XXX衛(wèi)生院

入 院 記 錄

內(nèi)科 住院號(hào)：20111397

姓名：XXX .出生地：XX鎮(zhèn)XX村

性別：女 職業(yè)： 農(nóng)民

年齡：57歲 入院日期：20xx年12月27日11時(shí)00分 民族：漢族 記錄日期：20xx年12月27日11時(shí)00分 婚姻：已婚 病史陳述人：本人

主訴：頭暈、雙下肢無(wú)力、心慌、氣短20天。

現(xiàn)病史：患者于20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙下肢無(wú)力、心慌、氣短，未經(jīng)治療，今就診我院，病后飲食欠佳，睡眠及二便尚可。

既往史：有腦梗塞病史5年余，心梗病史2年，2年前診斷為宮頸癌，子宮切除術(shù)后，病情時(shí)輕時(shí)重，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷史輸血史及藥物過(guò)敏史；

個(gè)人史：生于本地?zé)o外地居住史，從未到過(guò)疫源地。

3-5

月經(jīng)史： 15----------49歲。生育史：1男1女。

23-28

家族史：無(wú)可記載。

體 格 檢 查 T 36.5℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp 140/90mmHg

一般情況：發(fā)育正常，消瘦，神志清楚，自由體位，查體合作。 皮膚粘膜：皮膚干燥，彈性尚可，無(wú)瘀點(diǎn)、蜘蛛痣、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕及色素沉著。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴節(jié)未觸及。

頭顱：大小形態(tài)正常，頭發(fā)白，分布均勻，無(wú)頭廯及瘢痕。 眼：眼瞼無(wú)水腫、下垂，眉毛無(wú)脫落，眼裂無(wú)增寬及變窄，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。

耳：耳廓無(wú)畸形，亦無(wú)牽拉痛，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力欠佳。

鼻：無(wú)畸形，前庭無(wú)異常分泌物，中隔無(wú)偏曲，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)異常氣味，唇紅無(wú)皰疹、潰瘍、皸裂，口角無(wú)糜爛， 牙齦無(wú)紅腫、出血、溢膿，舌紅苔薄白，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸

XXX衛(wèi)生院病歷

患者姓名：XXX 性別：女 年齡：XX歲 第2頁(yè) 雍垂居中，咽反射存在。

頸部：對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)桶狀胸，無(wú)局部膨隆及凹陷，胸壁無(wú)腫物及靜脈曲張。

肺臟

視診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，肋間隙無(wú)增寬及變窄。

觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，未觸及胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，雙肺下界及移動(dòng)度均在正常范圍。

聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗糙，未聞及胸膜摩擦音。

心臟

視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm處，心前區(qū)無(wú)隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。

叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：

右（cm） 肋間 左（cm ）

2 Ⅱ 3

2 Ⅲ 3.5

2.5 Ⅳ 5.5

Ⅴ 8

（鎖骨中線居前正中線約9cm）

聽(tīng)診：心率70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部

視診：腹部平坦，無(wú)局限性隆起及凹陷，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張。

觸診：腹部柔軟無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。 叩診：呈輕度鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)診：腸鳴音存在4-5次/分,無(wú)振水音及血管雜音。

肛門(mén)及外生殖器：未查。

脊柱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩痛，活動(dòng)如常。

四肢：無(wú)骨折、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)無(wú)紅腫壓痛，肌肉無(wú)萎縮， 活動(dòng)尚可，左下肢中度水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，查體合作，頸軟無(wú)抵抗，生理反射存

XXX衛(wèi)生院病歷

患者姓名：XXX 性別：女 年齡：XX歲 第3頁(yè) 在，病理反射未引出。

輔 助 檢 查

時(shí)間 項(xiàng)目 結(jié)果

2011-12-28血常規(guī)：WBC 8.9ⅹ10 /L、HGB 107g/L、RBC 4.23ⅹ

10/L。 9 9

2011-12-28尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。

2011-12-28血脂：TC 5.9 mmol/L、TG 2.1 mmol/L、HDL 1.3 mmol/L、

LDL 3.6 mmol/L。

2011-12-28血糖：7.4 mmol/L。

2011-12-28 K+ 3.6 mmol/L Na+ 138 mmol/L CL- 102

mmol/LCa++2.13 mmol/LCO2CP24.7 mmol/L。

2011-12-28血流變：血漿粘度增高，中切高切還原粘度及紅細(xì)胞

平均直徑降低。

2011-12-28凝血系列：纖維蛋白原382.1mg/dl、凝血時(shí)間12.8S、

活化部分凝血活酶時(shí)間24.1S、凝血酶原時(shí)

間13.7S。

2011-12-28心電圖：ST段異常。

診斷： 初步診斷：

1.腦梗塞 1.腦梗塞

2.冠心病 2.冠心病

3.宮頸癌術(shù)后 3.宮頸癌術(shù)后

XXX XXX

2012-02-28

旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷紙

門(mén)診號(hào)數(shù)： 住院號(hào)數(shù)：061 科 別：內(nèi)科 姓 名：郭小娥 性別：女 年 齡：63歲 婚 姻：已婚 職 業(yè)：農(nóng)民 床號(hào)：1床 工作單位：農(nóng)民

籍 貫：陜西省咸陽(yáng)市旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)椒村

初 診：20xx年3月4日 住 院：20xx年3月4日 出 院：201年 月 日 病歷陳述者：患者本人

記錄日期：20xx年3月4日12pm

頭暈伴心悸氣短10天，加重3天。

近10天來(lái)無(wú)明顯原因經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，為間斷性，約持續(xù)30分鐘左右，以晨起和情緒激動(dòng)時(shí)為著，同時(shí)伴有心悸氣短癥狀，以活動(dòng)后和情緒激動(dòng)時(shí)為著，未進(jìn)行治療，近3天來(lái)上述癥狀加重，為求治療，今特來(lái)我院住院治療，門(mén)診以“腦梗塞，冠心病”收住入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸痛、胸悶、等癥狀，精神差、睡眠差，大小便正常。

既往體健。否認(rèn)有“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有重大外傷史，否認(rèn)有手術(shù)、食物中毒、藥物食物過(guò)敏及輸血史。生于原籍，長(zhǎng)于本地，生活居住條件一般，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良生活嗜好。已婚，月經(jīng)以干，家中子女均健康，否認(rèn)家族遺傳性疾病，否認(rèn)家族中有傳染病史者。 查體：T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，對(duì)答切題，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹、出血點(diǎn)、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無(wú)瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤；眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)出血點(diǎn)、瘢痕及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛；鼻外觀無(wú)畸形，通氣良好，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻粘膜無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛；口唇無(wú)紫紺，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，無(wú)口臭，牙齦無(wú)紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤(rùn)澤、柔軟，伸舌居中，活動(dòng)自如；咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大、膿點(diǎn)；雙腮 腺區(qū)無(wú)腫大，無(wú)壓痛；頸軟，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無(wú)畸形、無(wú)桶狀胸，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸

旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院

病 歷 續(xù) 頁(yè)

病 歷（二）

膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，語(yǔ)音共振無(wú)異常，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm處，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率78次/分，心律不齊，第一心音有力，第二心音減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；脈率78次/分，節(jié)律不齊，無(wú)脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱(chēng)；腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹、瘢痕及靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)振水音，未聞及血管雜音；肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常；脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如；四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)稍微首先，雙下肢無(wú)浮腫，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

無(wú)

入院診斷：

1、腦梗塞

2、冠心病

李振龍

旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院

病 歷 續(xù) 頁(yè)

姓 名：郭小娥 住院號(hào)：061

病程記錄（一）

20xx年3月4日11am

患者郭小娥，女，63歲，農(nóng)民。以“頭暈伴心悸氣短10天，加重3天”之主訴入院。近10天來(lái)無(wú)明顯原因經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，為間斷性，約持續(xù)30分鐘左右，以晨起和情緒激動(dòng)時(shí)為著，同時(shí)伴有心悸氣短癥狀，以活動(dòng)后和情緒激動(dòng)時(shí)為著，未進(jìn)行治療，近3天來(lái)上述癥狀加重，為求治療，今特來(lái)我院住院治療，門(mén)診以“腦梗塞，冠心病”收住入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸痛、胸悶、等癥狀，精神差、睡眠差，大小便正常。

既往體健。查體：T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，對(duì)答切題，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹、出血點(diǎn)、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無(wú)瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤；眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)出血點(diǎn)、瘢痕及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛；鼻外觀無(wú)畸形，通氣良好，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻粘膜無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛；口唇無(wú)紫紺，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，無(wú)口臭，牙齦無(wú)紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤(rùn)澤、柔軟，伸舌居中，活動(dòng)自如；咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無(wú)腫大，無(wú)壓痛；頸軟，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無(wú)畸形、無(wú)桶狀胸，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，語(yǔ)音共振無(wú)異常，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm處，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率78次/分，心律不齊，第一心音有力，第二心音減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；脈率78次/分，節(jié)律不齊，無(wú)脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱(chēng)；腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹、瘢痕及靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)振水音，未聞及血管雜音；肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常；脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如；四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)稍微首先，雙下肢無(wú)浮腫，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。入院診斷：1、腦梗塞；2、冠心病。診斷依據(jù)：老年患者，自覺(jué)頭暈伴心悸氣短10天，加重3天。鑒別診斷：腦出血：發(fā)病多為老年患者，多在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，頭顱CT檢查有高密度影。診療計(jì)劃：擴(kuò)張血管，改善心肌供血等支持對(duì)癥治療。 李振龍