作為抗血小板藥物，近年來阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位呈“過山車”式走向。自1980年代開始，全球掀起了對(duì)阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的探索，縱觀各項(xiàng)大型研究，結(jié)果并未取得一致的結(jié)論。

在9月20日的2020中國高血壓年會(huì)上， 來自河北省人民醫(yī)院的郭藝芳教授在“高血壓藥物治療”專題中分享了關(guān)于“無合并癥高血壓患者中如何合理應(yīng)用阿司匹林”的精彩內(nèi)容。

郭教授開門見山地指出，目前來看，阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病（ASCVD）預(yù)防中存在2個(gè)問題，一是ASCVD二級(jí)預(yù)防應(yīng)用不足，二是ASCVD一級(jí)預(yù)防應(yīng)用過度。

ASCVD二級(jí)預(yù)防不存在爭議

臨床上，我們會(huì)碰到許多確診心梗/冠心病的患者在癥狀得以改善、病情得到暫時(shí)的穩(wěn)定后，就停止阿司匹林、他汀類藥物的服用；也有部分陳舊性腦梗的患者在服用阿司匹林一段時(shí)間后也停止服藥……實(shí)際上有很多患者具備明確使用阿司匹林的指征，然而由于多種原因未繼續(xù)服用阿司匹林，這是非常錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)！這也說明我們?cè)贏SCVD二級(jí)預(yù)防中嚴(yán)重不足！

實(shí)際上，關(guān)于阿司匹林在ASCVD二級(jí)預(yù)防中不應(yīng)存在爭議：只要沒有禁忌癥，所有確診ASCVD者均應(yīng)長期服用阿司匹林，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他抗血小板藥物。

然而應(yīng)用不足的現(xiàn)象普遍存在，患者缺乏健康知識(shí)、治療依從性差，更為主要的原因是患者擔(dān)心阿司匹林的副作用——胃腸道反應(yīng)突出。

▍那么對(duì)于胃病患者能否使用阿司匹林？

郭教授指出，以下人群不是使用阿司匹林的禁忌證：

針對(duì)上述提及的淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃食管反流病等人群，阿司匹林并非是其使用的禁忌癥，只要滿足ASCVD患者應(yīng)用阿司匹林的指征，是可以使用的。

▍患者服用阿司匹林并長期聯(lián)合應(yīng)用PPI，其安全性是否有待商榷？

長期服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI是安全的。

由于老年人胃黏膜防御機(jī)制退化，除根治幽門螺旋桿菌外，建議預(yù)防性服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。

既然長期服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI是安全的，那么加倍服用豈不是更安全？

注意，吃藥不等于吃糖?。?！

長期服用加倍劑量的PPI可能會(huì)發(fā)生一些潛在的不良反應(yīng)，但是目前沒有證據(jù)顯示會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對(duì)于滿足ASCVD二級(jí)預(yù)防使用阿司匹林指證的患者，阿司匹林得老老實(shí)實(shí)用上，為了減少胃腸道反應(yīng)，可預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。

ASCVD一級(jí)預(yù)防要求更高

另外一方面，臨床中也會(huì)碰到當(dāng)患者心電圖出現(xiàn)T波低平就給開阿司匹林；出現(xiàn)不典型的胸悶、沒有更多的證據(jù)也使用阿司匹林；頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)2處斑塊，未有ASCVD危險(xiǎn)因素給患者也用上阿司匹林……在ASCVD一級(jí)預(yù)防中，過度應(yīng)用現(xiàn)象也是非常普遍的！

為此，考慮到這點(diǎn)，2019年出版了《2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國專家共識(shí)》（以下簡稱《專家共識(shí)》），該專家共識(shí)充分結(jié)合了現(xiàn)有研究證據(jù)及國內(nèi)外指南而制定的。

談及阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的使用人群前，我們應(yīng)先了解一級(jí)預(yù)防中，哪些人群不應(yīng)該使用阿司匹林？

《專家共識(shí)》指出以下人群不建議服用阿司匹林：

其中，郭教授著重指出，對(duì)于血壓未能得到滿意控制的高血壓患者，也不建議使用阿司匹林。

▍如何評(píng)價(jià)高血壓患者血壓得到滿意的控制？

未控制血壓的高血壓患者在應(yīng)用阿司匹林時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊哐獕悍乐沃改?/span>（2018年修訂版）》指出，血壓控制穩(wěn)定需＜150/90 mmHg的高血壓患者可應(yīng)用阿司匹林。而在《專家共識(shí)》中對(duì)血壓控制提出了更高的要求，血壓控制需＜140/90mmHg。

包括上述提及的高血壓，還有6大ASCVD主要危險(xiǎn)因素：

▍當(dāng)滿足≥3個(gè)危險(xiǎn)因素后，就可以開始使用阿司匹林了嗎？

還不可以，郭教授說到：“滿足≥3個(gè)危險(xiǎn)因素的人群可考慮為使用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防的‘后備人群’，不能立即使用阿司匹林?！?/span>

年齡范圍在40-70歲間的成人，初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)ASCVD的10年預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)≥10%，且經(jīng)積極治療干預(yù)后仍然有≥3個(gè)主要危險(xiǎn)因素控制不佳或難于改變（如早發(fā)心血管病家族史）需考慮使用阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。

“其中有些危險(xiǎn)因素為可逆性危險(xiǎn)因素，可采取積極措施進(jìn)行干預(yù)，首先應(yīng)當(dāng)對(duì)可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行管控，例如有高血壓危險(xiǎn)因素可進(jìn)行降壓治療，有吸煙的患者可采取戒煙措施……事實(shí)上，在ASCVD一級(jí)預(yù)防中核心的治療觀點(diǎn)是積極干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>

最后，郭教授總結(jié)到，對(duì)于無合并癥的高血壓患者，屬于ASCVD一級(jí)預(yù)防人群，應(yīng)根據(jù)前述原則決定是否使用阿司匹林。