術(shù)可在不增加環(huán)繞的而不含腫瘤的正常組織的劑量的前提下，給予亞臨床病灶和腫瘤區(qū)域不同的放療劑量。

2.1放療耐受劑量

宮頸和宮體對(duì)放療的耐受劑量通?？沙^200Gy；而高劑量時(shí)的壞死率＜1%。陰道上段和遠(yuǎn)端陰道粘膜分別可耐受140Gy和100Gy。膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺的閾劑量值分別是150Gy和80-90Gy。但是，當(dāng)膀胱基底和直腸陰道隔已經(jīng)被腫瘤嚴(yán)重侵犯時(shí)，在小很多的劑量照射時(shí)瘺也可能發(fā)生。放療導(dǎo)致的副反應(yīng)和它們的表現(xiàn)形式取決于接受放療的組織類型。早反應(yīng)組織如皮膚和腸粘膜，細(xì)胞更新較快；它們?cè)诮邮芊暖熀?-3周表現(xiàn)出放療損傷。晚反應(yīng)組織如脊髓、直腸壁、膀胱和雙腎，組織更新較慢，在接受放療后數(shù)月或者數(shù)年后才表現(xiàn)出放療損傷；這是因?yàn)榻邮芊暖熭椛涞募?xì)胞緩慢進(jìn)入活躍的細(xì)胞周期。總的來說，宮頸和陰道對(duì)放療劑量的耐受相對(duì)高，而臨近臟器相對(duì)較弱。

3.宮頸癌放射治療

3.1宮頸癌放射治療

宮頸癌Ib2-IIIb期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是聯(lián)合或者不聯(lián)合順鉑化療的根治性放療。宮頸癌根治性放療包括盆腔外照射和后續(xù)的后裝治療。盆腔外照射區(qū)域包括子宮、宮頸、宮旁組織和盆腔淋巴結(jié)。目標(biāo)是A點(diǎn)總劑量達(dá)到80-85Gy（單次劑量2Gy）。計(jì)劃的根治性放療或同期放化療應(yīng)當(dāng)在8周內(nèi)完成?？傊委煏r(shí)間延長可導(dǎo)致治療效果轉(zhuǎn)差^[3]。

3.1.1外照射細(xì)節(jié)

經(jīng)典放療劑量推薦如下：單次劑量1.8或2 Gy，總劑量40-50.4 Gy，4-6周完成。前后野和四野盒式照射均可使用。放療野局部屏蔽有助于縮減直腸、膀胱和小腸的受量，進(jìn)而減少放療毒性。

3.1.2放療計(jì)劃

無論是基于透視或者CT引導(dǎo)的計(jì)劃均可用于盆腔外照射。隨著CT模擬機(jī)在全世界范圍內(nèi)的醫(yī)療中心越來越普及，基于CT的放療計(jì)劃呈增加趨勢(shì)。透視引導(dǎo)下的經(jīng)典放療是在患者仰臥位時(shí)完成的。應(yīng)用盆腔固定器（腹部平板），患者可在俯臥位制定計(jì)劃和放療治療；固定器可將小腸推離盆腔進(jìn)入腹腔。在透視指引下，骨性標(biāo)志可用于標(biāo)記門戶。采用前后兩野放療技術(shù)，盆腔放療的上界為L4-5或者L5-S1間隙。下界為恥骨中段、閉孔窩下緣或者陰道病變水平下2-3cm。不透射線的標(biāo)記物可放置于陰道內(nèi)以標(biāo)記宮頸或者陰道病灶的范圍。如果顯微鏡下或者肉眼發(fā)現(xiàn)有可疑的腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移，放療野上界可上移。左右界為骨盆邊緣外1.5cm-2.0cm（骨盆壁側(cè)壁）。對(duì)肥胖患者，橫向邊界可增加并減少角屏蔽，以彌補(bǔ)治療過程中的位移誤差。

與前后野放療相比，四野放療技術(shù)放射性毒性較低。在四野放療（前后野和左右側(cè)野），放療野的前界應(yīng)當(dāng)在恥骨聯(lián)合前1cm，以保證邊界包含宮底和髂外組淋巴結(jié)。后界應(yīng)當(dāng)在S3骶骨，以包含S1和S2骶骨前方的骶前淋巴結(jié)和宮骶韌帶。采用定制的模塊屏蔽前上方的小腸和后方的直腸可減少這些組織的放療損傷。另外，如果病變累及或超過陰道下1/3，腹股溝淋巴結(jié)應(yīng)包含在內(nèi)。

3.1.3CT引導(dǎo)的計(jì)劃

引導(dǎo)放療的CT采用3-5mm層厚掃描腹盆腔，并采用體表皮膚標(biāo)記點(diǎn)標(biāo)記，常采用靜脈注射造影劑增強(qiáng)掃描來區(qū)別血管和淋巴結(jié)。前后野放療、帶屏蔽的四野放療和多葉光柵放療的靶區(qū)勾畫可依據(jù)周圍結(jié)構(gòu)和目標(biāo)的不同而作個(gè)體性變化。各種適形放療技術(shù)均有應(yīng)用，包括三位適形放療(3D-CRT)，調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，或者圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療(IGRT)。

3.2近距離放射治療

宮頸局部腫瘤的劑量適形和遞增依靠后裝治療而實(shí)現(xiàn)。后裝放療可減輕周圍器官的受量，改善治療效果，增加局部控制率的同時(shí)減輕放療損傷。之前一段時(shí)間，調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)或體部立體定向放療(SBRT)曾嘗試替代后裝治療；但是治療結(jié)果劣勢(shì)明顯^[4]。精確放置的后裝放射源可對(duì)宮頸、陰道上部和內(nèi)側(cè)宮旁組織給予高劑量照射，同時(shí)給予膀胱和直腸相對(duì)低的劑量。歷史上，近距離放療有低劑量率后裝(LDR)和中劑量率后裝(MDR)；目前已被高劑量后裝治療系統(tǒng)(HDR)逐步替代。隨機(jī)試驗(yàn)和meta分析均證明LDR和HDR有相同的腫瘤局部控制率和生存時(shí)間^[5,6]。如果設(shè)備可行且物流配送可行，LDR和HDR均可應(yīng)用。但是HDR可在日間工作時(shí)間完成；而LDR治療需持續(xù)約15-20h，需要過夜住院。出于放射生物學(xué)考慮，HDR需要實(shí)施3-5次，而LDR需要實(shí)施1-2次。近期報(bào)道多認(rèn)為HDR并發(fā)癥少而局控率高；因此HDR越來越多成為首選治療^[6]。

HDR多在外照射放療開始后第五周開始實(shí)施；這時(shí)局部腫瘤一般已萎縮理想。A點(diǎn)單次劑量7Gy，3-5次完成；次數(shù)多少取決于外照射劑量和臨近臟器（膀胱和直腸）的累積劑量。

3.2.1根治性放療的預(yù)后

同時(shí)接受體外放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝治療的IB-IIA期宮頸癌放療患者，局部控制率75%，8年無瘤生存率60%-62%。腫瘤體積小的患者預(yù)后更好。進(jìn)展期疾病，IIB期患者8年無瘤生存率65%-70%，高于 IIIB期患者（8年無瘤生存率40%）。一項(xiàng)發(fā)展中國家的研究顯示：單純放療（體外照射2Gy/次聯(lián)合更高劑量的后裝治療）而不聯(lián)合化療，可改善患者的無瘤生存^[7]。

3.3同期順鉑放化療

5個(gè)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了單純放療與順鉑為基礎(chǔ)化療聯(lián)合放療的療效；結(jié)果顯示同期放化療更具優(yōu)勢(shì)^[2,8-11]。之后的meta分析顯示 IB2-IVA患者和高風(fēng)險(xiǎn)的宮頸癌術(shù)后患者均可從同期放化療中獲得總生存時(shí)間和無瘤生存時(shí)間的絕對(duì)獲益。盡管這些實(shí)驗(yàn)在臨床數(shù)據(jù)上有較多異質(zhì)性，包括：病期，次優(yōu)的放療劑量，化療藥物的使用和順鉑的方案和劑量；但是它們均顯示同期放化療有顯著的生存獲益。唯一的例外是加拿大的一個(gè)實(shí)驗(yàn)：順鉑周療聯(lián)合放療對(duì)比單純放療；實(shí)驗(yàn)未顯示同期放化療有任何生存獲益^[14]。對(duì)加拿大實(shí)驗(yàn)的主要批評(píng)意見是近2/3接受同期放化療的患者有低血紅蛋白，且在放療過程中未給予糾正；這可能對(duì)治療結(jié)果有負(fù)面影響^[14]。一項(xiàng)Cochrane meta分析基于不同分期患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示同期放化療患者5年生存率有絕對(duì)收益；IA-IIA可提高10%，IIB期提高7%，III-IVa期提高3%。這項(xiàng)分析還顯示患者接受同期放化療后再接受化療有預(yù)后改善的趨勢(shì)，但是需要進(jìn)一步研究證實(shí)^[15]。

盡管同期放化療被認(rèn)為是宮頸癌患者的新標(biāo)準(zhǔn)，但需要注意的是這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果均是在富裕國家中獲得；與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的國家相比，這些患者有更好的營養(yǎng)狀態(tài)和體能狀態(tài)，且一般腎功能正常。低收入國家的患者常有更晚期的病變，更差的體能狀態(tài)，可能不能像有更好健康狀態(tài)的患者一樣能耐受同期放化療。因此，參考合并癥和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，患者如果預(yù)期對(duì)聯(lián)合治療方案依從性差或者耐受性差，可選擇單純放療。一項(xiàng)大型的對(duì)比兩種治療方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在印度進(jìn)行（NC00193791）。

3.4陰道穹隆腫物或者初次手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者的治療

擬診良性疾病而行全子宮切除或次全子宮切除的宮頸癌患者，和初次手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者，推薦行根治性放療或者盆腔臟器廓清術(shù)。根治性放療（聯(lián)合或不聯(lián)合同期化療）可治愈相當(dāng)大比例的初次手術(shù)后孤立盆腔復(fù)發(fā)的患者。放療劑量和范圍可根據(jù)病變的廣泛程度選擇。亞臨床病灶區(qū)域應(yīng)給予總量45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次的放療；局部腫瘤區(qū)域應(yīng)通過后裝或體外照射加量至64-66Gy。同期放化療的患者外照射加量可相應(yīng)減少。有局部殘留病變，可適當(dāng)采用后裝治療劑量加量；這些患者聯(lián)合化療或不聯(lián)合化療的治療效果與進(jìn)展期宮頸癌相當(dāng)^[16]。放療后同時(shí)出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可選用化療給予姑息治療；順鉑聯(lián)合或卡鉑聯(lián)合紫杉醇是可行方案。這些患者進(jìn)展或者死亡的中位時(shí)間是3-7個(gè)月。原放療野內(nèi)無復(fù)發(fā)而放療野外復(fù)發(fā)的患者，生存時(shí)間更長。

3.5放療后局部復(fù)發(fā)

初次放療后局限于宮體或?qū)m頸復(fù)發(fā)的患者，可選擇手術(shù)治療；這是放療后局部復(fù)發(fā)后唯一可能治愈的治療。因放療后盆腔纖維化和膀胱直腸間常無法明確陰性切緣，盆腔臟器切除術(shù)常是必要的。手術(shù)禁忌包括：中心型復(fù)發(fā)累及盆側(cè)壁或者有盆腔外病灶存在。單側(cè)下肢水腫、坐骨神經(jīng)疼痛和輸尿管梗阻提示疾病進(jìn)展至盆側(cè)壁，腫瘤無法徹底切除。這種挽救性的手術(shù)應(yīng)當(dāng)只在具有相應(yīng)設(shè)備和專業(yè)知識(shí)，能完成這項(xiàng)復(fù)雜手術(shù)和管理術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)療中心進(jìn)行。無瘤復(fù)發(fā)間隔超過6個(gè)月，復(fù)發(fā)位于中心，且病灶≤3cm的患者，術(shù)后預(yù)后較好。如果適當(dāng)選擇患者進(jìn)行手術(shù)，盆腔廓清術(shù)后5年生存率30%左右；適合做子宮切除的患者，5年生存率60%。另外，對(duì)于適當(dāng)選擇的局部復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)用后裝治療再行挽救性放療是可行的。初次放療后無進(jìn)展生存期更長或者無顯著晚期放療損傷的患者，再行挽救性放療的預(yù)后更好。可以應(yīng)用更高劑量的后裝治療^[17]。

3.6IVB期患者或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病變的全身化療

化療在轉(zhuǎn)移性或者復(fù)發(fā)性宮頸癌患者中有緩解病情的作用。在轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)宮頸癌中有多種有效的化療藥物。順鉑是最有效的化療藥物，反應(yīng)率20%-30%，中位生存時(shí)間7個(gè)月。復(fù)發(fā)患者應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合卡鉑對(duì)比單純順鉑，無進(jìn)展生存和生活質(zhì)量顯著提高，但總生存時(shí)間無顯著延長^[18]。在另一個(gè)GOG實(shí)驗(yàn)中，復(fù)發(fā)患者應(yīng)用拓?fù)涮婵德?lián)合順鉑對(duì)比單純順鉑化療，無進(jìn)展生存和總生存時(shí)間顯著延長^[19]。因此，一般狀態(tài)良好的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移患者可給予上述的聯(lián)合化療方案化療。對(duì)于其他患者，單純卡鉑或者順鉑化療聯(lián)合良好的支持治療是適當(dāng)?shù)倪x擇。許多的生物制劑已嘗試在復(fù)發(fā)、未控或者轉(zhuǎn)移患者中應(yīng)用。在一個(gè)近期的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，貝伐單抗應(yīng)用對(duì)比化療（紫杉醇聯(lián)合卡鉑或者拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇），可改善中位生存時(shí)間3.7個(gè)月^[20]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)僅采取姑息性治療，可采用化療、放療、或者對(duì)癥及支持治療。

放療的局部治療應(yīng)針對(duì)于引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶。這些癥狀可能與骨轉(zhuǎn)移、增大的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或者鎖骨上淋巴結(jié)，或者其他遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移相關(guān)。孤立的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可給予全量放化療，患者有一定長期生存的幾率，值得嘗試。在預(yù)期壽命較短的轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者中，姑息性放療應(yīng)當(dāng)采用更短時(shí)間內(nèi)的大分割放療，而不是經(jīng)典的根治性放療。進(jìn)展期盆腔腫瘤的前瞻性評(píng)估已由腫瘤放射治療組提出。44.40Gy的總劑量應(yīng)分3周期12次給予。每周期包含4次放療，1日2次，持續(xù)2天，每4周重復(fù)。這一方案可改為每周期14Gy，分4次，基于患者的一般狀態(tài)可重復(fù)2-3周期，2個(gè)月多的時(shí)間總劑量42Gy。中度急性反應(yīng)常在第4次放療后10天左右出現(xiàn)，通常在患者返院進(jìn)行下一周期放療時(shí)已緩解。這一治療方案相對(duì)于常規(guī)放療方案（總量42Gy，12次，每周5次）更易于耐受，正常組織的急性損傷更輕，持續(xù)時(shí)間更短，但腫瘤反應(yīng)率相同。

4.放射治療相關(guān)并發(fā)癥

急性并發(fā)癥治療期間即出現(xiàn)；亞急性并發(fā)癥在治療后3-6個(gè)月發(fā)生；晚期并發(fā)癥在6個(gè)月后出現(xiàn)。

4.1伴或不伴同期化療的放射治療

在盆腔放療期間，大多數(shù)患者出現(xiàn)輕到中度的疲勞和腹瀉，可通過休息和應(yīng)用止瀉藥物治療。部分患者可能有膀胱刺激癥狀。當(dāng)聯(lián)合同期化療或者延伸野放療時(shí)，這些反應(yīng)可能增加。接受同期放化療的患者可能合并有血液毒性和腎毒性（順鉑）。晚期放療反應(yīng)通常影響直腸、膀胱和小腸的功能。這些副反應(yīng)是劑量依賴性，通常在更長的隨訪期中變得顯著。 III/IV級(jí)晚期放療副反應(yīng)（需要住院或臨床干預(yù)）發(fā)生率為5%-15%。在接受圖像引導(dǎo)的后裝治療的患者中，上述放療副反應(yīng)的發(fā)生率已減少到不足3%^[22]。直腸晚期放療副反應(yīng)包括慢性里急后重，毛細(xì)血管擴(kuò)張和大量出血，直腸潰瘍和狹窄。這些副反應(yīng)（發(fā)生率5%-8%）在18-36個(gè)月隨訪期內(nèi)?？煽吹?。治療方法包括：類固醇灌腸，氬離子凝固，激光和福爾馬林應(yīng)用于受損的直腸粘膜。有些情況下造瘺也是必要的。晚期膀胱并發(fā)癥包括血尿，壞死和很少發(fā)生的膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺。放療后膀胱III/IV級(jí)晚期放療并發(fā)癥發(fā)生率為4%-8%。當(dāng)其他治療措施失敗時(shí)，高壓氧治療(HBOT)可用于嘗試治療血尿，但仍存在爭議^[23]。晚期小腸并發(fā)癥包括：慢性腸炎，亞急性腸梗阻，腸穿孔或者狹窄。根治性放療后小腸III/IV級(jí)晚期并發(fā)癥發(fā)生率為3%-12%。這些并發(fā)癥在根治性手術(shù)后行放射治療的患者中發(fā)生率更高，特別是開腹行淋巴結(jié)清掃的患者。這是由于采取兩種根治性治療的累積和疊加效應(yīng)^[1]。多數(shù)根治性放療后的患者陰道有毛細(xì)血管擴(kuò)張和纖維化，陰道顯著縮短影響性生活滿意度和造成性交疼痛。放療期間應(yīng)當(dāng)對(duì)如何使用陰道擴(kuò)張器和雌激素軟膏給予適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)和培訓(xùn)；這樣可以將這些副反應(yīng)降至最少。不管是否有性生活，所有患者應(yīng)持續(xù)每周行雌激素軟膏和陰道擴(kuò)張器治療；這樣可防止陰道粘膜變薄，進(jìn)而預(yù)防可能與復(fù)發(fā)病灶混淆的陰道斑點(diǎn)的形成。規(guī)律的性生活可能能保證陰道的部分伸展性。在性生活中，建議應(yīng)用油性潤滑劑，而不是水性潤滑劑。

5.現(xiàn)代放療技術(shù)

在過去的20年中，由于影像技術(shù)和放療技術(shù)的進(jìn)步，放射治療取得了快速進(jìn)展。更新的盆腔外照射技術(shù)，如調(diào)強(qiáng)放療、影像引導(dǎo)下的放療和PET-CT引導(dǎo)下放療，已經(jīng)在宮頸癌的治療中得到應(yīng)用?，F(xiàn)在并沒有確切證據(jù)來支持上述某一種技術(shù)更優(yōu)越。適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)需要勾畫出病灶、亞臨床病灶和正常的器官和組織，需要在CT、MR、PET等影像手段下的解剖知識(shí)。腫瘤靶區(qū)（GTV）包括宮頸、宮旁組織、陰道壁、宮體、淋巴結(jié)以及淋巴管。臨床靶區(qū)（CTV）包括整個(gè)宮頸，宮體，勾畫至盆壁的宮旁組織和病變累及最低點(diǎn)下方2cm的陰道。PTV是在CTV的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)外擴(kuò)。宮頸癌中淋巴結(jié)/淋巴CTV的勾畫指南已經(jīng)發(fā)布^[24,25]。但應(yīng)該注意的是，這些術(shù)語及約定是在各個(gè)放射腫瘤學(xué)機(jī)構(gòu)得到認(rèn)可的共識(shí)，但它并不基于任何治療結(jié)果，包括放療反應(yīng)和失敗的研究模型。當(dāng)然，正常組織的輪廓勾畫很重要；盆腔外照射比如調(diào)強(qiáng)放療能在不減少靶區(qū)劑量的前提下保證正常組織的理想受量。但是放療過程中器官的位移仍是個(gè)問題。勾畫的正常組織包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸、骨髓^{[22，26，27]}。

采用新的盆腔外照射技術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：

l  減少正常組織的受照射劑量：這項(xiàng)優(yōu)勢(shì)非常重要，并與靶區(qū)劑量加量的實(shí)施密切相關(guān)。

l  任意部位的原發(fā)灶及淋巴結(jié)的照射劑量加量也是調(diào)強(qiáng)放療的重要應(yīng)用。對(duì)于宮頸癌來說，后裝治療的應(yīng)用排除了大部分原發(fā)灶加量的需要。但是在局部進(jìn)展期病灶的幾何形態(tài)不規(guī)則和殘余病灶尺寸不適合近距離放射治療的情況下，可以應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療^[29，30]。

l  特定靶區(qū)的治療可以采用調(diào)強(qiáng)放療。這些靶區(qū)包括盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、宮旁組織的外側(cè)1/3^[22]。

l  腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的根治性放療：雖然宮頸癌FIGO分期不會(huì)因單獨(dú)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而改變，但是治療應(yīng)該據(jù)此改變。最近，有幾位作者給予轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)60-66Gy的劑量同時(shí)進(jìn)行化療，這種方案表現(xiàn)出良好的局部控制力同時(shí)毒性反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)^{[28，31，32]}。然而，這種劑量加量的治療其長期生存率仍有待觀察。

6.近距離放射治療宮頸癌的研究進(jìn)展

從歷史上看，近距離放射治療系統(tǒng)由曼徹斯特系統(tǒng)、巴黎系統(tǒng)及斯德哥爾摩系統(tǒng)組成；這些體系均是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的。在沒有治療計(jì)劃系統(tǒng)的情況下，這些體系成功給出了了宮頸腫物的根治劑量。隨著各種治療體系，后裝施源器，鐳替代物如Cs137、Co60和Ir192的發(fā)展，近距離放射治療變得安全且被廣泛應(yīng)用。高劑量率遠(yuǎn)程加載后裝及治療計(jì)劃體系的進(jìn)步確保了近距離放射劑量分析的明確定義及方法。到現(xiàn)在為止，近距離放射治療系統(tǒng)仍依靠放射源的幾何形狀（施源器和駐留點(diǎn)）和理論概念進(jìn)行計(jì)算。這樣一個(gè)采用矩形X線片的二維系統(tǒng)有很大的局限性。它缺乏腫瘤體積及危險(xiǎn)器官方面的信息。通常，直腸和膀胱的點(diǎn)劑量是根據(jù)國際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)(ICRU)的38項(xiàng)建議而計(jì)算的^[33]。ICRU劑量點(diǎn)并不代表整個(gè)三維器官受到的照射劑量，因此不能準(zhǔn)確知道危險(xiǎn)器官的受量。很明顯，這導(dǎo)致劑量點(diǎn)劑量和毒性反應(yīng)發(fā)生率間缺乏顯著相關(guān)性，尤其體現(xiàn)在膀胱及小腸上。另外，腫瘤的殘存情況在X線片上看不到。同時(shí)無法準(zhǔn)確評(píng)估施源器在子宮中的位置和與周圍正常組織的關(guān)系。因此，整個(gè)腫瘤或周圍腸道的劑量梯度不能確定。

在過去的二十年中，各種成像方式如超聲、CT、MRI和PET均被應(yīng)用于測(cè)量盆腔外照射和近距離放射治療中腫瘤的體積。各種成像模式中，MRI在診斷和盆腔外照射及近距離放射治療的計(jì)劃制定中變得越來越流行。圖像引導(dǎo)近距離放射治療（IGBT）主要因?yàn)镸RI而成為可能；因?yàn)镸RI可顯示殘余腫瘤、正常組織及治療部位施源器的位置。GEC-ESTRO發(fā)表了IGBT的報(bào)告及實(shí)踐指南，包括靶區(qū)概念、劑量體積參數(shù)、MR成像方法以及質(zhì)量控制（GEC-ESTRO I-IV 建議）^[34-37]。這項(xiàng)指南已被廣泛接受。根據(jù)這些建議，靶區(qū)包括腫瘤的大體體積，即宮頸T2加權(quán)像高信號(hào)區(qū)；高危臨床靶區(qū)（HR-CTV）包括整個(gè)宮頸及可能出現(xiàn)的病變侵犯區(qū)域（基于臨床檢查和治療過程中的MR圖像）；中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（IR-CTV）是HR-CTV邊緣外擴(kuò)5-15mm，包含準(zhǔn)備治療的區(qū)域^[34]。GEC-ESTRO還推薦標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)先設(shè)定處方劑量，采用A點(diǎn)做參考或者設(shè)定60Gy的擬照射靶區(qū)，然后調(diào)整加載模式和停留次數(shù)以確保覆蓋高危靶區(qū)（HR-CTV）且控制危險(xiǎn)器官的受量。并推薦了與靶區(qū)（D90、D100、D98，V100）和危險(xiǎn)器官（D0.1 CC，D1cc，D2cc）相關(guān)的各種劑量體積參數(shù)^[35]。其并沒有推薦劑量體積的強(qiáng)制限制。各個(gè)靶區(qū)的劑量反應(yīng)關(guān)系和危險(xiǎn)器官的限制目前正在不斷變化（進(jìn)行中的研究包括Retro-EMBRACE 和EMBRACE 實(shí)驗(yàn)）。

7.圖像引導(dǎo)放射治療的現(xiàn)狀

維也納學(xué)組發(fā)表了一項(xiàng)156例患者大型臨床研究的預(yù)后。，這些病患采用MR圖像引導(dǎo)的近距離放射治療聯(lián)合3D適形調(diào)強(qiáng)放療，部分聯(lián)合化療^[38]。結(jié)果是令人鼓舞的。病變局限或治療敏感組（IB期及IIB期組）的3年局部控制率達(dá)到了95%，病變大或治療反應(yīng)差的組（IIB/III/IV期組）的3年控制率為85%；而治療相關(guān)并發(fā)癥處于可接受的水平。與他們?cè)?jīng)的系列研究相比，盆腔復(fù)發(fā)率減少了65%-70%，主要并發(fā)癥也降低了。其他中心也報(bào)道過類似的單研究機(jī)構(gòu)的研究^[39，40]。MR圖像引導(dǎo)下調(diào)強(qiáng)放療由一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心研究進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，這項(xiàng)研究包括了美國、歐洲及亞洲的多個(gè)研究機(jī)構(gòu)（Retro-EMBRACE 和EMBRACE實(shí)驗(yàn)）。

然而，在分次近距離放療計(jì)劃中應(yīng)用MR成像技術(shù)并不是一種常規(guī)應(yīng)用；其原因可能與放療體系中MR的可應(yīng)用性及經(jīng)濟(jì)方面因素有關(guān)。目前正在評(píng)估應(yīng)用其他的替代成像模式如CT掃描、超聲（經(jīng)腹及經(jīng)直腸超聲）進(jìn)行IGBT治療，預(yù)期結(jié)果顯示令人鼓舞。

對(duì)于低收入及資源有限的國家，宮頸癌是個(gè)主要的健康問題。采用像超聲這樣簡單經(jīng)濟(jì)的成像方式來優(yōu)化宮頸癌的近距離放療，可能能得到廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下的腔內(nèi)近距離放療治療宮頸癌已在研究中^{[41，42]}。超聲的普遍可用性、其成本效益、3D和實(shí)時(shí)成像技術(shù)的進(jìn)步和較短的學(xué)習(xí)曲線，均可能使其在資源有限國家中得到廣泛應(yīng)用。最近，一項(xiàng)大型的經(jīng)超聲引導(dǎo)和MR驗(yàn)證的宮頸癌適形近距離放療的單一機(jī)構(gòu)研究（292例患者）報(bào)道了他們的失敗模型、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存率^[43]。宮頸癌的適形近距離放療顯著降低了與宮頸癌常規(guī)放療相關(guān)的遠(yuǎn)期毒性。然而，這項(xiàng)適形放療技術(shù)對(duì)患者長期生存的影響仍有待確認(rèn)。