手部血管的認知

手部的血管供應(yīng)主要來源于尺動脈、橈動脈、骨間前動脈和骨間后動脈的分支，這些血管在腕部形成動脈網(wǎng)，在掌部形成動脈弓，動脈網(wǎng)與動脈弓之間存在更多交通支吻合，構(gòu)成交通舒暢通道，保證手在捏、持、抓、握等多種功能位上仍保持充分的血供。

• 動脈血管

• 靜脈血管

動 脈

• 腕掌網(wǎng)

• 腕背網(wǎng)

• 掌淺弓

• 掌深弓

• 掌背動脈

• 手指動脈

1.腕掌網(wǎng)

腕掌網(wǎng)位于旋前方肌遠側(cè)。這個動脈網(wǎng)的組成，近側(cè)的分支來自橈動脈、尺動脈和骨間前動脈的腕掌支；遠側(cè)的分支來自掌深弓的返支。

手部動脈示意圖

2.腕背網(wǎng)

腕背網(wǎng)位于伸肌腱深面。這個動脈網(wǎng)的組成，近側(cè)來自橈動脈、尺動脈和骨間后動脈的腕背支；遠側(cè)來自掌深弓的穿支。腕背網(wǎng)發(fā)出第2、3、4掌背動脈，供應(yīng)相應(yīng)手指背側(cè)近端血運。當(dāng)腕背網(wǎng)損傷時，由于斷裂后的掌深弓穿支易回縮至手掌內(nèi)，造成拇收肌深面的血腫。

腕背、手背、指背動脈

3.掌淺弓

掌淺弓是手部兩大動脈弓之一，血供來源以尺動脈掌淺支為主，與橈動脈的末梢分支之一(掌淺支、拇主要動脈或示指橈側(cè)動脈)吻合組成。

類型：

• 尺動脈型

• 橈尺動脈型

• 正中尺動脈型

• 橈正中尺動脈型

4.掌深弓

掌深弓位于指深屈肌腱與骨間肌之間，其凸緣約比掌淺弓近1.5cm。掌深弓由橈動脈掌深支與尺動脈掌深支吻合組成，由掌深弓發(fā)出較恒定的第2、3、4掌心動脈，向遠側(cè)行至相當(dāng)于掌指關(guān)節(jié)處，與指掌側(cè)總動脈相吻合。

類型：

• 完全型

• 不完全型

5.手指動脈

手指的掌側(cè)和背側(cè)均有對稱性分布的4條動脈。作為手指的血供來源，主要依靠管徑粗大的掌側(cè)固有動脈；細小的背側(cè)動脈所起的作用較小。為此，在斷指再植術(shù)時，僅需吻合指掌側(cè)固有動脈即可。

每個手指兩側(cè)的指掌側(cè)固有動脈的管徑也有規(guī)律性，即：橈側(cè)3個手指的尺側(cè)指掌側(cè)固有動脈的管徑較粗，而尺側(cè)2個手指的動脈則以橈側(cè)的較粗。斷指再植時，可依據(jù)上述規(guī)律，優(yōu)先吻接血供占優(yōu)勢側(cè)的動脈。

手指外傷是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺損、肌腱骨質(zhì)外露，常常需要選擇合適術(shù)式進行修復(fù)。

手部指固有動脈的臨床案例：

患者：男，三十二歲，因機器傷致左示指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損肌腱外露三小時入院。

手指皮膚缺損的修復(fù)方法：

手指皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡單易行”的原則針對患者損傷的程度選擇合適的術(shù)式。

推進皮瓣僅適宜修復(fù)指端小面積皮膚缺損。

對于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，但存在傷指長時間固定，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，而且需要二次手術(shù)斷蒂，住院時間長。

指動脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側(cè)的指動脈，損傷較大。掌背動脈皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于指蹼近側(cè)1.5cm，旋轉(zhuǎn)弧度小，適宜修復(fù)近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術(shù)瘢痕，且部分患者第3、4掌背動脈缺如，增加了手術(shù)風(fēng)險。

髂腹股溝皮瓣質(zhì)地差，皮瓣臃腫，需要多次手術(shù)修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術(shù)。

指動脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動脈背側(cè)支為蒂，適宜修復(fù)末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術(shù)后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復(fù)中節(jié)指背皮膚缺損。

優(yōu)點：

• 指固有動脈背側(cè)支在手指恒定穿出，變異少，旋轉(zhuǎn)點選擇較隨意，皮瓣設(shè)計相對掌背皮瓣容易；

• 血管蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動脈，損傷小；

• 手術(shù)操作層次較淺，解剖清晰，手術(shù)操作簡便；

• 皮瓣質(zhì)地、色澤，受供區(qū)相似。

缺點：

• 術(shù)后指背留有瘢痕，影響美觀；

• 術(shù)后皮瓣兩點辨別覺5-10cm，重建手指感覺差。

皮瓣設(shè)計：

根據(jù)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設(shè)計略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設(shè)計成水滴形，旋轉(zhuǎn)點選擇最靠近創(chuàng)面近點的一側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點的選擇需注意旋轉(zhuǎn)點周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉(zhuǎn)點不要越過手指側(cè)中線。拇指旋轉(zhuǎn)點盡量選擇在拇指橈側(cè)，避免虎口攣縮指動脈背側(cè)支的穿出點及其走行方向作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點及軸線。

A.皮瓣及指固有動脈，逆行掀起，O為旋轉(zhuǎn)點；B、C 皮瓣覆蓋創(chuàng)面，側(cè)中線皮膚縫合，供區(qū)創(chuàng)面

皮瓣切?。?/span>

血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5cm以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動脈背側(cè)支。松止血帶，觀察皮瓣血運，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)側(cè)取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎，取皮區(qū)拉攏縫合。

A.第一軸點 B.第二軸點 C.拇指遠端

靜 脈

• 手掌靜脈

• 手背靜脈

• 手指靜脈

手部靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)特點：

• 深層靜脈細小，淺部靜脈粗大；

• 掌側(cè)靜脈細小，背側(cè)靜脈較粗；

• 遠側(cè)靜脈血流向近側(cè)，掌側(cè)靜脈血流向背側(cè)；

• 深部靜脈血流向淺部。

手掌靜脈

手的淺靜脈在背側(cè)，遠較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。

附：斷指再植

1.斷指再植分型：

完全離斷型、不完全離斷型。

• 完全離斷：無連續(xù)或無生機組織連續(xù)。

• 不完全離斷：小于斷面截面積 1/4；周徑 1/8。

2.按傷情分類：

• 切割性離斷：整齊，組織損傷輕。

• 壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴重、血管損傷。

• 旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。

• 人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。

• 復(fù)合傷性離斷：  爆炸、熱壓、凍傷及機械化學(xué)傷，組織多重損傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。

3.斷指再植的順序：

順行法：清創(chuàng)--骨關(guān)節(jié)固定--伸肌腱縫合--指背靜脈縫合--指背皮膚縫合--指屈肌腱縫合--指固有動脈神經(jīng)縫合--指掌側(cè)皮膚縫合。

逆行法：清創(chuàng)--掌側(cè)皮膚縫合--指掌側(cè)固有動脈神經(jīng)縫合--指屈肌腱縫合--骨關(guān)節(jié)固定--伸肌腱縫合--指背靜脈縫合--指背皮膚縫合。

4.斷指再植注意事項：

• 吻合前先讓動脈噴血；

• 預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射；

• 防止扭曲，張力適中：以斷端間距0.8~1.0cm或最大牽拉長度的1/2為佳。

• 短缺≥2cm，應(yīng)做血管移植；（移植長度應(yīng)長1cm)。

• 動靜脈比例1 ：2或2 ：3。

5.指骨、關(guān)節(jié)固定：

• 一般要求兩端截短３～５mm，小兒２mm左右；

• 盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形；

• 除拇指掌指關(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)融合；

• 小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)部；

• 骨關(guān)節(jié)缺損有條件應(yīng)一期重建。

6.指骨固定方式：

1）常見方式為：以內(nèi)固定為主，縱向貫穿克氏針法、交叉克氏針法、微型鋼板法、鋼絲法、微型螺釘法；　

2）經(jīng)驗：以縱向貫穿克氏針法較簡便實用。

3）原則：固定穩(wěn)定，省時簡便，破壞性小?！?/span>

4）指骨固定注意點：

• 固定前需將指骨兩斷端銼平，穿針需選準中心點，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜；

• 粉碎性或骨缺損應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時可采用一期骨移植；

• 關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可一期行關(guān)節(jié)移植重建。

7.肌腱的修復(fù)：

根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。

1）修復(fù)原則：

伸肌腱（2~5指）在中節(jié)指骨至止點處離斷 ，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷，修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。

2）方式：“８”字或“U”型縫合。

3）屈肌腱：

原則：

• 一期修復(fù)，深、淺肌腱同時修復(fù)，包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點離斷，只修復(fù)指深屈腱；

• 在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次修復(fù)深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。

4）肌腱縫合注意點

• 無論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對合時避免扭曲；

• 張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標(biāo)準；

• 縫合后將肌腱吻合口用9— 0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面；

• 有條件將腱鞘一期修復(fù)。

8.指神經(jīng)的修復(fù)

隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較。

結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)--指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點辯別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側(cè)或不吻合差。

9.指靜脈修復(fù)

根據(jù)標(biāo)志尋找。

• 修剪挫傷血管壁至正常段；

• 剝離 3~5mm外膜；

• 清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。

1）吻合原則（方法自選）：

• 口徑相當(dāng)；

• 避免騎跨、銳角或扭曲；

• 張力適中；

• 防止皮膚縫合壓迫血管?！　　?nbsp;    　　　　

2）靜脈修復(fù)注意點：

• 清創(chuàng)時應(yīng)先將皮膚與皮下靜脈層剝離開；

• 修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈；

• 縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳；

• 縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對應(yīng)牽拉試驗或鉗夾過血試驗確定血流通暢。

10.指動脈修復(fù)注意點：

1）清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限；“紅線征”、“緞帶征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。

2）血循環(huán)再通征象：

• 鏡下勒血實驗；

• 干癟變豐滿；

• 蒼白變紅潤；

• 指溫恢復(fù)；

• 小切口出血。

11.血管危象的處理

1）動脈痙攣： 

• 3%罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血管周圍注射，同時靜脈給藥。

• 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌向遠端擠壓。

•  40°C溫鹽水濕敷。

2）動脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）

• 重新清創(chuàng)吻合或血管移植。

3）靜脈栓塞：剪除該段重新吻合。

綜上所述，斷指再植是一項操作水平較高的顯微外科手術(shù)，不僅需要醫(yī)生具有高超的水平，還要求術(shù)后的精心護理，術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)嚴密觀察患者的病情，指導(dǎo)患者臥位、飲食，為患者營造一個良好的環(huán)境，預(yù)防感染、血管危象等并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉，從而促進斷指各項功能的恢復(fù)。