2020-10-14原創(chuàng)：全科規(guī)培基地主訴：20字以內(nèi)，癥狀及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，緩解方式等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。）做過何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化。既往史：平素身體健康狀況，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，否認(rèn)“高血壓”病史（時(shí)間、治療及控制情況）、否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“心臟病”病史，否認(rèn)“腦血管疾病”病史，否認(rèn)輸血史，無獻(xiàn)血史，無手術(shù)、外傷史（何時(shí)、何地及治療情況），否認(rèn)藥物過敏史（過敏表現(xiàn)，緩解方式），否認(rèn)食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動(dòng)脈硬化，無風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，無腎毒性藥物應(yīng)用，造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力等，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、紫癜，無反復(fù)鼻出血或牙齦出血。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識(shí)障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常，無性格改變。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛，無運(yùn)動(dòng)障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，文化程度，無外地長(zhǎng)期居住史（地點(diǎn)及居住年限），無疫區(qū)、疫水接觸史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認(rèn)吸毒史、否認(rèn)吸煙史，（多少年，每日多少支，戒煙多年）否認(rèn)飲酒史，（飲酒多年，每日飲酒折合酒精約多少g）否認(rèn)冶游史。婚姻史：已婚，22歲結(jié)婚，配偶健康，育有1子。月經(jīng)生育史： 月經(jīng)來潮，--------，月經(jīng)量中等，無凝血塊，無痛經(jīng)。（中度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?dòng) ）孕—產(chǎn)---，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宮產(chǎn)1男活嬰，無流產(chǎn)、死產(chǎn)、難產(chǎn)，育有----子女。家族史：父親體健，（曾患疾病及治愈情況；去世原因，年齡）母親體健，1兄體健，1子體健，家族無遺傳病病史。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚, 自主體位, 無慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查體合作。皮膚彈性正常，皮溫可，顏色正常，無皮疹，未見皮下出血，未見皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌，無瘢痕、潰瘍，毛發(fā)正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部淋巴結(jié)（耳前、耳后、枕部、頜下、頸前、頸后、鎖骨上）上肢淋巴結(jié)（腋窩淋巴結(jié)（尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）、滑車上淋巴結(jié)）下肢淋巴結(jié)（腹股溝淋巴結(jié)（上群、下群）腘窩淋巴結(jié)）注意順序?。?！發(fā)現(xiàn)腫大時(shí)，注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度等，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等頭顱：大小正常，形狀正常，無腫塊，無壓痛，無瘢痕，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂。眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑為3mm。對(duì)光反射正常。輻輳反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻翼無扇動(dòng)，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛。口腔：口腔無異味，無張口呼吸，口唇紅潤(rùn)，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，舌居中，運(yùn)動(dòng)自如，苔薄白，舌面無裂紋。咽無紅腫，腭垂居中，扁桃體無腫大，發(fā)音清晰。頸部對(duì)稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，（若腫大：注意分度，硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）平臥位時(shí)，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。胸廓對(duì)稱，無畸形，無壓痛，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。乳房?jī)蓚?cè)大小一致，無紅腫、壓痛、腫塊，乳頭無凹陷，無分泌物。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。視診：胸式呼吸雙側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，呼吸類型，肋間隙無膨隆或凹陷。觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙側(cè)觸覺語顫無明顯增強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界鎖骨中線位于第6肋間，腋中線位于第8肋間，肩甲線位于第10肋間，肺下界移動(dòng)度6～8cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)無異常。視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑2.0～2.5cm。觸診：心尖搏動(dòng)有力，位置？未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感聽診：心率__次/分，心律整齊，心音有力， A2與P2的比較，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。若聞及雜音，注意部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、傳導(dǎo)方向、與運(yùn)動(dòng)、呼吸、體位關(guān)系等，收縮期強(qiáng)度用6級(jí)分法，舒張期強(qiáng)度分輕中重三度脈搏頻率—，節(jié)律，搏動(dòng)良好，無奇脈，無交替脈。無毛細(xì)血管搏動(dòng)，無槍擊音、水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹圍__cm。（注：腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量）視診：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起（部位、大小、輪廓）。觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛、液波震顫，未觸及腹部腫塊（部位、大小、形狀、硬度、移動(dòng)度等）。膽囊：無壓痛，Murphy陰性，脾臟:肋下未觸及。叩診：肝上界在右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩甲線第10肋間，肝濁音界，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽診：腸鳴音__次/分，無振水音，未聞及血管雜音。四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，肌肉無萎縮，肌張力正常，下肢無水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無紅腫及壓痛。生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：無頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。檢查應(yīng)寫明時(shí)間和地點(diǎn)， 如：血常規(guī)（20xx-02-22，xx醫(yī)院）：…… 患者姓名，性別，年齡，主因“ ”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查：… 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：（寫異常值）。 醫(yī)師簽名：___________ / ___________釋義：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為規(guī)培醫(yī)師大病歷中不可缺少的一部分
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