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看來在這個(gè)問題上，大家的分歧很大。那么，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救過程中，腎上腺素到底應(yīng)該皮下注射、肌注還是靜注？為什么不首選激素？本文將以問答的形式逐一進(jìn)行解析。腎上腺素兼有 α 受體與 β 受體激動(dòng)作用，在治療過敏反應(yīng)時(shí)的藥理作用主要如下：（1）α1 受體引起外周血管收縮，因而可逆轉(zhuǎn)低血壓與粘膜水腫；（2）β1 受體激動(dòng)作用可增加心率與心肌收縮力，從而逆轉(zhuǎn)低血壓；（3）β2 受體激動(dòng)作用可緩解支氣管痙攣并減少炎癥介質(zhì)的釋放。而糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重過敏時(shí)不能挽救生命，不應(yīng)作為初始或唯一治療，激素只屬于二線用藥（中國指南），而歐洲指南則定義為三線用藥，其地位遠(yuǎn)不及腎上腺素。目前在過敏反應(yīng)時(shí)口服或靜脈注射激素還比較常用，或可減輕癥狀，特別是合并哮喘或雙相反應(yīng)者（注：雙相反應(yīng)是指過敏反應(yīng)初次癥狀緩解后，數(shù)天內(nèi)在未接觸過敏原情況下過敏反應(yīng)再度發(fā)作）。但激素起效比較慢，在過敏反應(yīng)中的作用并未獲證實(shí)。激素不能預(yù)防炎癥介質(zhì)的釋放，也不能逆轉(zhuǎn)低血壓，對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的初始癥狀體征作用非常輕微甚至無作用，無法緩解危及生命的上氣道或下呼吸道阻塞、低血壓或休克，最終無法挽救生命。圖 1 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救流程圖（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）首先根據(jù) ABC（氣道、呼吸與循環(huán)）情況進(jìn)行評(píng)估分級(jí)（圖 1），然后再做相應(yīng)的處理。1. 最左側(cè)一列為心肺呼吸驟停，為 IV 級(jí)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，是最為嚴(yán)重最為緊急的一種過敏反應(yīng)，治療原則按照心肺復(fù)蘇流程，腎上腺素靜脈注射；2. 中間一大列是 II～I(xiàn)II 級(jí)，再細(xì)分為低血壓/肌張力減弱、喘鳴（上呼吸道水腫阻塞）與氣喘（下呼吸道痙攣）三類，均首選腎上腺素肌注；3. 最右側(cè)是最輕的一種，為 I 級(jí)，僅有皮膚粘膜與消化道表現(xiàn)，一般無需使用腎上腺素，以口服抗組胺藥或針對(duì)哮喘治療為主。腎上腺素引入臨床治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)已有一百多年的歷史，早期的推薦比較混亂，有肌注的，在皮下注射的，認(rèn)為皮下注射「更安全」，但這些往往是基于描述性研究、臨床經(jīng)驗(yàn)與傳統(tǒng)，缺乏有科學(xué)的臨床試驗(yàn)。2001 年有個(gè) RCT，發(fā)現(xiàn)同樣劑量的腎上腺素，大腿處肌注血藥峰濃度值最高（表 1），而手臂皮下或肌肉注射的峰濃度極低，吸收過于緩慢，血藥濃度很難達(dá)標(biāo)，必然嚴(yán)重影響搶救治療效果。僅大腿處肌注腎上腺素的血藥濃度可見明顯的「山峰」，而上臂無論肌肉與皮下注射血藥濃度比較平緩，未見明顯的達(dá)峰現(xiàn)象（圖 2）。表 1 腎上腺素不同注射途徑與注射部位的平均血漿峰濃度圖 2 腎上腺素 0.3 mg 大腿或手臂、IM 或 SC 平均血漿濃度的連續(xù)監(jiān)測推薦成人腎上腺素 0.3～0.5 mg 大腿中部外側(cè)肌注，使用原液（1 mg/ml）。肌注腎上腺素起效比較迅速且安全性較高，不良反應(yīng)主要是一過性的面色蒼白、心悸與頭痛，一般比較輕微。靜脈注射腎上腺素一般僅用于心跳呼吸驟停（IV 級(jí)反應(yīng)）時(shí)心肺復(fù)蘇；對(duì)發(fā)生 III 級(jí)反應(yīng)且在 ICU 內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。大量腎上腺素快速進(jìn)入循環(huán)可引起危及生命的高血壓、心肌缺血與心律失常。為防范不良反應(yīng)，應(yīng)避免不必要的靜脈給藥。靜脈注射腎上腺素應(yīng)稀釋 10 倍，并控制速度，要求心電血壓脈氧監(jiān)測。1. 嚴(yán)重過敏反應(yīng)危及生命，應(yīng)早期識(shí)別、早期正確處理，搶救流程可參考圖 1；2. 推薦腎上腺素作為一線搶救用藥，0.3～0.5 mg 大腿中外 1/3 處肌注；3. 脫離致敏原、吸氧、合適的體位、快速靜脈補(bǔ)液等其它治療措施也很重要； 作者：李勇
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn 參考文獻(xiàn)（▲▼上下滑動(dòng)查看全部內(nèi)容）1. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-1045.2. 李曉桐, 翟所迪, 等.《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見 [J]. 藥物不良反應(yīng)雜志, 2019, 21(002):85-91.3. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871-873. doi:10.1067/mai.2001.119409
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