第五章　手部損傷

　　手是人類勞動(dòng)的器官,是進(jìn)行正常生活、工作不可缺少的工具。

　　不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，手部損傷都很常見。我院1985年14852例外科急診中，手外傷占23.2%，占骨科急診總數(shù)的42.5%。

　　手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，處理手外傷時(shí)，醫(yī)生必須熟悉手部解剖生理特點(diǎn)，掌握手外傷處理原則和技術(shù)，才能做好手外傷的初期外科處理，最大限度地保留和恢復(fù)手的功能。

　　人類雙手能作復(fù)雜而靈巧的捏、握、抓、夾、提等動(dòng)作，有極其精細(xì)的感覺。手的這些復(fù)雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。

　　一、皮膚

　　手的掌面皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維小梁，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相連，使?fàn)獋?cè)皮膚不易滑動(dòng)，有利于捏、握動(dòng)作。但在皮膚缺損時(shí)，則不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。手指末節(jié)皮膚的乳頭層內(nèi)，有十分豐富的感覺神經(jīng)末梢及感受器，感覺十分靈敏。兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)可達(dá)3～5mm距離（圖3-80），有良好的實(shí)體感覺，僅用手觸膜，可以識(shí)別物體的形狀，軟硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關(guān)節(jié)相對(duì)處，有恒定的皮紋，它們是手部切口的重要標(biāo)記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮（圖3-81）。

圖3-80 手的兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)

　　手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，有較大的移動(dòng)性。伸指時(shí)，手背皮膚可以捏住提起，但握拳時(shí)，皮膚拉緊，在掌指關(guān)節(jié)背面因張力增加而局部變白。因此，手背的皮膚缺損時(shí)也應(yīng)象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋，而不應(yīng)勉強(qiáng)縫合，影響手指屈曲。

圖3-81 手的正確切口

　　手指和手掌的靜脈及淋巴管經(jīng)手背回流，因此，手掌炎癥時(shí)手背腫脹明顯。

　　二、肌腱

　　（一）屈肌腱　指深、淺屈肌分別附著于遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)指骨基底部，分別屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，在接近肌腱附著處，有三角形的膜狀組織，連結(jié)于肌腱與骨膜，為短腱紐。在近節(jié)指骨處有帶形膜狀組織與肌腱相連，為長(zhǎng)腱紐。它們是腱鞘滑膜臟層、壁層交接部分。腱紐內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)肌腱的血管（圖3-82）。手指屈曲時(shí)，深腱與淺腱收縮幅度不一致，它們之間有0.5～0.75厘米的相對(duì)滑動(dòng)，深、淺肌腱有粘連時(shí)，相對(duì)滑動(dòng)喪失，影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節(jié)指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內(nèi)，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中掌骨頭、近節(jié)指骨中部、中節(jié)指骨中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車（圖3-83）。這些滑車損傷后，屈指時(shí)肌腱會(huì)離開指骨，形成“弓弦狀”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈側(cè)是手蚓狀肌的起點(diǎn)，所以，手指肌腱斷裂時(shí)，深腱因蚓狀肌的牽拉而仍在手掌內(nèi)。拇長(zhǎng)屈肌止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨基部，拇指內(nèi)亦有腱鞘，因?yàn)樗c指淺屈肌都沒有蚓狀肌牽拉，斷裂后，近端?；乜s到腕部甚至前臂內(nèi)。

　?。ǘ┥旒‰臁∈直车纳旒‰靸H被皮膚及一層疏松網(wǎng)狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環(huán)。示指及小指各有一條固有伸肌腱，均位于指總伸肌腱的尺側(cè)。在牚指關(guān)節(jié)背面，肌腱擴(kuò)展成膜狀，稱為腱帽。兩側(cè)接受來自骨間?。飩?cè)還有蚓狀?。┑睦w維，腱帽有保持伸肌腱不向兩側(cè)脫位的作用。緊靠掌指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)，從腱帽的深面分出一些纖維止于近節(jié)指骨的基部。在近節(jié)指骨，伸腱分成三股繼續(xù)向前，即中央束和兩條側(cè)束。中央束止于中節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，骨間肌、蚓狀肌參與構(gòu)成中央束及兩側(cè)束，所以手內(nèi)肌能伸指間關(guān)節(jié)。側(cè)束有纖維與中央束聯(lián)系，使手指屈曲時(shí)兩條側(cè)束不會(huì)向牚側(cè)滑脫，在中節(jié)指骨中遠(yuǎn)側(cè)，兩條側(cè)束逐漸匯世一條，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，兩束間有橫向纖維相連（3-84）。手指部的伸腱很薄，與指骨骨膜僅隔一層疏松網(wǎng)狀組織，長(zhǎng)期固定、炎癥、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動(dòng)。

圖3-84 手指伸肌腱結(jié)構(gòu)

　　拇指有拇長(zhǎng)伸肌及拇短伸肌，分別附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨及近節(jié)指骨的基部，分別伸拇指指間關(guān)節(jié)及牚指關(guān)節(jié)。

　?。ㄈ┦謨?nèi)肌 包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收，背側(cè)骨間肌使手指外展。骨間肌與蚓狀肌協(xié)同能屈曲牚指關(guān)節(jié)，伸展指間關(guān)節(jié)。大魚際包括（由淺入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指對(duì)牚肌及拇內(nèi)收肌。小魚際肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指對(duì)牚肌。

　　（四）腕管與腕橫韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上。韌帶的尺側(cè)附著于豆?fàn)罟羌般^狀骨的鉤部，橈側(cè)附著于大多角骨嵴和舟骨結(jié)節(jié)，形成一個(gè)骨性纖維管道，叫腕管。管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指深、淺屈肌腱及正中神經(jīng)通過。正常時(shí)屈肌腱有薄的滑膜包繞，正中神經(jīng)在管的淺層偏橈側(cè)，緊貼韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔，若腕管內(nèi)因滑膜水腫、增生等而壓力增高，正中神經(jīng)易受韌帶壓迫而產(chǎn)生癥狀，稱為腕管綜合征。

　　三、血管

　　手部供血主要來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及掌側(cè)骨間動(dòng)脈（圖3-85）。尺動(dòng)脈終支與橈動(dòng)脈淺支構(gòu)成掌淺弓，位于掌腱膜下、屈肌腱淺面。相繼發(fā)出指總動(dòng)脈及指固有動(dòng)脈，是手指的主要供血來源。橈動(dòng)脈終支從手背動(dòng)脈穿過1、2掌骨間隙，進(jìn)入手掌與尺動(dòng)脈掌深支形成掌深弓，位于屈肌腱下，骨間肌淺面，發(fā)出細(xì)小掌心動(dòng)脈與指總動(dòng)脈吻合，參與手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動(dòng)脈等而相互交通。橈動(dòng)脈穿過掌骨間隙后，發(fā)出拇主要?jiǎng)用}，供應(yīng)拇指，示指的橈側(cè)指動(dòng)脈常由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出。橈動(dòng)脈在進(jìn)入掌骨間隙前，發(fā)出第一掌骨背動(dòng)脈共同供應(yīng)虎口及示指背面皮膚，是示指背側(cè)以瓣的軸心動(dòng)脈。橈動(dòng)脈在腕背部發(fā)出腕背支，與尺動(dòng)脈腕背支及掌側(cè)骨間動(dòng)脈背側(cè)支組成腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)，發(fā)出掌背動(dòng)脈，供手指背側(cè)循環(huán)。

圖3-85 手的血液供應(yīng)

　　手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動(dòng)脈伴行，回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網(wǎng)。手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。

　　四、神經(jīng)

　　手部主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺（圖3-86）。

圖3-86 手部的感覺神經(jīng)分布

　　正中神經(jīng)在腕上發(fā)出一掌皮支，支配手掌橈側(cè)及大魚際部感覺，主干在掌長(zhǎng)肌深面進(jìn)入腕管，剛出腕橫韌帶就分出大魚際肌支，支配在魚際諸肌（拇內(nèi)收肌除外，拇短屈肌深頭偶爾由尺神經(jīng)支配）（圖3-87）。正中神經(jīng)出腕管后，相繼發(fā)出感覺支配橈側(cè)三個(gè)半手指。

圖3-87 手部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分布

　　尺神經(jīng)在腕上分出一感覺支到手背，支配背面尺側(cè)兩個(gè)半手指。主干在豆?fàn)罟堑臉飩?cè)進(jìn)入尺神經(jīng)管。在管內(nèi)分成淺支和深支。淺支靠橈側(cè)，主要是感覺支，支配掌短肌、手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺。深支是運(yùn)動(dòng)支，與尺動(dòng)脈伴行，穿過小魚際進(jìn)入手掌，在屈指肌腱的深面，骨間肌的淺面與掌深弓伴行，沿途發(fā)出肌支，支配小魚際肌、骨間肌及3、4蚓狀肌，最后支配拇內(nèi)收肌，偶爾支配拇短屈肌的深頭。在腕部尺神經(jīng)干內(nèi)，深淺支有5～6厘米的自然分束，在腕部吻合神經(jīng)時(shí)，可按自然分束，分別吻合感覺、運(yùn)動(dòng)支。

　　手部感覺的神經(jīng)支配有較多變異。拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)及大魚際一部分偶可由肌皮神經(jīng)終支支配。

　　五、骨關(guān)節(jié)及韌帶

　　橈腕關(guān)節(jié)由橈骨、舟狀骨、月狀肌及三角軟骨盤構(gòu)成，尺骨不直接參加，橈腕關(guān)節(jié)是個(gè)球窩關(guān)節(jié)，能作多軸向運(yùn)動(dòng)。

　　腕掌關(guān)節(jié)中以拇指的最重要，由大多角骨與第一掌骨基部構(gòu)成，是鞍形關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較松弛，可作拇指屈、伸、內(nèi)收和外展，是拇指對(duì)掌一外展運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)。

　　掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨基部構(gòu)成。拇指的掌骨頭較扁平，動(dòng)度不及其它掌指關(guān)節(jié)大。每個(gè)掌指關(guān)節(jié)由側(cè)副韌帶及掌側(cè)韌帶加強(qiáng)。兩側(cè)的側(cè)副韌帶由近背側(cè)斜向遠(yuǎn)掌側(cè)走行。關(guān)節(jié)屈指曲時(shí)韌帶繃緊，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，伸直時(shí)韌帶松弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限，故手部外傷時(shí)應(yīng)屈曲位固定。指間關(guān)節(jié)只作屈伸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)也有副韌帶加強(qiáng)。結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相同。掌指關(guān)節(jié)是手指運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，伸直位或過伸位強(qiáng)直時(shí)，雖指間關(guān)節(jié)屈伸正常，也難以與拇指捏握，功能嚴(yán)重受限。若能屈曲到35°～45°則可發(fā)揮指間關(guān)節(jié)作用，手功能大大改善。