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切除結腸息肉是內鏡醫(yī)生每天都要完成的一項工作，但在臨床工作中仍然有一定的挑戰(zhàn)性。在剛剛過去的2020年中國消化內鏡學年會上，來自武漢協(xié)和醫(yī)院的藺蓉教授以結腸鏡檢查中三個常見問題為引子，就結腸息肉的分型、癌變率及處理意見三方面做了一場精彩的匯報。 鏡下發(fā)現息肉，切不切，怎么切？術前做好分型很重要 首先，藺蓉教授指出，目前結腸鏡檢查存在三個常見問題： 很多因素可以對結腸鏡檢查質量造成影響，如結腸本身的解剖結構、腸道準備質量、患者本身的配合、操作者的操作時間、操作習慣等。2019年發(fā)表在Gastroenterology上的一項薈萃分析結果顯示，結腸腺瘤的漏診率為26%，進展期腺瘤漏診率高達9%。由于漏診的出現，這部分病灶的定性、治療便無從談起。因此，內鏡醫(yī)生應在高質量腸道準備的情況下提高息肉的檢出率，以盡量減少漏診現象的出現。常規(guī)內鏡活檢的診斷分期指的是，與手術標本相比，常規(guī)的內鏡活檢的診斷分期不足。若在多發(fā)結腸息肉的病理檢查中發(fā)現其中一個為惡性病灶，則需要再次進行精查以確定是否存在殘留、形態(tài)學以及放大內鏡下的的改變。如果做好術前內鏡下分型，將有助于我們選擇不同的方式來切除息肉。
圖1. 腸息肉Morson組織學分類
腸息肉的病理分型最早是1976年的Morson組織學分類（圖1），在2010年時，WHO的腸息肉組織學分型中又在此基礎上增加了一大類（圖2）：鋸齒狀病變，也是目前運用較為廣泛的病理學分型。
圖2.腸息肉WHO組織學分類 內鏡下分型主要分為山田分型、巴黎分型為代表的白光內鏡下分型，PP分型為代表的的腺管分型，CP分型為代表的的血管分型，以及將血管和腺管分型進行整合的NICE、JENT分型。
圖3.息肉的山田分型 山田分型是以息肉基底部和蒂部的形態(tài)為依據的分型（圖3），分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
圖4.息肉的巴黎分型 巴黎分型是目前使用較多的分型方式（圖4），其中隆起型病變分為Ⅰp、Ⅰsp和Ⅰs，表淺型的病變包括了Ⅱa、Ⅱb和Ⅱc，以外還有一些結直腸側向發(fā)育型腫瘤（LST），可以分為表面有結節(jié)的顆粒型和表面平坦的無顆粒型。
圖5.白光內鏡下的癌變及深浸潤特征 對息肉進行白光內鏡分型有十分重要的意義，即發(fā)現息肉的疑癌以及癌變疑浸潤征象（圖5），以便于對病灶性質進行初步判定，指導下一步治療。如果鏡下所見有提示癌變，則需要更高級的診斷和治療方式。如：如果鏡下表現提示有深浸潤，那么患者或許就需要進行手術治療了。如：
圖6.PP分型 PP分型是基于腺管開口形態(tài)的分型（圖6），在臨床應用也是十分有效。PP分型以治療為導向的分型，當息肉出現了Ⅰ、Ⅱ型改變的時候，通常僅需要觀察，如果懷疑是SSA/P時，可以做內鏡下治療。ⅢL、ⅢS和Ⅳ型都是內鏡下治療的適應證，ⅤI需要高級內鏡的進一步判斷，ⅤN則需要進行手術治療。
圖7.CP分型 CP分型是基于黏膜表面微血管結構的分型（圖7）。在CP分型中，Ⅰ型可以觀察或內鏡隨訪，Ⅱ型為內鏡下治療的適應征，ⅢA要結合腺管結構來判斷，多半可以在內鏡下進行治療的，如果出現ⅢB多提示黏膜下的深浸潤，是需要外科手術治療的。
圖8.NICE分型
圖9.JNET分型 NICE（圖8）和JNET（圖9）分型是結合了腺管開口和微血管結構綜合判定的分型方式。
圖10.結腸JNET分型 以結腸的JNET分型（圖10）為例，1型為血管結構不可辨識，表面結構規(guī)則，與周圍黏膜類似，這種征象通常提示為增生性息肉或無蒂鋸齒狀息肉，此分型的患者可以進行內鏡下治療或隨訪。3型血管和表面結構都出現了破壞，應進行手術治療。與2A型相比，2B型的血管結構口徑不規(guī)整、分布不均勻，表面結構也不再規(guī)整或不明了，這部分患者需要對病變性質再行進一步的判別。
圖11.不同病理分型結腸息肉的癌變率 不同病理分型的癌變率是不一樣的（圖11），比如絨毛管狀腺瘤的癌變率可高達56%， Peutz-Jeghers高達40%，而幼年性息肉可高達68%。另外癌變率與病灶的浸潤深度、形態(tài)均有關系。
圖12.結腸息肉內鏡下處理原則 結腸息肉的處理方式分為冷切和熱切，處理原則是依據歐洲胃腸內鏡協(xié)會（ESGE）的指南進行（圖12）。最后，藺蓉教授指出，對于直徑大于1cm的病變，一定要進行高級內鏡檢查，鑒別有沒有黏膜下的深浸潤；當然部分小于1cm的病變或許也為早癌，所以內鏡醫(yī)師在白光內鏡下所見高?？梢傻牟≡疃家M行高級內鏡的檢查。另外，要規(guī)范處理手術標本，這將有益于后期的病理診斷和斷端評價，也能幫助內鏡醫(yī)生更好的理解早癌在內鏡下的表現。
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