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【解剖與解剖生理】 正中神經(jīng)以兩根起自臂叢，其中一根起自內(nèi)側(cè)束，另一根起自外側(cè)束。此神經(jīng)由頸6~8及胸1神經(jīng)纖維組成。 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根在腋動(dòng)脈止點(diǎn)和肱動(dòng)脈起點(diǎn)前面下降，并與正中神經(jīng)外側(cè)根相吻合。此時(shí)正中神經(jīng)沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在喙肱肌止點(diǎn)平面，橫過肱動(dòng)脈前面到動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。在肘窩處，位于肱二頭肌腱膜及肘正中靜脈的深面，然后在旋前圓肌二頭之間進(jìn)入前臂，并沿前臂淺深兩肌群間向下行。至腕部變淺表，緊貼掌長肌深面，指淺屈肌的淺面，通過腕橫韌帶下進(jìn)入手掌。正中神經(jīng)在掌腱膜和掌淺動(dòng)脈弓的覆蓋下發(fā)出八個(gè)終末支。正中神經(jīng)在前臂發(fā)出肌支支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半（示、中指指深屈?。⒛撮L屈肌。剛過腕管向橈側(cè)發(fā)出魚際肌支支配拇短展肌、拇短屈?。\頭）、拇對(duì)掌肌。在手部發(fā)出分支支配手掌橈側(cè)2/3皮膚及橈側(cè)3個(gè)半指皮膚的感覺；并發(fā)支支配第1、2蚓狀肌（圖1）。  圖1 正中神經(jīng)支配肌肉 【診斷要點(diǎn)】  1．腕部正中神經(jīng)完全斷裂 （圖2）。 （1）運(yùn)動(dòng)：三個(gè)魚際肌即拇對(duì)掌肌、拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓，故拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接觸其他指尖。大魚際肌萎縮形成猿手畸形。拇短屈肌有時(shí)為異常的尺神經(jīng)供給。 （2）感覺：正中神經(jīng)損傷對(duì)手部感覺的影響最大。傷后，在掌側(cè)拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半，在背側(cè)示指、中指遠(yuǎn)節(jié)喪失感覺。由于喪失感覺，手功能受到嚴(yán)重影響，拿東西易掉，無實(shí)物感，容易受到外傷及燙傷。 （3）營養(yǎng)改變：手部皮膚、指甲均有顯著營養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變得小而尖。  圖2 正中神經(jīng)的檢查及損傷的表現(xiàn) A、B.拇指外展對(duì)掌正常；C、D.正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌，拇、示、中指不能屈曲；E、F.感覺減退或消失區(qū) 2．肘部正中神經(jīng)損傷 （1）運(yùn)動(dòng)：除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、拇長屈肌及掌長肌癱瘓，故拇指和示指不能屈曲，握拳時(shí)拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。 （2）感覺與營養(yǎng)改變：同前。 【治療概述】 治療原則：早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。如神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，可采用對(duì)掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，以改善屈拇、屈指、拇對(duì)掌功能。 1．正中神經(jīng)的顯露 （1）前臂及掌部正中神經(jīng)的顯露（圖29-62A~C）：體位同前。 手術(shù)步驟： ①切口：手部切口起自近側(cè)掌紋，沿大魚際基底至腕橫紋。如需較大顯露，可由上述切口向前臂做波浪狀延伸，達(dá)需要的長度（圖3A）。 ②向兩側(cè)牽開皮瓣，在掌部切開掌腱膜，在前臂于掌長肌與橈側(cè)腕屈肌之間切開筋膜，將掌長肌及指淺屈肌向尺側(cè)牽開，橈側(cè)腕屈肌向橈側(cè)牽開，在傷口基底部細(xì)心地顯露出正中神經(jīng)（圖3B）。 ③為了修復(fù)神經(jīng)，有時(shí)需在腕橫韌帶深面游離正中神經(jīng)。可切斷腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)。 正中神經(jīng)在腕管內(nèi)稍偏向橈側(cè)，在腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出返支支配大魚際肌肉，切勿損傷（圖3C）。  圖3 前臂及掌部正中神經(jīng)的顯露 （2）肘部正中神經(jīng)的顯露（圖4A~C）：體位同前。手術(shù)步驟： ①切口：取S形切口，由肱二頭肌內(nèi)側(cè)向下，沿肘屈紋向外，再沿肱橈肌前緣向下至需要的長度。切開淺筋膜，必要時(shí)可結(jié)扎淺靜脈（圖4A）。 ②牽開皮瓣，顯露肱二頭肌腱，沿其內(nèi)緣切開深筋膜及肱二頭肌腱膜。腱膜深面有 肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)，慎勿損傷（圖4B）。 ③牽開肱二頭肌腱及其腱膜，顯露正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。肌腱的尺側(cè)為肱動(dòng)脈及伴行靜脈，正中神經(jīng)在動(dòng)靜脈的尺側(cè)（圖4C）。  圖4 肘部正中神經(jīng)的顯露 （3）上臂上部正中神經(jīng)的顯露（圖5A、B） 仰臥體位，患肢置于手術(shù)臺(tái)旁桌上，上臂外展90°，手掌朝上。手術(shù)步驟： ①切口：起自胸大肌下緣，沿喙肱肌、肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)側(cè)切開（腋、肱動(dòng)脈的投影線在鎖骨中點(diǎn)至肘窩中點(diǎn)的連線上）至需要的長度。必要時(shí)可向兩端延伸（圖5A）。 ②沿切口方向切開深筋膜，顯露喙肱肌、肱二頭肌，將其向外牽開，將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)牽開。切開神經(jīng)血管束的鞘膜，可見肱動(dòng)脈前外有正中神經(jīng)，內(nèi)有尺神經(jīng)，與血管貼近。肱靜脈在動(dòng)脈的尺側(cè)，較動(dòng)脈為淺。細(xì)心分離神經(jīng)與血管。術(shù)中可用橡皮條牽引，以便于分離（圖5B）。  圖5 上臂部正中神經(jīng)的顯露 2．拇指對(duì)掌功能重建 正中神經(jīng)損傷后不能修復(fù)或修復(fù)后對(duì)掌功能恢復(fù)不佳者，可通過肌腱轉(zhuǎn)移或掌骨間植骨固定重建拇指對(duì)掌功能?？晒┺D(zhuǎn)移重建拇對(duì)掌功能的有環(huán)指指淺屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情選用。在無合適肌肉可供轉(zhuǎn)移及拇指內(nèi)收位攣縮時(shí)，方可考慮用第1、2掌骨間植骨固定術(shù)，固定于對(duì)掌位。 （1）小指展肌移位重建拇指對(duì)掌功能（圖6A~D）：體位同前。采用臂叢麻醉或局麻。手術(shù)步驟： ①切口：起自小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)，沿小魚際上行，至腕部轉(zhuǎn)向腕橫紋，止于腕橫紋中點(diǎn)（圖6A）。 ②切開皮膚，游離皮瓣后向橈側(cè)牽開，顯露小魚際肌，小指展肌位于最尺側(cè)，止于近節(jié)指骨基部尺側(cè)及伸肌腱擴(kuò)展部。分離、切斷小指展肌止點(diǎn)，向近側(cè)游離，保留其豌豆骨附麗和供給該肌的神經(jīng)血管束（圖6B），因神經(jīng)血管束在豆?fàn)罟沁h(yuǎn)端從橈側(cè)進(jìn)入該肌，解剖時(shí)應(yīng)從尺側(cè)分離（圖6C）。 ③于拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)做一長約3cm的縱行切口，顯露拇展短肌的腱膜。在兩切口之間經(jīng)大魚際部做皮下隧道。翻轉(zhuǎn)小指展肌，通過皮下隧道由拇指切口抽出其游離端。拇指置于外展對(duì)掌位，將小指展肌止端縫于拇短展肌的腱膜上（圖6D）。注意勿將供給小指展肌的神經(jīng)血管束扭轉(zhuǎn)或牽拉過緊。 ④術(shù)后用前臂石膏托固定，拇指保持外展對(duì)掌位，3周后去除固定，開始功能訓(xùn)練。  圖6 小指展肌轉(zhuǎn)移重建拇指對(duì)掌功能 A.切口；B.分離小指展??；C.小指展肌的血管神經(jīng)供給；D.轉(zhuǎn)移小指展肌 （2）環(huán)指指淺屈肌移位重建拇指對(duì)掌功能 仰臥體位，患肢安置于手術(shù)臺(tái)旁桌上。采用臂叢麻醉?？稍诔錃庵寡獛逻M(jìn)行。手術(shù)步驟（圖7A~C）： ①于環(huán)指近側(cè)指節(jié)橈側(cè)做一正側(cè)縱切口（圖7A），長約2cm。切開皮膚、皮下組織，向掌側(cè)游離皮瓣，將皮瓣和指神經(jīng)血管束一并向前分離和牽開，顯露屈指肌腱鞘?？v行切開腱鞘，找出環(huán)指指淺屈肌腱，于距其止點(diǎn)約0.5cm處切斷之。 ②于腕部屈面尺側(cè)沿腕屈橫紋做一L形切口，長約5cm（圖7A），切開皮膚，皮下組織及深筋膜，向橈側(cè)牽開皮瓣。找出環(huán)指指淺屈肌腱，將其遠(yuǎn)段由此切口抽出，再向上游離至肌腹部。于腕部切口尺側(cè)找出尺側(cè)腕屈肌腱，將其游離至豌豆骨的止點(diǎn)處。切取尺側(cè)腕屈肌腱遠(yuǎn)端橈側(cè)半約2.5cm長的腱條，不切斷遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)，將腱條反轉(zhuǎn)縫合，形成一人造滑車（圖7B）。 ③于拇指掌指關(guān)節(jié)背面尺側(cè)做一縱切口（圖7A），長約2cm，顯露拇指近節(jié)指骨基部尺側(cè)的骨面，用手鉆在近節(jié)指骨基部由尺側(cè)向橈側(cè)鉆一骨洞。從拇指切口經(jīng)拇指背側(cè)和橈側(cè)至腕部切口做一皮下隧道。將環(huán)指指淺屈肌腱穿過尺側(cè)腕屈肌腱的滑車，通過皮下隧道由拇指切口抽出（圖7B）?？p合環(huán)指和腕部的切口。 ④置拇指于外展對(duì)掌位，用不銹鋼絲行拉出鋼絲法，將環(huán)指指淺屈肌腱在維持適當(dāng)張力下，縫合固定于拇指近節(jié)指骨尺側(cè)之骨洞內(nèi)（圖7C）?？p合拇指切口。 ⑤術(shù)后用前臂石膏托固定拇指于外展對(duì)掌位，4周后去除固定，開始功能訓(xùn)練。  圖7 環(huán)指指淺屈肌轉(zhuǎn)移重建拇指對(duì)掌功能示意 （3）拇短屈肌移位重建拇指對(duì)掌功能 本法系朱偉、王澍寰等于1995年首先報(bào)道。手術(shù)主要步驟： ①切口：于拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)做一S形切口，顯露拇短屈肌與拇短展?。▓D8A）。 ②切斷拇短屈肌止點(diǎn)，盡量向遠(yuǎn)端多切下1.0~1.5cm腱膜（圖8B）。 ③拇短屈肌移位：于拇指近節(jié)顯露游離拇長伸肌腱，將拇指置于對(duì)掌位，然后將拇短屈肌腱從拇長伸肌腱深面繞過返折拉向拇短展肌止點(diǎn)，并與之牢固縫合，同時(shí)將拇短屈肌腱與拇長伸肌腱返折處亦做縫合固定（圖8C）。 ④術(shù)后用虎口U形石膏托將拇指固定于外展對(duì)掌位。4周后去除固定，開始進(jìn)行拇指外展對(duì)掌功能訓(xùn)練。  圖8 拇短屈肌腱移位重建拇指對(duì)掌功能 A.切口；B.游離切斷拇短屈肌腱；C.拇短屈肌腱移位 3．屈指功能重建 高位正中神經(jīng)不可逆性損傷或損傷修復(fù)后功能恢復(fù)不佳者，可造成旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、示中指指深屈肌、拇長屈肌、魚際肌及第1、2蚓狀肌癱瘓?？尚星腹δ苤亟?，將肱橈肌移位修復(fù)拇長屈肌，同時(shí)將示中指指深屈肌與環(huán)小指指深屈肌縫合在一起。手術(shù)要點(diǎn)： ①切口：于前臂下段做S形切口，顯露拇長屈肌腱、肱橈肌及示、中、環(huán)、小指指深屈肌腱。 ②切斷肱橈肌止點(diǎn)，與拇長屈肌腱做編織縫合。將示、中指指深屈肌腱與環(huán)、小指指深屈肌腱做側(cè)側(cè)縫合（圖9）。 ③術(shù)后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位，4周后去除固定，開始功能訓(xùn)練。 高位正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時(shí)發(fā)生不可逆損傷，所有前臂屈肌和手內(nèi)肌均 癱瘓。這時(shí)可用橈側(cè)腕長伸肌腱移位修復(fù)示、中、環(huán)、小指的指深屈肌腱，用肱橈肌腱移位修復(fù)拇長屈肌功能（圖10）。  圖9 高位正中神經(jīng)損傷屈指功能重建 圖10 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時(shí)高位損傷的屈指功能重建 A.顯露切斷肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌腱止點(diǎn)；B.肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌腱移位 |
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