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阿司匹林合理規(guī)范用于ASCVD一級(jí)預(yù)防時(shí)，其出血風(fēng)險(xiǎn)完全可防、可控、可接受！ 來源 | 國際循環(huán) 編者按： 近日新發(fā)表了兩項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究ASCEND和ARRIVE，關(guān)于出血風(fēng)險(xiǎn)的安全性結(jié)果令阿司匹林一度處于爭(zhēng)議的風(fēng)尖浪口。循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，新證據(jù)層出不窮、眼花繚亂，臨床醫(yī)師更需謹(jǐn)慎分析、客觀對(duì)待。 本文深入解讀數(shù)據(jù)，以供臨床參考。分析表明，阿司匹林在合理規(guī)范用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）一級(jí)預(yù)防時(shí)，其出血風(fēng)險(xiǎn)完全可防、可控、可接受！ 研究要點(diǎn)回顧
1 安心！ 阿司匹林不增加致死/致殘性出血風(fēng)險(xiǎn) 雖然以上兩項(xiàng)研究均顯示阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但細(xì)究出血類型和嚴(yán)重程度，不難發(fā)現(xiàn)，阿司匹林并不增加致死/致殘性出血風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)尤為重要。畢竟，在權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，血栓性事件可能致死、致殘，后果更為嚴(yán)重！ ASCEND研究中，阿司匹林與安慰劑組的致死性和致殘性出血（顱內(nèi)出血和眼底出血）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。而且，該研究關(guān)于出血風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)分類較為籠統(tǒng)，所有胃腸道出血均歸為主要出血（major bleeding）范疇，可能高估了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。相一致的是，在ARRIVE研究中，阿司匹林未增加嚴(yán)重不良事件和總體不良事件風(fēng)險(xiǎn)，主要增加輕微胃腸道出血，提示其總體安全性良好（圖2）。 圖1 ASCEND研究中阿司匹林vs安慰劑大出血情況 圖2 ARRIVE研究中阿司匹林未增加嚴(yán)重或總體不良事件 2 安全！ 胃腸道出血可防可控 出血是所有抗栓藥物（包括阿司匹林）的共同不良反應(yīng)，阿司匹林主要通過局部消化道黏膜刺激和全身抗栓性導(dǎo)致胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加，主要以上消化出血為主。 目前臨床公認(rèn)，胃腸道出血是阿司匹林引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加的最常見類型，最新研究結(jié)果再次證實(shí)了這一點(diǎn)。ASCEND研究結(jié)果中，增加出血風(fēng)險(xiǎn)大部分為胃腸道出血（41%），提示消化道出血是大出血事件增加的最重要來源之一。ARRIVE研究中，雖然阿司匹林增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，但絕大多數(shù)為輕微事件，在臨床上可防可控。 1 識(shí)別消化道出血高危人群 臨床醫(yī)師在應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防時(shí)，會(huì)特別關(guān)注患者的胃腸道不良反應(yīng)相關(guān)問題，積極識(shí)別消化道損傷的高危人群，并及時(shí)給予相應(yīng)的防護(hù)策略。然而，ASCEND研究在分析出血風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)時(shí)，并未排除出血高風(fēng)險(xiǎn)人群，這與臨床實(shí)踐相悖。 既往大量流行病學(xué)和臨床研究表明，阿司匹林在正常情況下引起消化道出血風(fēng)險(xiǎn)很低，但在高危人群中的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。與消化道出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：高齡；有消化道出血、潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用非甾體消炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素的患者；存在幽門螺桿菌（Hp）感染、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素者[3]。 2 預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 對(duì)于消化道出血的高危人群，應(yīng)合理預(yù)防應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑（H2RA）。消化道出血高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用。對(duì)高?；颊叩暮Y查和處理流程見處理流程如圖3所示[3]。然而，在ASCEND研究中，預(yù)防性使用PPI的患者比例較低（25%），若聯(lián)合PPI，其胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)可能更低。 圖3 預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道出血的篩查和處理流程 3 規(guī)范應(yīng)用阿司匹林 阿司匹林相關(guān)出血與劑型、劑量均相關(guān)。阿司匹林腸溶片空腹服用，可減少胃內(nèi)停留時(shí)間，很大程度上減輕和避免藥物對(duì)上消化道黏膜的刺激和損傷。出血呈劑量依賴性，目前我國指南推薦阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防的劑量為低劑量（75~100 mg/d）。 4 根據(jù)出血情況及時(shí)處理 在應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防時(shí)，一旦發(fā)生消化道出血，在處理出血的同時(shí)，可暫時(shí)停藥。停藥3~5天后，如出血情況穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)阿司匹林治療，尤其是心血管高?；颊摺?/span> 阿司匹林合理規(guī)范用于ASCVD一級(jí)預(yù)防時(shí)，其出血風(fēng)險(xiǎn)完全可防、可控、可接受！臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況，權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)，積極采取措施以預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)，切勿“因噎廢食”！ 參考文獻(xiàn)： 1.N Engl J Med.2018 Aug 26. DOI: 10.1056/NEJM oa1804988 2.Lancet. 2018 Aug 26. http://dx./ 10.1016/S0140- 6736(18)31924-X 3.中華內(nèi)科雜志.2017;56(1):68-80.
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