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靜推？肌注？如何選擇
提到嚴重過敏反應，大家第一反應想到的藥物是什么？沒錯，就是腎上腺素！由于腎上腺素可以刺激血管的受體，從而收縮血管、興奮心臟引起血壓增高，繼而可以舒張支氣管的平滑肌的痙攣，消除水腫，最后達到緩解呼吸困難，解除休克的目的。其一直是公認的嚴重過敏反應的首選治療藥物。但關于腎上腺素在嚴重過敏反應中如何給藥的問題，一直有許多爭論。
那么今天，我們就好好掰扯下臨床上該如何正確使用腎上腺素這位“搶救大神”，滿文干貨，請往下看~
根據(jù)2020年世界過敏組織（WAO）對嚴重過敏反應的定義[1]，嚴重過敏反應是指系統(tǒng)性的超敏反應，通常發(fā)病迅速，可導致死亡，累及氣道、呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)重度反應可危及生命，可能不并發(fā)典型的皮膚表現(xiàn)或循環(huán)休克癥狀。
符合下列臨床標準之一極有可能出現(xiàn)嚴重過敏反應:
（1）典型的皮膚表現(xiàn)合并其他至少一個系統(tǒng)表現(xiàn)(呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng))；
（2)暴露于已知或可疑變應原后出現(xiàn)的低血壓或支氣管痙攣或喉部癥狀，可無典型皮膚表現(xiàn)[1]。
▎肌內(nèi)注射腎上腺素——首選[1]
首選肌內(nèi)注射腎上腺素，因為肌肉注射腎上腺素可以較快地達到治療所需的血藥濃度和組織濃度，在大多數(shù)情形下起效較快，且具有較好的安全性（如心血管不良事件包括嚴重高血壓，室性心律失常的發(fā)生風險較低）。
注射的部位為大腿中部外側(cè)。因大腿外側(cè)肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神經(jīng)血管都在內(nèi)側(cè)，可操作面積大，更方便過敏患者自行注射。必要時可隔著褲子注射。
但需要強調(diào)的是，肌注腎上腺素雖然為一線用藥，但目前臨床使用不足。腎上腺素的使用劑量為0.01mg/kg，肌注最大劑量為0.5mg。簡化的用藥方案見表1。
根據(jù)癥狀緩解情況，可于5-15min重復一次。對于合并有氣道痙攣的患者，可以吸入β2受體激動劑，如沙丁胺醇。但需要注意的是，吸入或霧化吸入支氣管擴張劑不能替代肌注腎上腺素。上氣道梗阻時，可使用霧化腎上腺素。
需定時評估患者，血壓、心率、血氧飽和度和意識狀態(tài)（需要重復劑量的腎上腺素治療的患者需警惕雙相休克，約50%雙相休克發(fā)生在首次發(fā)作后的6-12h）。
表1 腎上腺素使用劑量
▎靜脈注射腎上腺素——有條件使用[2]
此外，以下兩種情況下可以靜脈注射腎上腺素：
靜脈注射的用法用量為：
Ⅲ級反應：≥14歲兒童及成人0.1-0.2mg，<14歲兒童2-10μg/kg；
Ⅳ級反應：≥14歲兒童及成人0.5-1mg，<14歲兒童0.01-0.02mg/kg；
濃度為0.1mg/mL（1:10000），即將現(xiàn)有1mL：1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10倍即可；
3-5min后效果不理想可以重復給藥。
▎靜脈滴注腎上腺素——有條件使用[2]
（1）對于Ⅱ，Ⅲ級反應患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2-3次后，或ICU內(nèi)/手術期間已經(jīng)建立靜脈通路并得到監(jiān)護后，可以靜脈滴注腎上腺素；
（2）對于Ⅳ級反應患者，癥狀改善但未完全緩解時，可以考慮靜脈滴注腎上腺素。
靜脈滴注的劑量和濃度為：
3-20μg/（kg·h）；
濃度為0.1-0.004mg/mL（1:1000-1：25000），即將現(xiàn)有的1mL：1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10-250倍。
▎皮下注射腎上腺素——不推薦使用[2]
不推薦在嚴重過敏反應的緊急救治中皮下注射腎上腺素。
參考文獻：
[1]CardonaV，AnsoteguiIJ，EbisawaM，etal．Worldallergyorganizationanaphylaxisguidance2020［J］．WorldAllergyOrganJ，2020，13:100472．
[2]李曉桐,翟所迪,王強, 等.《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[J].藥物不良反應雜志,2019,21(2):85-91.
