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75、未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗虛故如此。發(fā)汗后，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘。 簡句：未持脈時，手叉自冒心，令咳而不咳，兩耳聾無聞，重發(fā)汗虛故。發(fā)汗后飲多喘；以水灌之喘 （1）、曹家達《傷寒金匱發(fā)微》：叉手自冒心，心下悸不問可知……桂枝甘草湯是也……咳而吐涎沫，即為水氣實，小半夏加茯苓湯證……虛陽上出于腦，兩耳氣閉，故聾……桂枝甘草湯方中，重用龍骨、牡蠣，以降浮陽。心下之水氣為虛，正可不治自愈。 （2）、張璐：虛證耳聾與少陽傳經耳聾迥別。亟宜固陽為要。叉手冒心加耳聾甚，陽氣虛極矣。與小柴胡愈甚，必大劑參附庶可挽回也。 （3）、錢天來：猶老年腎憊將衰，亦兩虧無聞，其義一也。 （4）、汪氏：素無熱人，與芍藥附子湯。素有熱人，與黃芪建中湯。 （5）、魏荔彤：輕則桂枝甘草湯，重則加參附。 （6）、陳慎吾：與少陽耳聾辨之尤為重要。 （7）、趙凌云《簡明傷寒雜病論校注及臨床應用》：手少陰之絡會于耳，心陽不足，不能上充于耳，故耳聾。 （8）、李培生傷寒論講稿：1）手叉自冒心——心陽虛欲得外護；耳聾——精氣不能上注于耳。2）與桂枝甘草湯證辨；與少陽耳聾辨（264條：少陽中風，兩耳無所聞）。 （9）、倪海廈《人紀》：消化系統(tǒng)里,平常食物里面的水,被胃吸收了以后,進入脾臟, 水一部份進入上焦,一部份進入腎臟的下焦黏膜,一部份進入腦,一部份再進入肺到全身四肢上去,重發(fā)汗,醫(yī)生發(fā)汗太過了,津液傷到了,到腦部去的津液就傷到了,結果腦沒有收到營養(yǎng),病人就耳聾了,耳聾是因為腎臟虛掉了,所以腎主腦,腦為髓海,所以重發(fā)汗,虛,故也。津虛即陰虛,陰虛則為腦轉耳鳴或耳聾矣。所以津液虛掉就是陰虛,陰虛就要把津液補足,所以常常用人參、紅棗、茯苓、炙甘草、生姜來把津液補回去,臨床上作加減。張仲景在補虛的給候,如果是輕補用生姜、炙甘草、大棗：中補用白芍、生姜、炙甘草、大棗；重補時用人參、白芍、生姜、炙甘草、大棗。如此而已,不會濫用厚膩滋陰的補藥來補虛。【內經】謂”精脫者耳聾”,蓋即此理,總觀此條,叉手自冒心。為陽虛水停心下作悸,與六十九條同,可以”桂枝甘草湯”治之；耳聾無聞為重汗陰虛,宜”附子湯”或”苓桂朮甘湯”治之。加附子就能把腎陽壯起來,讓腎的功能很快恢復,所以年紀大的人,”耳背”就是腎陽不足了,這就是”附子證”。 柯韻伯曰：未發(fā)汗因風寒而喘,是”麻黃證”。下后微喘者,”桂枝加厚樸杏仁證”。喘而汗出者,”葛根黃芩黃連證”,此汗后津液不足,飲水多而喘者,是”五苓散”。平常感冒藥桂枝湯、麻黃湯、葛根湯劑量如果開得很好,剛好把病毒趕出去,沒有進入身體,然后讓好的津液留著,如果開的劑量不足,汗一發(fā)出去,四分之三的病毒發(fā)出去了,發(fā)汗之后津液還會回胃中,四分之一的病毒隨著津液進入腸胃,結果變成腸胃發(fā)炎下利,用”葛芩連湯”下去解利,津液不足,用葛根把津液補足。 （10）、劉紹武《傷寒論闡釋》：這個病多半是傷寒病后期，快要好了就耳聾，心虛，這只是病人的現(xiàn)象，說明不了什么問題。 （11）、周宗超：正氣虛之耳聾，與少陽邪盛之耳聾，其區(qū)別在于“叉手自冒心”。 （12）、承淡安《傷寒論科學化新注》：發(fā)汗易使心陽外散而成陽虛（心陽指體溫及心臟機能）……氣者，各組織細胞活力也…… （13）、邢錫波《傷寒論實驗錄》：汗后腠理疏松，遇水驟灌，皮膚毛竅閉塞，郁熱不得外泄，壅滯肺中，也能作喘。多主麻杏石甘湯。 （14）、傷寒論現(xiàn)代解讀：這可能是低血容量狀態(tài)，低血壓引起頭部血液供應減少造成的。另外一個原因就是感冒時，鼻咽腔黏膜充血腫脹，耳咽管口阻塞，鼓膜內陷所致……五苓散證與高滲性缺水是一個證態(tài)。當病人處于高滲性缺水時，如果大量快速飲用不含鹽的水，血液急速被稀釋，機體可能出現(xiàn)低血鈉低血容量狀態(tài)，嚴重的低血鈉可以引起腦組織水腫，也可以引起其它組織的水腫，肺水腫就可以引起氣喘。當病人處于低血容量狀態(tài)時，立即洗澡，，由于皮膚毛細血管擴展，耗氧量突然增大，血壓下降，不僅會引起呼吸加快，而且很可能引起暈厥……五苓散，不僅能治療高滲性缺水、低血鈉低血容量狀態(tài)，還可以治療高容量狀態(tài)引起的各種水腫，甚至于內耳迷路積水都能被消除 （15）、張令韶：飲水多者，飲冷傷肺也；以水灌之，形寒傷肺也。 （16）、陳亦人《傷寒論譯釋》：證之臨床治腎虛耳聾，往往需要補腎氣與通心陽共用。 （17）、新世紀傷寒學：其耳雖聾，必無脹痛，多伴叉手自冒心，心悸?！吧訇栔酗L，兩耳無所聞”（264條），其耳聾的同時，伴堵塞閉脹，甚或疼痛，或有目赤，脹滿心煩，以此為辨。 （18）、陸淵雷《傷寒論今釋》：冷水灌溉，皮膚急閉，體溫改從呼吸器放散，亦令作喘。 （19）、李心機《傷寒論通釋》：本條病人，除了“叉手自冒心”外，更突出的是精神萎糜或神識呆滯之狀?！咀C不僅傷及心陽，更已傷及腎陽……已非桂枝甘草湯所可勝任，當從少陰病中求治。 （20）、劉渡舟：凡有所冒，必有所苦。 （21）、胡希恕：這就現(xiàn)在西醫(yī)用冰袋是一個方法?！F(xiàn)在在中醫(yī)沒有拿水灌之的了。他這個病在臨床上必須分表里的，那么這個病人發(fā)熱，他是表證，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，這表也解了，是不是。你要從外往里頭治，越治越壞。我們在臨床上常遭遇的事情，你象風濕這類的病，它也在表，應該由里吃藥，讓它由外解，所以這個烤電啊，這我可不是隨便反對西醫(yī)了，這種治療都是違背治療原則的。你們觀察吧，凡是由外治關節(jié)炎的，好的很少很少的，治來治去都是這個病越治越往里，出來其他的毛病。它是表證啊，這個表證咱們講太陽病，頭一回就講了，這個表證什么意思，就是這個疾病在人體的良能上，愿意由表來解除疾病而發(fā)生的病，發(fā)生這種證。那么這個大夫呢應該因勢利導嘛，這個病要由表解，你想方設法讓它由表解，你要往里頭捂，越捂越壞，這是違背治療的原則。所以以水灌之這種法子也是不對頭，所以他也喘，他這個熱不得卻于外而壅于里，他一定要喘的。 按：胡老此講，充分展示其學術觀點！確與眾不同！觀諸家，皆為解而解，唯胡老于此，指給后學治病一大原則也。 （22）、張長恩《傷寒論臨證指南》：熱病發(fā)汗之后……宜避風寒，慎飲食，慎沐浴，避免疾病復發(fā)。發(fā)汗既可損傷心腎之陽，亦可損傷胃中津液，致胃燥作渴。胃燥不同于胃熱。胃熱者飲水能消，胃燥者多無實熱，無實熱則飲水難消，故此時只能少少與飲之，滋潤胃燥，令胃氣和則愈…… 傷寒論古今研究：【釋義】本條示重發(fā)汗，損傷心陽而見心悸耳聾的證候。 “未持脈時，病人手叉自冒心”，是從望診而知為心陽虛?！笆植孀悦靶摹钡牟C與“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者” (64條)相同（64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。）。所以從望診可測其為心陽不足之證。“師令教試其咳，而不咳者，此必兩耳無所聞也”，此從問診知為汗后陽虛。手少陰之絡會于耳，“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心?！?。（《素問金匱真言論》）可見，心陽不足，不能上充予耳，則耳聾無所聞。因為心腎相交，故汗后耳聾，輕者屬心，重者必與腎有關?！八匀徽?，重發(fā)汗虛故如此”，自詮自釋，上醒本條要者，示人欲行汗法，勿犯過汗之戒。本條補敘審虛之法，曰手叉冒心，曰兩耳無聞。 傷寒耳聾，有虛實之別。若耳聾而有閉脹或疼痛之感，屬實。若耳聾不脹不痛，而有空虛之感，屬虛。如許叔微曰：“傷寒耳聾，發(fā)汗過多者，正氣虛故也，邪不出者，正氣閉也。虛之與閉，治法懸殊，學者更宜詳審。” (《傷寒九十論》)論中所載耳聾只有兩條，即本條和264條，后者為少陽中風，膽火上炎之耳聾，屬實，而本條為虛。 【選注】成無己：發(fā)汗多亡陽，胸中陽氣不足者，病人手又自冒心，師見外證， 知陽氣不足也。又試令教咳，而不咳者，耳聾也，知陽氣虛明矣。耳聾者，陽氣虛，精氣不得上通于耳故也。 喻昌：此示推測陽虛之一端也。陽虛耳聾，宜即顧其陽，與少陽傳經邪甚之耳聾 迥別矣。 張璐：叉手冒心，加之耳聾，陽虛極矣。嘗見汗后陽虛耳聾，諸醫(yī)施治，不出小 柴胡加減，屢服愈甚，必大劑參附，庶可挽回也。（后學按：實際。） 柯琴：汗出多心液虛，故叉手外衛(wèi)，此望而知之。心寄竅于耳，心虛故耳聾，此 間而知之。 錢潢：誤汗亡陽，則腎家之真陽敗泄，所以腎竅之兩耳無聞，猶老年腎疲陽衰亦 兩耳聞，其義一也，治法宜固其陽。 尤怡：病人叉手自冒心者，心陽內虛，欲得外護，加上條所云也。耳聾者，陽氣 上虛，陰反得而實之也。師因叉手冒心，而更試耳之聰否，以求陽之虛實。若耳聾無聞，其為過汗致虛，當與溫養(yǎng)無疑，臨病之工，宜如是詳審耳。 顧尚之：此即前桂枝甘草湯證，而陰其增重者，必至耳聾也。（后學按：64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。）378 【討論】本條示人通過望診和問診，來診斷病情。對于耳聾的成因，注家們認為 或“心液虛”，或“腎陽虛”，或“心陽虛”。耳聾起病有新久，病機有虛實。 新聾多熱，少陽陽明火多故也……舊聾多虛，腎常不足也。（《醫(yī)學入門》）本條所述之耳聾，系重汗后陽氣虛衰所致。桂枝甘草湯證之“手叉自冒心”為心陽不足之征。今耳聾與“手叉自冒心”并見，可見此耳聾無聞為過汗致虛，心陽不足，陽氣不能上充于耳之故。因心腎相交，久病必窮腎，所以病久必由心陽虛發(fā)展到腎陽虛，終致腎虛耳聾?？率虾湾X氏之見均有片面之嫌。對本條耳聾的治療，“輕者可用桂枝甘草，重者大劑參附”可供參考。 呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：本條采用望、問、聞三診合參，詳審發(fā)汗太過致虛之候。“病人手叉自冒心……兩耳聾無聞”，切其脈，是虛象，法當以補劑溫養(yǎng)，并善于護理。若汗后傷津，求救于水，宜少少與飲之。而不加節(jié)制，飲水過多，水停于胃，水寒射肺，故喘。或以水灌洗之，水寒之氣外傷皮毛，內侵于肺，肺氣不宣，亦喘。此形寒飲冷則傷肺之義。 按：《素問金匱真言論》：“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心?！薄鹅`樞脈度》：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音?！笨芍緱l“耳聾”一癥，是由于重發(fā)汗后，心陽虛損，并傷及腎氣，精氣不得上通于耳故也。耳聾一癥，此論因虛所致者，后第264條曰“少陽中風，兩耳無所聞”。 曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：未持脈時。病人叉手處冒心。其為心下悸。不問可知。蓋發(fā)汗過多。原自有虛其心陽水氣凌心、心下悸而欲得按者。即上所謂桂枝甘草湯證也。師因教令咳者。蓋欲辨其水氣之虛實。假令咳而吐涎沫。即為水氣實。則直可決為小半夏加茯苓湯證。病者置之不答。則其為耳聾無疑。蓋發(fā)汗后。虛陽上出于腦。兩耳氣閉。故聾。此非于桂枝甘草方中。重用龍骨牡蠣。以降浮陽。聾必不治。而心下之水氣為虛。正可不治自愈矣。 陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】 山田宗?。捍藶槭搴驼Z，與平脈法辭氣相似。 張璐：虛證耳聾與少陽傳經耳聾迥別，亟宜固陽為要也。叉手冒心加之耳聾，陽氣虛極矣。與小柴胡愈甚，必大劑參附庶可挽回也。 錢天來：誤汗亡陽，則腎家之真陽敗泄，所以腎竅之兩虧無聞，猶老年腎憊將衰，亦兩虧無聞，其義一也，治法宜固其陽。 汪氏引《補亡論》：素無熱人，可與芍藥附子湯。素有熱人，可與黃芪建中湯。 魏荔彤：輕則桂枝甘草，重則加參附。（后學按：曹穎甫謂加龍牡以鎮(zhèn)浮陽。） 【講義】未持脈時病人叉手自冒心，桂枝甘草湯證也?！皫熞颉敝痢岸豢日摺?，耳聾之證也?！八浴敝痢疤摴嗜绱恕保髌渲旅@之因也。 【附注】本條詞氣固非經文，但以此為虛家耳聾，與少陽耳聾之辨識亦屬重要。 【習題】耳聾之原因如何？試舉一二為例。耳聾之治法如何？試舉數(shù)方。 姜春華《傷寒論識義》：識義：此條辭意與平脈法相似，本論重發(fā)汗之例甚多，無有致兩耳無聞者。若果真兩耳無聞，則為精氣將脫，危險殊甚，張璐所謂須大劑參、附，庶可挽回者矣。（后學按：姜師此解，最是客觀。） 倪海廈《人紀》：消化系統(tǒng)里,平常食物里面的水,被胃吸收了以后,進入脾臟, 水一部份進入上焦,一部份進入腎臟的下焦黏膜,一部份進入腦,一部份再進入肺到全身四肢上去,重發(fā)汗,醫(yī)生發(fā)汗太過了,津液傷到了,到腦部去的津液就傷到了,結果腦沒有收到營養(yǎng),病人就耳聾了,耳聾是因為腎臟虛掉了,所以腎主腦,腦為髓海,所以重發(fā)汗,虛,故也。（后學按：中西夾雜，不知所云。） 津虛即陰虛,陰虛則為腦轉耳鳴或耳聾矣。所以津液虛掉就是陰虛,陰虛就要把津液補足,所以常常用人參、紅棗、茯苓、炙甘草、生姜來把津液補回去,臨床上作加減。張仲景在補虛的時候,如果是輕補用生姜、炙甘草、大棗：中補用白芍、生姜、炙甘草、大棗；重補時用人參、白芍、生姜、炙甘草、大棗。如此而已,不會濫用厚膩滋陰的補藥來補虛。（后學按：一得。） 【內經】謂「精脫者耳聾」,蓋即此理,總觀此條,叉手自冒心。為陽虛水停心下作悸,與六十九條同（后學按：即64條。發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。）,可以「桂枝甘草湯」治之；耳聾無聞為重汗陰虛,宜「附子湯」或「苓桂朮甘湯」治之。加附子就能把腎陽壯起來,讓腎的功能很快恢復,所以年紀大的人,「耳背」就是腎陽不足了,這就是「附子證」。 冉雪峰《冉注傷寒論》：按五苓證，由汗多致虛，虛字很難詮釋。汗多陰虛，胃干煩渴，少少與水，或仿少少與水意義為劑，可愈，理甚明顯。惟進一層汗多陽虛，氣外泄而不返，氣不化水，水因以停，由外轉內，由實變虛，由火逆變水逆，虛實相乘，水火隔絕，為煩為躁為渴，為小便不利，不屬陰虛正面，而屬陽虛反面，理大奧折，解人難索。陰虛陽虛，陰陽兩虛，通體不外一虛字，故本條補出審察虛的方法，曰手叉冒心，曰耳無聞，虛水變成實水，水潴于下，變成水逆于上。又曰飲水多喘，水灌亦喘，水即成，不得以其病源為躁火轉來，遂竟用水療法，以水付水，此可看出前渴欲用水，衹少少與之，早具有預防轉變的先覺先知，前后合讀，遠囑髙瞻，此條系離開五苓散方。明其致虛原理，昭其審虛方法，條文所以然者，重發(fā)汗，虛故如此，自詮自釋，深恐后人誤會，不寧點醒本條要旨，并點醒本欄前后各條要旨，注家對此條疑是疑非，甚以為系前六十四條注語，錯箋在此，或以江南諸師自注心得，誤入正文，叔和編次時失察，未能除去，讀書之難如此。查經論共七條：前四條詳辨方治，后三條專論義理，鄰接比連，分合都無大礙，要在不失經論原旨為近是。不過準之文氣，以分三條為好，三條并非五苓證，亦不用五苓方，特五苓病理方制療法，非此尚不大明，須水，不能多水，所以少少與之。須溫，不能過溫，所以桂枝衹用半兩，須滲利，不能過滲利，所以茯苓豬苓各衹用十八銖。凡此精蘊所在，所當深層體會，勿得輕輕放過。 成友仁《傷寒論闡釋》：成無己氏說：“喘，肺疾，飲水多喘者，飲冷傷肺也，以冷水灌冼而喘者，形寒傷肺也”。 劉紹武《傷寒論闡釋》：飲水多必喘，以水灌之亦喘，形容灌之后的結果，正如第142條所說“若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，所以邪熱入肺，必作喘。 這條描述了一個耳聾的病人，外觀看是心下悸，這個病多半是傷寒病后期，快要好就要耳聾，心虛，病人叉手自冒心，兩耳聾，這只是看到病人的現(xiàn)象，并不說明什么，與辨證無多大關系。飲水多必喘，這是一個病的一段，前后過程都無提到，是兩個不同的情況，身上發(fā)熱想用冷水澆，澆后就會喘，這是什么道理呢？ 是因為熱無處發(fā)散了，熱返入內集中到肺里，而肺擔負不起，就要引起喘，肺只能散熱15%，從皮膚散熱80%。從大小便散熱5%，灌之就是外頭澆的意思。 口渴，喝水過多，胃里充盈度大，引起橫隔膜向上膨起，肺的體積變小了。就會引起喘。 張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：以重發(fā)汗虛故如此發(fā)汗后飲水多必喘以水灌之亦喘。此條是承接以上各條，以寓其未盡之余義。此條分兩段解讀，首句起至“虛故如此”，此為第一段。大意是說，太陽表證發(fā)汗不當，可以使膀胱氣化失常而引起下焦停水，而且也可以傷心腎之陽而出現(xiàn)心悸，耳聾的癥狀?！鞍l(fā)汗后”至尾為第二段，說明水停胃中可以出現(xiàn)心下悸，可以出現(xiàn)水逆，也可出現(xiàn)寒水射肺而喘的癥狀，同時也說明，若用冷水澆灌，因肺氣外合皮毛，形寒飲冷，也可以傷肺氣而作喘。 可見，仲景第75條是對上述諸條原文歸納概括而作為結束。 承淡安《傷寒論科學化新注》：發(fā)汗每使心陽外散而成陽虛（心陽指體溫與心機能）。水氣無陽不化，當發(fā)汗陽外散之時，腸胃間之水氣隨之上升，當汗後陽氣虛微之時，即停於心下而為心下悸。病者覺悸動之不舒，乃叉手以冒其心部，欲求悸之寧靜。若重發(fā)其汗，不特心陽虛而津液亦虛。津虛即陰虛，陰虛則為腦轉耳鳴或耳聾矣。津液之生，由於陽氣之化。氣者，各組織細胞之生活力也，其發(fā)動之原則，屬生殖腺中所產生之生殖素。人生各臟器各組織發(fā)育滋養(yǎng)之力，即藉此元素為發(fā)動力?！秲冉洝访弧妇?，亦曰「腎氣」。生殖素源源產生充足者，一切細胞之生活力不減，新陳代謝旺盛，津液之在人身亦充而且富。 「傷寒」一再發(fā)汗，重傷其津，間接傷及元素，於是神經失養(yǎng)，細胞痿廢，尤以知覺神經之影響更大，故五官方面之變動至巨，目眩，耳鳴，耳聾，相繼發(fā)生也。試觀初病一二日，或勞倦過甚，汗腺稍多，即口味不振，再重則頭昏，目眩，耳鳴?？梢娊蛞菏軅?，五官之知覺神經先受影響?！秲冉洝分^「精脫者耳聾」，蓋即此理?？傆^此條，叉手自冒心，為陽虛水停心下作悸，與六十九條同（后學按：64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。），可以「桂枝甘草湯」治之，耳聾無聞為重汗陰虛，宜「附子湯」或「苓桂朮甘湯」治之。 本條之脈證、舌證：當與六十九條同。 本條之針法：肝俞⊥（后學按：在背部，當?shù)?胸椎棘突下，旁開1.5寸）、腎俞⊥（后學按：在第二腰椎棘突旁開1.5寸處）、命門⊥（后學按：在第二腰椎棘突下。）。餘如六十九條（后學按：即64條本條之針法：水分×（在上腹部，前正中線上，當臍中上1寸。）。只此一穴，炷如米粒大，灸二十至三十壯，即可使心力增加而心悸止，水氣化。）。 此三穴為補肝腎之法，能補助耳竅中之聽神經，與其組織中之淋巴發(fā)生變動以復聰。 邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：本條由叉手冒心和耳聾，可以測知其為心陽虛損之證。誤汗則陽氣外越，津液內傷。胸陽不足，由于發(fā)汗時，衛(wèi)氣外泄，使心陽受到一定的影響。若反復發(fā)汗，常引起心陽衰弱，衛(wèi)氣虛損。心陽虛則心悸氣短，衛(wèi)氣虛，則易感外邪而發(fā)咳喘。機體為營自身的救濟，常出現(xiàn)一種不自覺的保護狀態(tài)，叉手自冒心，可作察知心陽不足的方法。又加耳聾，更為陽虛之明證。以血之上行，為心陽之鼓蕩，今心陽虛不能迫血上行，兩耳不得血之濡潤，故耳聾無聞。在此陽氣垂危之際，可急用回陽之法治之。若因大汗之后，傷津過多，而口渴引飲的，可少少與之。若恣意狂飲，脾陽尚未恢復，運化無力，往往引起停水之證候。水停心下隨勢上沖，則發(fā)生喘促。可用五苓散利尿行水以治之，水行則喘促自止。若以水灌之亦喘。以汗后腠理疏松，驟遇水灌，而皮膚毛竅緊閉，郁熱不得外泄，壅滯肺中，亦能作喘。這一類喘促，系由于肌腠驟然郁閉的結果，故多主張用麻杏石甘湯治之。 王占璽《傷寒論臨床研究》：此條發(fā)汗亡陽（心腎陽氣傷）。 望診時，“未持脈時，病人手叉自冒心”是心陽不足?！皫熞驍溤嚵羁榷豢日摺?，此兩耳聾無所聞也，是腎陽虛，不能上于耳故聽不著。其原因“所以然者，以重發(fā)汗虛故如此”，汗多亡陽。重者發(fā)汗次數(shù)多或是汗過。此陽虛如何治？許多學者提治法：汗多亡陽，胸中陽不足，耳不能聽，應大扶陽氣，藥用人參附子、參附湯等補藥，還要看有邪否？此人無邪。如有外邪，則應說“不解”， 故知邪去正傷也。117 “發(fā)汗后飲水多必喘”，發(fā)汗后陽受點傷，已解外邪，前面已提應“少少與飲之”。此喘如何治？錢潢說可用小靑龍，柯氏提出應用五苓散，多說柯氏正確。其理由：①接講五苓散證；②汗后要飲水，少少與之，飲水多亦五苓散；③水吐則逆亦五苓散；④小靑龍證應有表未解，外有風寒內有水氣時可用。5）如說小靑龍則發(fā)汗后少有表不解，內有水氣時亦可用。 “以水灌之亦喘”：灌者，是漢朝治用水攻之法，用水洗身之法，卽汗后用水洗身者亦喘。這句是陪襯話，是外水也可水阻皮毛，熱不得洩而喘，非水氣，不用五苓散，用何？張隱菴等說用麻杏石甘，因汗出而喘身無大熱者，用麻杏石甘。錢氏曰：應用小靑龍，此治水法多是寒水冼的，故可用。 “兩耳聾無所聞”：金匱眞言論曰“心幵竊于耳”，陰陽應象大論曰：“腎在竅為耳”，過汗陰陽俱傷，心之陽不足，腎之精大虛，不能上注于耳，故耳聾，與264條應區(qū)別之。 柯氏曰：汗出多則心液虛，故叉手外衛(wèi)，此望而知之，心寄竅于耳，心虛故耳聾，此聞而可知之。 總之本條是發(fā)汗亡陽，以致出現(xiàn)“病人手叉自冒心……，兩耳聾……，飲水多必喘”等癥狀。各家解說不一簡錄于上，以供參考。 傷寒論現(xiàn)代解讀：語釋：還未開始診脈的時候，就看到病人兩手交叉覆按在心胸部，醫(yī)生叫病人咳嗽，病人沒有反應，說明病人沒有聽到。這是因為發(fā)汗太過，身體虛弱，聽力下降的緣故。發(fā)汗后不可大量飲水，如果飲水過多，就可能引起氣喘；也不能馬上洗澡，否則也可能引起氣喘。 解讀：發(fā)汗后，因發(fā)汗太過，身體虛弱，聽力下降，這可能是低血容量狀態(tài)，低血壓引起頭部血液供應減少造成的。另外一個原因就是感冒時，鼻咽腔黏膜充血腫脹，耳咽管口阻塞，鼓膜內陷所致。發(fā)汗后大量飲水引起氣喘，中醫(yī)認為這是蓄水證（五苓散證）的另一種表現(xiàn)，五苓散證與高滲性缺水是一個證態(tài)。當病人處于高滲性缺水時，如果大量快速飲用不含鹽的水，血液急速被稀釋，機體可能出現(xiàn)低血鈉低血容量狀態(tài)，嚴重的低血鈉可以引起腦組織水腫，也可以引起其它組織的水腫，肺水腫就可以引起氣喘。當病人處于低血容量狀態(tài)時，立即洗澡，，由于皮膚毛細血管擴展，耗氧量突然增大，血壓下降，不僅會引起呼吸加快，而且很可能引起暈厥。在《傷寒論》中反復強調發(fā)汗后口渴時，要“少少與之飲，令胃氣和則愈”；或者“忍之一日乃愈”?？梢姀堉倬皩λ娊赓|紊亂治療的認識與現(xiàn)代沒有什么區(qū)別，現(xiàn)代醫(yī)學對于高溫作業(yè)、大量出汗的病人也是禁止大量飲用白開水，中西醫(yī)是一致的?！秱摗分械姆絼┢浏熜Р⒉槐痊F(xiàn)代差，例如五苓散，不僅能治療高滲性缺水、低血鈉低血容量狀態(tài)，還可以治療高容量狀態(tài)引起的各種水腫，甚至于內耳迷路積水都能被消除，現(xiàn)代醫(yī)學中沒有哪一種藥物有如此多的效能，近代西醫(yī)對五苓散的藥理機制進行了大量實驗研究，仍然不能對五苓散的藥理機制作出令人滿意的、科學的解釋，相反，五苓散的藥理機制研究，會促進現(xiàn)代醫(yī)學對水電解質代謝和水電解質紊亂的重新認識。由此將會引發(fā)現(xiàn)代醫(yī)學對各器官、系統(tǒng)之間的生理功能和病理變化相互作用的重新認識，例如肺與腦（心主神明）、肺與心臟（主血脈）、肺與消化功能（脾主運化）、肺與大腸相表里、肺與肝膽、肺與皮毛等，它們之間在生理條件下，各種功能之間有什么聯(lián)系，在病理條件下是如何相互影響相互作用的，這些正是西醫(yī)沒有研究過的。中醫(yī)已經揭示出他們之間的關系，但是缺乏科學證據(jù)證明這些關系的必然性，并用現(xiàn)代科學的語言對這種必然性進行表述。 陳亦人《傷寒論譯注》：注家對本條大多分為兩條解釋。關于耳聾，柯氏、程氏責之于心虛，但柯主心液虛，程主心陽虛，又略有不同。錢氏責之于腎虛，并引老年腎憊陽衰為證。心與腎與耳都密切關聯(lián)，證之臨床治虛證耳聾，往往需要補腎氣與通心陽合用。關于汗后飲水與灌洗致喘，張注平允，尤氏注為以水灌洗致汗，似與汗后精神抵牾。對此注家不少，但都未能突出調護的重要意義，可見重視不夠。491 以上條文(71～75)內容大意 一、五苓散證：主證：（1）脈?。ǜ?shù)），微熱，汗出。（2）煩渴（消渴），小便不利，飲水則吐。治法：溫陽化氣，利水和表——五苓散。類似證辨：（1）汗后胃燥煩渴——少少與飲之以潤胃燥。（2）汗出不渴，心下悸——胃虛水?！哕吒什轀?。 二、虛證耳聾：望診——叉手自冒心。問診——教令試咳，耳聾無聞，不咳。 三、調護失宜：飲水太多，以水灌洗。 邊正方《傷寒論譯注》：陳修園：“此一節(jié)言汗后傷肺，五苓散不可以混施。” 〔邊按〕以上三條皆未出方治，劉棟謂七十五條系后人所攙，恐是上文“叉手自冒心”之注，誤出于此。桂枝甘草湯復陽可也。七十六條汗出失當致中陽不足，肺氣為虛，肺為嬌臟，水入或水灌（此法行于漢代以前）之致水寒不化，上迫于肺而喘作，予小青龍加人參、葶藶、生姜如何？七十七條汗后陽微氣弱，予大半夏湯或為對證之方。 賀有琰《傷寒論縱橫》：丹波元簡：汪氏引補亡論曰，素無熱人，可與芍藥附子湯；素有熱人，可與黃芪建中湯。魏氏曰，輕則桂枝甘草湯；重則加參附。程氏亦用桂枝甘草湯，然桂枝甘草湯證，虛特在膻中，今加以耳聾，精氣將脫，危險殊甚，張氏用大劑參附，固為得矣。 趙桐《傷寒述義》：師不出方，欲人把握陰陽，斟酌選用也。 程昭寰《傷寒心悟》：本條敘證而（未）出方，意在示人以法，因此理解本條的精神實質。也不能死于句下，我們理解本條，應當認識到：其一，重發(fā)汗即過汗傷心，其中有傷心陽、腎陽的區(qū)別。因心為陽中之太陽、腎為諸陽之根，又與太陽為表里，故過汗易傷心腎。傷則俱傷，損則俱損，而表現(xiàn)出心腎陽氣俱虛的局面。其二汗后心虛切忌暴飲，或“形寒飲冷”，過飲遏胃陽而水飲上逆于肺。形寒冷水沐浴等，亦可使水寒客肺，致肺氣不利。這就說明汗后顧護正氣之重要。且調攝失宜而生他變。其三，耳聾有虛實之辨。虛證汗后傷及腎之陽氣、或老年人、久病之人精氣虛衰均可見之。實證耳聾如少陽風火，肝膽火盛均可見到，應注意鑒別。其四，望診不可忽，問診亦很重要，四診合參，始較全面。 本條所以安排在水逆證后論述，有提示讀者注意與水氣為患的病證相鑒別的意義。 新世紀傷寒學：當急用心腎并治陰陽雙補之法，如參附并用，較為適宜，非桂枝甘草湯所能救治?！瓕τ诒緱l重汗損傷心陽的認識，諸家觀點基本一致，如成無己、喻嘉言、柯韻伯等皆是。而對于“以水灌之”的理解，唐容川則提出不同見解。謂“《淺注》……言以水灌之，是形寒傷肺，似言以冷水淹潑病人身體，則形寒也。不知從古治病，皆無以水潑周身之理。所謂灌之，亦不過其人不飲，而強灌之，如米飲漿水，清粥藥水，迭進以冀其愈是也。水停亦為喘，皆氣不化之故”（《傷寒論淺注補正辨太陽病脈證篇上》關于心悸，耳聾的治療，有注家認為與桂枝甘草湯證相同，只是較重而已，可用上方加大劑量，虛甚者可加參附。汪苓友則認為汗后不僅傷陽，而且損陰，故不贊成用附子一類的方藥，主張用黃芪建中湯。至于汗后形寒飲冷傷肺喘者，太陽病治喘方如小青龍湯類，似可酌情加減變化而用。 陸淵雷《傷寒論今釋》：劉棟云：此條，后人之所摻，恐是上文叉手冒心（六十五條）之注，誤出于此也。山田氏云：此條，王叔和敷衍桂枝甘草湯條意者，辭氣與平脈法相似，決非仲景氏之言也，宜刪。 淵雷案：此條文氣淺薄，不類漢人。程氏魏氏小丹波氏湯本氏，皆以為桂枝甘草湯證。桂枝甘草湯治耳聾，略似苓桂術甘湯，詳苓桂術甘條下。 汗后亡津液而引飲者，當少少與飲之，若恣意狂飲，則腸不及吸收，胃不及下降，水勢上侵，故令作喘。凡喘多是水飲病，此則本非水飲，但飲水為患耳。發(fā)汗之后，體溫方在放散，若用冷水澆灌，皮膚得冷而急閉，體溫則改從呼吸器放散，亦令作喘。此條，喻氏張氏魏氏，并以為麻杏甘石所主，蓋從郭雍《補亡論》之說，雖未必的對，要當不離乎麻黃之治已。 李心機《傷寒論通釋》：本條表述重汗傷陽，心悸耳聾的證治；指出汗后恣飲灌濯，必喘息氣逆。 本條在內容上分為兩節(jié)。前一節(jié)，講述通過望診、問診以及切脈對病情和病機進行分析。文曰“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無所聞也?！苯Y合前述第64條，“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，可見，在本條中，仲景決不會僅僅因為病人“手叉自冒心”，而判斷此病人有耳聾的可能，從而運用“試令咳而不咳”的方法作進一步印證。那么，仲景根據(jù)什么來判斷彼無耳聾的可能，而此則有可能耳聾呢？根據(jù)就是仲景所面臨的兩個病人的臨證形象不同。第64條所述，突出的是病人僅“叉手自冒心”，而本條病人，除了“手叉自冒心”之外， 更突出的是精神萎靡或神識呆滯之狀。這反映出，前者“發(fā)汗過多”僅傷及心陽，而本證“重發(fā)汗”則不僅傷及心陽，同時已傷及腎陽，心腎交憊，故表現(xiàn)在局部是耳聾不聞，表現(xiàn)在全身則是精神委頓，精力衰竭。病已至此，已非桂枝甘草湯所可勝任，當在少陰病中求治。 后一節(jié)，《脈經》、《金匱玉函經》、《千金翼方》均作另條。本節(jié)言發(fā)汗后，一 不可恣飲，二不可灌濯。發(fā)汗后，一般性口渴欲飲水，是津液暫時耗傷，屬正常現(xiàn)象，但由于汗泄陽氣，故雖渴也只能“少少與飲之”，徐徐然化氣以布津，以緩圖之。若飲水急驟且量多，則必化氣不及，水冷難消，停為寒飲；水寒射肺，則必喘息氣逆。 發(fā)汗后，汗泄陽氣，營衛(wèi)空疏，以水灌濯，水浸阻遏，停而為飲；寒飲傷肺，肺失宣降，必氣逆而喘。本節(jié)所言，不論是汗后恣飲，還是汗后灌濯，都因停飲射肺而喘，治當溫肺化飲。 劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述重發(fā)汗以致心腎陽虛的證候。 .病人叉手自冒心.，以雙手護持于心前區(qū)。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一證。然而，心悸有虛、實之異，實證者必自護而拒按，虛證者則喜按而使悸動減緩。醫(yī)生讓病人咳嗽，若病人毫無反應，說明病人.兩耳聾無聞.。由于兩耳聾無聞發(fā)生于重發(fā)汗之后，故屬虛證無疑。汗出太多。傷及心陽，則心悸而.叉手自冒心.；傷及腎氣，腎開竅于耳，則.必兩耳聾無聞也.。 這一條論述誤用飲冷或水療致喘。 .以水灌之.，.灌.當.洗.講，就是洗澡。這一條說洗澡包括兩層意思：其一，指人的日?；顒?，人有了病以后，尤其是發(fā)了汗以后，覺得渾身粘膩不爽，就以水洗澡。其二，漢朝有一種水療法，屬于物理療法。以后還要講到的一條.病在陽，應以汗解之.，病在陽就是病在太陽，應當用汗法，.反以冷水潠之.，反而用冷水往身上噴灑，就像淋浴一樣，降低體溫，就是典型的水療法。 發(fā)汗以后，正氣尚虛，如果以水灌之，就容易傷肺氣，.形寒飲冷則傷肺.。.以水灌之，亦喘.是形寒，形寒就會毛竅不通而肺氣不利；.飲水多，必喘.是飲冷，飲冷就會肺經不通而肺氣不利。肺氣不利就會發(fā)生喘。因此，我們就理解為什么發(fā)汗后飲水要.少少與飲之.，這是有預防意義的，帶有一定的護理學知識。 胡希恕《傷寒論通俗講話》：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗虛故如此”。這是一段，下面應該是另一段?！拔闯置}時”，就是這病人來到，還沒診脈呢，看著情形，那么這個人“叉手自冒心”，交叉著手按著心下的部位，這就很清楚了，桂枝甘草湯頭前講過了，氣往上沖得厲害，心也跳得厲害，他按著這個地方比較舒服，叉手自冒心，心下悸，欲得按。那么我們看著這個病人就看出這種情形了，不用診脈就知道他是發(fā)汗太過了，亡失津液太多，他亡津液亡血液，血不足以養(yǎng)心就心下悸，尤其這個氣上沖也厲害?！皫熞蚪淘嚵羁取?，他看看這個喪失津液血液這個程度，如果要厲害的時候，他閉耳聾，所以要試驗試驗，“因教試令咳”，你咳嗽咳嗽。他耳朵聾他聽不著啊，他也不咳嗽，從這可以明明白白看出來發(fā)汗太厲害了，不但心還必須得按，耳朵，這津液不能灌于上了，所以血不榮于哪，哪就不好使呀，他兩耳已經聾了。這就是中醫(yī)講的望聞問切了，你不用診脈，在這個情形之下，就可以看出這個誤治的結果。這是一節(jié)，主要的是由于發(fā)汗太過，亡津液亡血液，氣沖、心悸、耳聾，造成這種情況。我遇到這個病，那耳朵聾得一半時好不了，他總得津液恢復之后，逐漸逐漸就好了。底下這是又一條了，“發(fā)汗后，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘”，這就根據(jù)那一條，“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之”，就根據(jù)那條來的。由于發(fā)汗，喪失水分太多，胃里頭水也被奪，胃中干，那么這個時候給他喝水，一點點給他喝，不要大灌，“飲水多，必喘”，這就是根據(jù)那條來的。所以他一時猛喝，他渴嘛，可是這個水汪到胃里頭，一半時不吸收，尤其在病人的胃都不好，那么在胃里頭停水，壓迫橫膈膜，他呼吸就困難，他就喘?！耙运嘀啻?，拿水灌之，是古人治病一個方法，拿水澆身，這就現(xiàn)在西醫(yī)用冰袋是一個方法。他是本來里頭有停水，就根據(jù)五苓散那地方來的了，發(fā)汗，表不解，身上發(fā)熱。那么這個去熱的法子，古人用澆水的辦法，拿水灌之，這個也不行。凡是這個表證啊，如果表不解，詳細斟酌所以表不解的道理來，古人有用水灌之之法，一灌之使這個熱不得外出，熱壅于里一定要喘的。所以這一點都是非法的治療，現(xiàn)在在中醫(yī)沒有拿水灌之的了。他這個病在臨床上必須分表里的，那么這個病人發(fā)熱，他是表證，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，這表也解了，是不是。你要從外往里頭治，越治越壞。我們在臨床上常遭遇的事情，你象風濕這類的病，它也在表，應該由里吃藥，讓它由外解，所以這個烤電啊，這我可不是隨便反對西醫(yī)了，這種治療都是違背治療原則的。你們觀察吧，凡是由外治關節(jié)炎的，好的很少很少的，治來治去都是這個病越治越往里，出來其他的毛病。它是表證啊，這個表證咱們講太陽病，頭一回就講了，這個表證什么意思，就是這個疾病在人體的良能上，愿意由表來解除疾病而發(fā)生的病，發(fā)生這種證。那么這個大夫呢應該因勢利導嘛，這個病要由表解，你想方設法讓它由表解，你要往里頭捂，越捂越壞，這是違背治療的原則。所以以水灌之這種法子也是不對頭，所以他也喘，他這個熱不得卻于外而壅于里，他一定要喘的。 曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。發(fā)汗后。肺與皮毛。俱為陽熱張發(fā)。是必有燥渴惡熱之表證。使病家不知為標陽。而誤為里熱。于是渴而飲冷。則陽熱遏入肺藏而為喘。惡熱而灌以冷水。則陽熱之在皮毛者。亦以被遏入肺藏而為喘。水氣外加。標熱反入于里。是與發(fā)汗后汗出而喘同例。當與麻黃杏仁甘草石膏湯。一以開肺與皮毛。一以清內陷之標熱。而喘自定矣。 趙桐《傷寒述義》：此汗后之變也。發(fā)汗后，內腑虛矣。飲水不化，攻肺則喘。不渴強灌，亦喘。蘇葶二陳立效也。 補曰：灌當是冷水洗，潠是冷水噴。本篇以水潠之，若灌之可證。古祛熱止汗法也。肺主皮毛。灌后作喘者，與《金匱》文蛤湯 |
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