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柴胡 疏肝退熱 能升能降 差別全在用量之大小  A 臨證心法 《別錄》云其“除傷寒心下煩熱”，《滇南本草》謂其為“傷寒發(fā)汗解表要藥，退六經(jīng)邪熱往來”，仲景以之組成小柴胡湯，用作治少陽往來寒熱之主方，故醫(yī)家多謂其乃少陽解熱主藥。殊不知，解少陽之邪熱，只是柴胡湯解熱的一個(gè)方面。仲景曾在柴胡加芒硝湯條下云：“先宜服小柴胡湯以解外“，由此觀之，小柴胡湯并不只是作為少陽病的主方，而是可以作為解除六經(jīng)除太陰少陰之外的其余四經(jīng)外邪發(fā)熱的主方。柴胡作為方中主藥，更是可以解傷寒溫病之表里熱邪。如溫?zé)嶂霸诩”硇l(wèi)分，透表泄熱，可選配金銀花、連翹、薄荷、青蒿、牛蒡子等以宣散；風(fēng)寒之邪在太陽表分，可以本品配麻黃、桂枝以解表達(dá)邪；邪居表里之間，可配黃芩、薄荷 、蘆根等和解表里；邪入陽明，可以本品配伍石膏、知母等清解兼以達(dá)邪，引邪外出，使上焦得通，津液得下，胃氣因和而解；邪伏膜原，則配厚樸、枳實(shí)、白芍、黃芩等透邪外出；即便是熱入血室，邪氣深藏，仍然可以用小柴胡湯配四物湯，自血室透熱外達(dá)。另外，治肝炎濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)而外見發(fā)熱，劉渡舟先生自創(chuàng)之柴胡解毒湯以此為君藥，配伍黃芩、茵陳、鳳尾草、土茯苓、草河車、生甘草，有立竿見影之效；治泌尿系感染之尿痛、尿頻、尿急，熱痛淋漓，往來寒熱，張志遠(yuǎn)先生配蒲公英、穿心蓮、瞿麥、鴨跖草、苦參、敗醬草，白花蛇舌草，也有桴鼓之應(yīng)。總之，柴胡為透邪外出之藥，而非只系少陽或半表半里之藥。本人在臨床上，于傷寒則用于三陽經(jīng)與厥陰經(jīng)之熱，于溫病，則用于其治衛(wèi)分氣分之邪，從不拘于半表半里之論。另據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡有較好的解熱、抗炎、殺滅病原體以及鎮(zhèn)靜作用，這可能是其解外在邪熱的基礎(chǔ)。 [02] 疏肝解郁，除脅痛胸悶乳脹 疏肝解郁，為柴胡的另一個(gè)重要功效。如名方四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散，均是以此為君藥，以治療情志不舒 、易急易激惹之癥。因肝膽經(jīng)脈循行的關(guān)系，其對(duì)于脅痛、胸悶、乳脹及小腹憋悶，兩肩膊不適，也是的對(duì)之藥。常配伍白芍、郁金、香附、甘松、川楝子、青皮、佛手等，以條達(dá)肝氣，開郁閉，通結(jié)滯，對(duì)于肝氣不暢所導(dǎo)致的諸般癥狀確有療效。本人曾治一老婦，與兒媳生氣后，兩脅脹悶疼痛，不可進(jìn)食，胸滿喘憋，呃逆聲高，自覺有氣團(tuán)游走，所過處憋脹不知，按之則呃，呃則稍舒，大便不下，小便亦少，且頭面腫脹，癥屬肝氣郁滯，三焦不暢，水谷不行，用柴胡18克，白芍30克，枳實(shí)20克，生甘草15克，川芎15克，青皮10，郁金20，川楝10，生大黃10克，大腹皮10克，焦榔片15克，1劑即知，4劑病消大半，7劑后病除。 [03] 升舉陽氣，祛頭面耳目之疾 首先提出柴胡具升舉陽氣之能者，為潔古老人張?jiān)?，他在《醫(yī)學(xué)啟源》中指出柴胡為“少陽厥陰引經(jīng)藥“，并明確言其”引胃氣上升”。其后，張?jiān)刂咄嚼顤|垣師古而不泥，將柴胡用于清陽不升或清陽下陷諸證，由此開啟了柴胡升陽舉陷之先河。如他在補(bǔ)中益氣湯中用柴胡，稱其“引清氣行少陽之氣上升”，并謂全方“補(bǔ)其氣而升其陽”。再如《脾胃論》升陽散火湯，補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯等，皆尊此用法。后世此用法漸趨廣泛，如張錫純升陷湯，《仙拈集》升氣湯，《顧松園醫(yī)鏡》升陽除濕湯等，皆屬一致。需要指出的是，清陽（氣）不升，即可見于虛證（無力升舉），也可見于實(shí)證（邪實(shí)阻遏），對(duì)于此兩類之清陽（氣）不升，柴胡均可治之。但是，在升舉陽氣時(shí)，柴胡只可作為佐使用藥而不可用作君藥，對(duì)于無力升舉之證，必以補(bǔ)氣藥為主，對(duì)于邪實(shí)阻滯不能升舉者，要以袪邪之藥為主，柴胡只是引導(dǎo)氣機(jī)上升，而且用量不宜大，如果以柴胡為君藥，且藥量偏大，則會(huì)適得其反。 因?yàn)椴窈猩e之能，故本品對(duì)于很多頭面之證有很好的治療效應(yīng)，《五十二病方》最早記載柴胡治療頭痛病癥。除治療清陽不升的頭暈痛之外，本品也可用于風(fēng)邪上襲的頭痛頭暈。如《醫(yī)學(xué)入門》之清空膏治風(fēng)熱上壅頭痛；《仁術(shù)便覽》蒼術(shù)復(fù)煎湯治風(fēng)濕頭痛；《衛(wèi)生寶鑒》之乳香盞落散治偏頭風(fēng)等。 再如柴胡治目疾，至遲自漢代始。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可以“明目”?！肚Ы鹨健芬耘c決明子相伍為末，乳汁敷目上，治眼目昏暗?！侗静菥V目》謂其可“治目昏、赤痛障翳”。本人以此與黃芩、梔子、荊芥、蟬蛻、僵蠶相伍，治風(fēng)熱火眼有效；與白芍、牡丹皮、石斛、決明子、茺蔚子相伍治目干目澀，見風(fēng)流淚，也屢屢建功。 柴胡治耳疾，也屬古已有之。由于耳聾耳鳴多與少陽相火相關(guān)，柴胡和肝膽之經(jīng)，功善疏暢氣機(jī)，升清開竅，故用治為耳聾耳鳴之要藥。如《幼幼新書》通鳴散，與菖蒲、遠(yuǎn)志、細(xì)辛、磁石等配伍，治竅閉不能之耳聾；《雜病源流犀燭》之聰耳蘆薈丸，以之與蘆薈、大黃、龍膽草等同用，治肝膽炎盛，耳內(nèi)蟬鳴。本人治耳鳴耳聾，也多尊此，以為引經(jīng)之藥。 此外，對(duì)于口鼻咽喉之疾，柴胡也可以為導(dǎo)引之藥，加入到對(duì)證的藥中，起到引藥至上的作用。 [04] 宣暢氣血，療風(fēng)濕筋骨痹痛 《名醫(yī)別錄》記載柴胡可“除濕痹拘攣”，《藥性論》言其治“骨節(jié)煩疼”、“肩背疼痛”，可能與其散風(fēng)邪、開結(jié)氣、宣郁滯，亦即“宣暢氣血“有關(guān)。如《辨證錄》雙解風(fēng)濕湯，以之與防風(fēng)、薏仁、茯苓、甘草同用，治風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)?！?span>癥因脈治》之柴胡獨(dú)活湯，以之與防風(fēng)、獨(dú)活、川芎等同用，治風(fēng)濕腰痛。本人經(jīng)驗(yàn)，在治療風(fēng)濕藥中加入本品，的確可以宣暢氣血，提升抗風(fēng)除濕的療效。 [01] 柴胡劫肝陰問題 著名溫病大家葉天士曾提及“柴胡劫肝陰“之論點(diǎn)，對(duì)后世影響巨大。然贊成者固多，而反對(duì)者也不在少數(shù)。從《神農(nóng)本草經(jīng)》記載來看，柴胡列為上品，且有”明目益精“之功，何以能劫肝之陰血？再從仲景柴胡用量常至八兩來看，也不似有劫肝陰之弊。本人認(rèn)為，這可能是和臨床所治證候有關(guān)，如確有肝血大傷，真陰不足，柴胡有升發(fā)之性，其性偏燥，或有不當(dāng)用之處，但對(duì)于平素肝血不虧之人，則絕無傷人肝陰之說。而對(duì)于肝陰不足者，確當(dāng)用柴胡解熱、疏肝亦或升提時(shí)，可以佐以補(bǔ)肝血之藥，如白芍、地黃、黃精之類，自可用其長(zhǎng)而防其短?？傊?，柴胡為平達(dá)之藥，不可因葉氏之說而限制其臨床功效的發(fā)揮，使明珠蒙塵。 [02] 柴胡用量大小問題 為了更好地發(fā)揮柴胡的功效，需要很好的掌握柴胡的用量。本人體會(huì)，對(duì)于解表退熱，透表達(dá)邪，用量不可小而宜大，一般20克起步，重者可用至50克；對(duì)于疏肝解郁，宜中量而大、小量均不宜，常用量10-18克，如果氣郁甚重，至胸脅脹痛者，也不宜超過20克；如用于升提，則量宜少而不宜大，一般3-5克為宜，量過大則藥過病所，失其佐使之功，反而無效。 治外感退熱量宜大，如小柴胡湯治少陽往來寒熱及少陽陽明合病時(shí)，柴胡常用至八兩之多。本人對(duì)于外感發(fā)熱不退，常用量是20-30克，效果不顯者，可以加至50克。曾治一高熱稽留患者，體溫39-40℃，十日不解，用柴胡30克、黃芩15克，生石膏60克，青蒿30克，茅根30克，蘆根30克，雙花20克，連翹20克，3日不退，重新辨證無他，將柴胡加至50克，半日開始退熱，一天半退凈。 疏肝宜中不宜小也不宜大，如四逆散用作散劑，量小自不必言。而柴胡疏肝散、逍遙散中，也作如是用量。而用作升提之時(shí)，更不能用大量柴胡。曾有一人開補(bǔ)中益氣湯，用參芪當(dāng)陳之量不大，而柴胡之量與參芪類似，服藥后效果不顯，本人將參芪加大劑量，而將柴胡減至5克，藥味無一調(diào)整，而竟收全功，因知藥物之用量大小，對(duì)功效之影響，甚為重要。 [03] 使用注意 本品性升能散，故對(duì)于肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛火旺、氣機(jī)不逆者，使用時(shí)應(yīng)加注意，或以他藥代之，或注意減少用量，或適當(dāng)配伍養(yǎng)血補(bǔ)陰藥。 |
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