主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
  現(xiàn)病史 患者于1952年至1956年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。
  過去史 平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。
  系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽，無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。
  呼吸系：1974年起經(jīng)常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。
  循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。
  消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
  泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
  血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。
  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。
  外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。
  中毒及藥物過敏史：無(wú)。
  個(gè)人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類似病史。
   體 格 檢 查
  一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。
  皮膚   無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。
  淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。
  頭部
   頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。
   眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。
   耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽力粗測(cè)正常。
   鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。
   口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。
   頸部 柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音。
  胸部
   胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。
  肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。
   觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。
   叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。
   聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
  心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。
   觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。
   叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm) 肋間 左(cm) 
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13    聽診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。
  腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。
   觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。
   叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。
   聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。
  外陰及肛門 尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門無(wú)肛裂及外痔。
  脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。
  神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
  檢驗(yàn)及其他檢查
  血像：紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
  X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
  心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。
  小結(jié)
  患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。
初步診斷  1．風(fēng)濕性心臟病   二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全   主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全  心房纖顫  充血性心力衰竭   心功能Ⅳ級(jí) 2．心源性肝硬化 3．慢性支氣管炎，感染加重 4．齲病7∣6