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本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2021,37(1):63-66 DOI：10.19538/j.fk2021010116 【引用本文】劉開江.子宮頸癌手術并發(fā)癥的防治 ［J］.中國實用婦科與產科雜志，2021,37(1):63-66.
作者：劉開江 基金項目：上海市市級醫(yī)院新興前沿技術聯合攻關項目：腹腔 鏡 下 保 留 盆 腔 神 經 宮 頸 癌 根 治 術 的 臨 床 研 究 及 推 廣 （SHDC1204115） 作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦瘤科，上海 200011
電子信箱：liukaijiang@263.net 早期子宮頸癌的手術治療根據期別不同做不同類型的手術，本文所涉及的是經典的子宮頸癌手術，按照Piver和Q-M手術分型主要包括兩個部分：廣泛全子宮切除 后腹膜淋巴結切除。該手術的并發(fā)癥包括出血（穿刺孔出血、手術過程中出血、術后出血）、器官損傷（手術過程中的損傷、術后發(fā)現的損傷）、器官功能障礙、淋巴囊腫、乳糜瘺、感染等。本文重點討論手術中的出血、器官和神經損傷及其導致的并發(fā)癥，并闡述如何通過規(guī)范化操作避免損傷的發(fā)生，不涉及術后并發(fā)癥診斷及治療等相關問題。另外，本文討論的子宮頸癌手術并發(fā)癥主要是指開腹和腹腔鏡兩種術式，不包括陰式手術。1.1 子宮頸癌手術進腹引起出血 進腹發(fā)生出血主要是腹腔鏡手術入路時發(fā)生，而開腹手術很少出現。腹腔鏡手術中腹膜后大血管損傷率為0.3%～1.0%，絕大部分發(fā)生于Veress（氣腹針）穿刺或第一穿刺器。第一個穿刺孔損傷腹主動脈或下腔靜脈所引起的出血和氣體栓塞可能是致命的。穿刺打其他操作孔時也會出現腹壁血管損傷、腹膜后靜脈或動脈損傷。 避免進腹出血的規(guī)范化操作要點：（1）第一穿刺點盡量選擇臍部，該區(qū)域為無血管區(qū)域，一般不出現腹壁血管損傷，但需要注意該穿刺點位置投影于后腹膜大血管。在病人消瘦、盲穿用力過猛時，要警惕后腹膜大血管的損傷。（2）對于有盆腹腔手術史的患者，考慮腹部有粘連者，規(guī)范的操作是用Veress進行3B實驗（blood bladder bowel）和閉水實驗，確定Veress在腹腔內，待氣腹形成后再進行穿刺。（3）在進行其他穿刺器套管操作時，要熟悉腹壁解剖，了解腹壁血管走行，另外可以通過腹壁透照法判斷穿刺區(qū)是否有腹壁血管。（4）條件允許時，利用醫(yī)學影像學和數字醫(yī)學技術，構建個體化腹膜后大血管三維重建模型，也不失為一個避免大血管損傷的方式。1.2 淋巴結切除時的出血 腹主和盆腔淋巴結切除時容易引起下腔靜脈、髂總靜脈、髂內靜脈、髂外靜脈以及相應屬支出血，比如旋髂深靜脈、閉孔靜脈等靜脈的出血；腹主動脈、髂外動脈、髂內動脈、腸系膜下動脈等大、中型動脈的出血相對較少，但也會有中小動脈如閉孔動脈、髂腰動脈等動脈的出血。 避免淋巴結切除時出血的規(guī)范化操作要點：（1）在行腹主動脈旁右側淋巴結切除時，需要清楚下腔靜脈周圍的淋巴結常有小血管與之直接相連的理念，故在切除下腔靜脈表面淋巴結時，要在原位提起淋巴結，暴露出淋巴結和下腔靜脈之間的間隙，再用能量器械切除，避免撕扯操作。（2）切除腹主動脈旁左側淋巴結時，應在髂總動脈分叉上3～5cm、腹主動脈前方偏左側先解剖出腸系膜下動脈，避免損傷的同時將其作為解剖標識。（3）切除髂總靜脈表面淋巴結時，需要先把此處輸尿管和卵巢骨盆漏斗韌帶解剖清楚后再切除髂總淋巴結。（4）切除盆腔淋巴結需要先把髂內動脈前干及向下的側臍韌帶、髂外血管解剖出來，打開血管鞘，在鞘內進行淋巴結切除。（5）切除閉孔區(qū)域淋巴結時，需先解剖出閉孔神經再切除周圍淋巴結，遇到閉孔動靜脈，可以直接凝閉切斷避免出血。1.3 行廣泛全子宮切除時的出血 打開子宮頸周圍間隙、切斷韌帶時均可能引起出血，比如打開膀胱陰道間隙引起膀胱出血；打開陰道直腸間隙引起直腸出血；打開膀胱側間隙和直腸側間隙時，引起子宮深靜脈，直腸中動脈，陰道上動脈等血管損傷；切斷主韌帶時引起髂內靜脈和子宮深靜脈出血；游離輸尿管時引起膀胱子宮頸韌帶出血。 避免廣泛全子宮切除出血的規(guī)范化操作要點：廣泛全子宮切除術其實是解剖子宮頸周圍幾個“間隙”的手術，所謂的間隙不同于解剖學上“窩”的概念，“間隙”是組織器官之間潛在存在的解剖結構，需要人為解剖才顯露出來。子宮頸周圍間隙的解剖規(guī)范性操作要點：（1）打開膀胱陰道間隙和陰道直腸間隙時，要找到2個器官之間的疏松結締組織，用能量器械銳性打開間隙，由于正常的間隙內為疏松的結締組織，沒有血管組織，故一旦遇到出血，應該重新尋找正確的間隙，不要強行繼續(xù)操作。（2）打開膀胱側間隙時，以子宮動脈為界向腹側方向操作為主，在側臍韌帶、膀胱動脈、子宮動脈之間的三角區(qū)域分離膀胱側間隙，一直分離到盆底筋膜。（3）打開直腸側間隙時，以子宮動脈為界向背側方向操作為主，在髂內動脈前干、輸尿管及其系膜、子宮動脈之間分離直腸側間隙，一直分離到盆底筋膜。找準上述2個間隙解剖結構可以避免損傷子宮深靜脈、直腸中動脈、陰道上動脈等血管。（4）切除主韌帶時避免靠近盆壁處理，應該先解剖出髂內靜脈，游離出子宮深靜脈，在子宮深靜脈匯入髂內靜脈0.5cm處鉗夾剪斷。（5）游離輸尿管處理膀胱子宮頸韌帶時，需解剖岡林間隙和拉式間隙到輸尿管近膀胱子宮頸韌帶外側，分離膀胱陰道間隙到兩側膀胱子宮頸韌帶內側。如果這3個間隙解剖到位，膀胱子宮頸韌帶就剩比較薄的一層結締組織，再鉗夾剪斷或者用能量器械處理膀胱子宮頸韌帶前葉 。2.1 子宮頸癌手術的器官損傷 廣泛全子宮切除時需要解剖出7個重要間隙，切斷3對韌帶，可能發(fā)生相應部位的器官損傷。比如打開膀胱陰道間隙時損傷膀胱；打開陰道直腸間隙時損傷直腸；游離輸尿管時損傷輸尿管。切除腹主動脈淋巴結時，如輸尿管暴露不清楚可能引起高位輸尿管損傷；切除閉孔區(qū)淋巴結時，把膀胱側壁誤當成淋巴結切除而造成膀胱側壁損傷。 2.2 輸尿管損傷 輸尿管入盆腔跨越髂血管、穿過子宮動脈下方、在離子宮頸外口很近的位置進入膀胱。由于其走形特點使得輸尿管和廣泛全子宮切除術的關系最密切，甚至有專家說廣泛全子宮切除術就是圍繞著輸尿管進行的解剖手術，雖然該說法有失偏頗，但是它主要是想強調輸尿管和該手術的密切程度，是想強調廣泛全子宮切除術最應該關注輸尿管損傷的并發(fā)癥。輸尿管損傷是婦科手術中最嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 1%~2%，在淋巴結切除時，可能會損傷輸尿管入盆腔段、甚至腹部的高位輸尿管；廣泛全子宮切除術容易損傷輸尿管的下段，包括輸尿管和子宮動脈交叉處以及輸尿管入膀胱的壁內段。偶有處理卵巢骨盆漏斗韌帶時損傷入盆腔段的輸尿管。 避免輸尿管損傷的規(guī)范性操作要點：（1）任何情況下在切斷卵巢骨盆漏斗韌帶時，都應該先看到輸尿管，必要時需要打開后腹膜尋找輸尿管，要建立判斷輸尿管的唯一標準就是在走形、形狀吻合的基礎上，還必須要有蠕動的理念。（2）切除腹主動脈旁淋巴結時，要先把雙側輸尿管腹腔段全部解剖游離出來，然后再切除腹主動脈、下腔靜脈周圍淋巴結。（3）切除髂總淋巴結時，需要把卵巢骨盆漏斗韌帶、髂總血管、輸尿管這3個結構解剖出來，明確推開輸尿管后再切除髂總淋巴結，遇到出血情況也是先保護好輸尿管再進行止血。（4）打開輸尿管隧道時，在輸尿管隧道的入口處需先處理子宮動脈營養(yǎng)輸尿管的小分支。充分打開膀胱陰道間隙到膀胱子宮頸韌帶內側及膀胱柱（隔），提起膀胱子宮頸韌帶前葉并切斷。將輸尿管從輸尿管床上分離后再外推，再切斷膀胱子宮頸韌帶后葉。（5）在處理膀胱子宮頸韌帶遇到出血時，無論開腹還是腹腔鏡手術盡量小針細線縫合，避免在此處過多使用電能量。（6）手術結束時，如果發(fā)現輸尿管血供不好出現缺血表現（顏色發(fā)紫或黑），或者輸尿管外鞘出現損傷，均需要術中放置雙J管。2.3 膀胱損傷 在打開膀胱陰道間隙時，如果有手術后瘢痕粘連，或者腫瘤侵犯導致間隙消失可能會損傷膀胱；進行陰道下1/2切除，下推膀胱到三角區(qū)時，膀胱陰道間隙會消失，也容易損傷膀胱。另外，在切斷陰道旁組織時，如果膀胱外側角游離不充分，會損傷膀胱側壁。 避免膀胱損傷的規(guī)范化操作要點：打開膀胱陰道間隙時，可以應用外科學中的“膜解剖學理論”的概念，膀胱屬于泌尿系統，陰道屬于生殖系統，兩個不同的系統會有各自的筋膜，膜解剖學理論指導手術就是在各系統的筋膜間進行切開、分離。規(guī)范的操作包括：（1）膀胱陰道間隙上方是膀胱子宮頸間隙，兩者之間是陰道橫隔（在開腹和腹腔鏡手術時此結構不明顯），故應該在較高位置先找準確膀胱子宮頸間隙（寧高勿低），從此間隙向下進入膀胱陰道間隙。（2）在腫瘤受侵或者此處有過手術史（剖宮產），膀胱子宮頸間隙消失、解剖不明確情況下，可以先打開左右兩側的膀胱側間隙，沿膀胱側壁從左右向中間匯合，找到膀胱陰道間隙。（3）在斜切陰道旁組織時，要先分離出膀胱陰道旁間隙，并切斷膀胱陰道復合體，將膀胱外側角及輸尿管充分推開才能避免膀胱外側角的損傷。（4）在任何情況下膀胱陰道間隙不明確時，都應該建立充盈膀胱尋找間隙的規(guī)范理念。2.4 直腸損傷 婦科手術腸道損傷多與盆腔粘連相關，子宮頸癌手術術中需要打開陰道直腸間隙，如果間隙分離錯誤會損傷直腸。另外，在切斷宮骶韌帶時如果沒有把直腸從宮骶韌帶內側分離下來也會誤傷直腸側壁。 避免直腸損傷的規(guī)范化操作要點：打開陰道直腸間隙時，按照“膜解剖學理論”的概念，屬于消化道系統的直腸周圍應有脂肪組織包繞，而屬于生殖系統的陰道周圍沒有脂肪，故顏色上有差異（黃色及粉色），按此界限分離陰道直腸間隙避免腸管損傷。打開陰道直腸間隙有兩種路徑：（1）從兩側宮骶韌帶內側和直腸側壁交界處（黃色及粉色）先打開側間隙，由兩側向中間打開陰道直腸間隙。（2）在充分上提子宮、拉直直腸的情況下，從直腸窩最低處剪開腹膜，沿直腸和陰道之間疏松結締組織分出陰道直腸間隙。由于子宮頸癌手術范圍比較廣，勢必會切斷一些神經，這些神經的損傷中有些是廣泛全子宮術式不可避免的損傷，比如不做保留神經的廣泛全子宮切除術會引起腹下神經、盆腔內臟神經及部分盆叢神經分支的損傷；有些神經的損傷不會引起嚴重的癥狀，比如切除髂總、髂外淋巴結時損傷生殖股神經；切除腹主淋巴結時損傷腹主動脈表面腰交感神經叢。但是有些神經需要避免損傷，比如閉孔神經、腰骶干、腰交感干及神經節(jié)。3.1 閉孔神經損傷 由于解剖不清或者出血，切除閉孔區(qū)域淋巴結可能發(fā)生閉孔神經的橫斷傷或電凝熱損傷；在切除髂內外靜脈分叉處淋巴結時，切除過深會切斷或者損傷閉孔神經。 避免閉孔神經損傷的規(guī)范化操作要點：（1）切除閉孔區(qū)域淋巴結時，要先解剖出閉孔神經，再進行閉孔神經周圍淋巴結切除。（2）首先推薦尋找閉孔神經的方法，從恥骨梳表面向下尋找閉孔神經，其要點步驟為“骨盡神出”，意指恥骨梳走盡后閉孔神經自然顯露出來。在此處尋找閉孔神經簡單、易行、安全可靠。（3）其次推薦尋找閉孔神經的方法，沿髂外血管與腰大肌之間向閉孔間隙深處分離尋找閉孔神經，比較容易暴露出閉孔神經近心端。（4）盡量避免直接從髂血管分叉正中向下尋找到閉孔神經，因為此處是髂內外靜脈分叉處，一旦發(fā)生血管分叉撕裂，縫合比較困難。另外，此處也經常是閉孔動脈起始端和閉孔靜脈回流到髂內靜脈的位置，在此處尋找閉孔神經容易引起出血，盲目電凝會損傷閉孔神經。3.2 腰骶干損傷 在切除髂總深淋巴結時，遇到髂腰血管出血，盲目鉗夾或者電凝也會損傷腰骶干；在切除閉孔深處的淋巴結時，遇到閉孔動靜脈出血，盲目電凝也會損傷腰骶干。 避免腰骶干損傷的規(guī)范化操作要點：（1）在切除髂總深淋巴結時，在腰大肌和髂血管之間先找到閉孔神經，其下方有髂腰血管，再下方就是腰骶干，要熟悉此處的解剖結構。（2）遇到髂腰血管出血時，撥開閉孔神經后先用吸引器打掃術區(qū)，看清楚下方的腰骶干后再進行止血處理，避免盲目電凝，或者以縫扎止血為主。3.3 腰交感干及神經節(jié)損傷 隨著手術技巧的進步，越來越多的醫(yī)生可以完成開腹和腹腔鏡下高位淋巴結的切除，在切除左側腹主動脈旁淋巴結時，有時會把腰交感神經干及神經節(jié)誤認為淋巴管和淋巴結而切除造成損傷，術后病人會出現下肢皮膚變得溫暖、紅潤和干燥（但是病人的主述可能是對側下肢皮溫低）。 避免副交感神經節(jié)損傷的規(guī)范化操作要點：（1）首先需要熟悉腰交感干及神經節(jié)的解剖，腰交感神經干是胸交感神經向腹腔的延續(xù)，腰交感干上有四個膨大的神經節(jié)，高度約為平同序數腰椎平面。右側腰交感干位于下腔靜脈后方，不易損傷，損傷的多是左側腰交感干及神經節(jié)。（2）腸系膜下動脈約位于第3腰椎平面，在該水平有腰交感干的第三對膨大的腰神經節(jié)，故在腸系膜下動脈起始處水平往外側1cm左右，在左側輸尿管內側，可以先找到膨大的第三對腰交感神經節(jié)（左側），再向頭側和尾側分離出來腰交感干。（3）腰神經干和神經節(jié)緊貼在脊柱骨表面，沒有彈性，不易被提起。子宮頸癌手術盡管是風險較大，技術要求較高，容易出現各種并發(fā)癥的手術，但同時又是一個解剖性、規(guī)范性手術。手術的操作盡可能的按照外科手術中“膜解剖學理論”和“間隙解剖學理論”進行規(guī)范化操作。在疾病早期、解剖正常、病人條件好的情況下，手術容易操作，不易出現并發(fā)癥。但是在病人肥胖、年齡大、腫瘤晚期、有盆腔手術史等情況下，各種間隙、解剖結構會出現異常，則會增加器官損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，所以應該建立通過規(guī)范化操作，才能有效避免并發(fā)癥的理念和策略。（參考文獻略）
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