圖*遼寧中醫(yī)藥大學(xué)谷松教授

柴胡，在諸多方劑中起到重要的作用，而且于臨床多種疾病中發(fā)揮了顯著療效。

但若用量、配伍的不當(dāng)，則會(huì)降低辨證施治的整體療效，同時(shí)產(chǎn)生“失之毫厘，謬以千里”的不良后果。

眾所周知，柴胡有清熱疏肝等功效，但是你知道多少劑量的柴胡會(huì)達(dá)到其中的一種作用嗎?

今天，小師妹分享的是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)谷松教授及其學(xué)生整理的關(guān)于柴胡的劑量與其所發(fā)揮作用的密切關(guān)系。供優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

中醫(yī)辨證論治的診療體系中，理、法、方、藥貫穿其中，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”的理念。而對于遣方用藥的恰當(dāng)、準(zhǔn)確與否，則是其中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

方藥用量、配伍的不當(dāng)，會(huì)降低辨證施治的整體療效，同時(shí)產(chǎn)生“失之毫厘，謬以千里”的不良后果。

古往今來，諸多醫(yī)家將柴胡撰入不同方劑中，運(yùn)用得出神入化。

《藥品化義》中有載：“若多用二、三錢，能祛散肌表。屬足少陽膽經(jīng)藥，治寒熱往來，療瘧疾，除潮熱。若少用三、四分，能升提下陷，佐補(bǔ)中益氣湯，提元?dú)舛笮?，升達(dá)參芪以補(bǔ)中氣”。

可以窺得柴胡的功效與其用量有著不可分割的聯(lián)系。

歷代醫(yī)家應(yīng)用柴胡十分廣泛，以中醫(yī)現(xiàn)存第一部臨床著作《傷寒雜病論》為例，

其中大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯中柴胡用量均多達(dá)半斤(即八兩)，柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯中用至四兩。

而四逆散中柴胡用量為十分，諸藥搗篩，白飲和服方寸匕。但東漢年代本無“分”這一度量衡單位，疑為后人傳抄之錯(cuò)誤，今較為公認(rèn)的是將一方寸匕草藥類劑量合為1g，柴胡用量即為更小。

由此可見，同一藥物在不同方劑中的用量不盡相同，柴胡的用量形成了分明的大、中、小3類。

根據(jù)出土文物，將東漢年間的一兩確定為當(dāng)今的15.625g，則半斤為125g，四兩為62.5g。

按照各家探究的成果，仲景原方用量約為臨床常用劑量的4～5倍，且各高校統(tǒng)一教材中多為5倍。

由此推得，現(xiàn)代臨床常用大劑量組25～30g，中劑量組9～15g，小劑量組1～3g，基本符合古代用量的比例與用量。

柴胡用量小至1～3g時(shí)，可起到升舉陽氣的作用。

《本草綱目》言其可“引少陽清氣上行”，升肝陽之氣。因柴胡具有升發(fā)、疏散的性質(zhì)，屬風(fēng)藥。

風(fēng)藥非輕清無以升浮，如要發(fā)揮其升發(fā)肝陽之氣的目的，理應(yīng)順應(yīng)陽氣升浮的性質(zhì)，取小劑量加以應(yīng)用。

四逆散雖在當(dāng)今臨床應(yīng)用中作為治療情志不暢的代表方劑，但其于《傷寒雜病論》載：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。

患者由于陽氣內(nèi)郁，不達(dá)四末，陽氣無法溫煦肢體末端而出現(xiàn)四肢厥冷的癥狀，柴胡于此中起到升陽透達(dá)的作用，且可醫(yī)泄利下重者，取柴胡升提之性，升陽止瀉。

小量柴胡常與升麻配伍應(yīng)用，左右相須，兩升相輔，發(fā)揮其升陽舉陷之力。

補(bǔ)中益氣湯為升陽益氣的代表方劑，其中柴胡用量為二、三分，《藥品化義》中有“柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上，入補(bǔ)中益氣湯有鼓舞脾元之妙，使清陽之氣上升而濁陰之氣下降”之言。

引清氣上升的同時(shí)升中有散，而正虛之人不可散，且柴胡實(shí)為祛邪之藥，而非扶正之品，因此須在應(yīng)用黃芪、白術(shù)、人參等補(bǔ)氣之品基礎(chǔ)上，再增少量升提功效之柴胡、升麻以應(yīng)用，是以得到事半功倍的療效。

又有《傅青主女科》中著名方劑完帶湯，善治由于肝郁脾虛，帶脈失約，濕濁下注導(dǎo)致的帶下病。

此方中白術(shù)、山藥用量高達(dá)30g，柴胡用量卻不到2g，如傅氏認(rèn)為“治法宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以疏肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣”。

故用大劑量白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾，伍白芍柔肝之用，配柴胡、荊芥穗味薄，輕清之品，升提上行，白帶自消。

另，柴胡性散，不可多用，恐耗傷本已中氣虛弱之人的氣血。

柴胡用量中至9～15g時(shí)，發(fā)揮其疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的功效。

《本草正義》言其有解“肝經(jīng)郁證”之用?！秱s病論》中運(yùn)用中劑量柴胡以調(diào)達(dá)氣機(jī)的經(jīng)方頗多。柴胡加芒硝湯治“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利”。

柴胡加龍骨牡蠣湯治“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便下利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。柴胡桂枝湯治“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”。

凡出現(xiàn)脅痛、胸滿的癥狀，多為肝木有余，樞機(jī)不利，氣滯不通所致。因此柴胡用至中劑量，行疏肝理氣之功恰如其分。

另有疏肝理脾的代表方劑逍遙散，出自于宋代的官修著作《太平惠民和劑局方》。

與當(dāng)時(shí)的官方權(quán)衡量值以及漢末之間的換算比例相符的是諸多醫(yī)家認(rèn)可的“宋一兩等于漢三兩”，各高校采用的教材中也按此比例傳承，因此逍遙散原方柴胡用量雖為一兩，實(shí)則等同于東漢度量衡的三兩，屬中劑量組別。

《藥鑒》中言及柴胡單藥在此方中的作用：“逍遙散用之，散郁氣而內(nèi)暢”。臨床診療中郁證患者比例日益擴(kuò)大，病情隨情志變化影響甚多，辨證采用柴胡劑治療成效頗佳。

相關(guān)動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，柴胡劑可通過顯著增加肝郁模型大鼠腦內(nèi)NA、DA含量，降低大鼠腦組織前額葉5-HT含量等途徑來達(dá)到抗抑郁的效果。

其中以上文柴胡中劑量組中舉例的柴胡加龍骨牡蠣湯和逍遙散效果甚佳。

臨床診療的應(yīng)用中，也不乏可以佐證中劑量柴胡更善疏肝解郁的案例。

如四川名醫(yī)鄧中甲教授在臨床喜用逍遙散進(jìn)行肝脾同調(diào)治療情志疾病，用量遵從上文原方劑量，一般使用10～15g。另，鄧?yán)舷灿么撞窈?，柴胡?jīng)醋炙后疏肝之效更強(qiáng)。

酸味入肝，柴胡入肝經(jīng)疏肝郁之功效得以增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)研究印證醋柴胡抗抑郁效果確實(shí)較生柴胡更為顯著。

結(jié)合各經(jīng)典方劑中柴胡用量的論證，實(shí)驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的佐證，可得出使用中劑量柴胡，即現(xiàn)代臨床使用柴胡達(dá)到9～15g時(shí)，肝氣郁滯、氣機(jī)不暢的癥狀可得到明顯緩解，此劑量適用于情志不舒的患者。

柴胡，其性散，不僅能升舉陽氣，更能主傷寒表邪未解。

《滇南本草》稱其“入肝、膽二經(jīng)，傷寒發(fā)汗解表要藥”。

張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》言其長于“解散肌熱”，故曰“寒熱往來，非柴胡梢不能除”。

《傷寒論》中柴胡劑頗多，其中當(dāng)屬大、小柴胡湯及柴胡桂枝干姜湯用量最大，原方用至半斤。

縱觀三方證相關(guān)條文，均可治療發(fā)熱癥狀，小柴胡湯更有“往來寒熱”之癥，為少陽病特有的發(fā)熱類型，《金匱要略》中柴胡去半夏加栝蔞湯同用至柴胡半斤，“治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧”。

可見大劑量應(yīng)用柴胡時(shí)，治瘧發(fā)表及退熱之力卓著。

少陽病既非太陽在表，又非陽明于里，其在半表半里之間，因此不可妄自采用汗、吐、下祛邪之治，只宜和解之法，《本草新編》言：“柴胡入于表里之間”。

另，柴胡有和解少陽之功，少陽于半表半里之間，《本草正義》記載：“柴胡主治，止有二層：

一為邪實(shí)，則外邪之在半表半里者，引而出之，使還于表，而外邪自散。

一為正虛，則清氣之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振”。

小柴胡湯作為和解少陽的代表方劑，以大劑量柴胡為君，與黃芩配伍行清熱之用，《本經(jīng)疏證》有載：“仲景用黃芩有三耦焉。氣分熱結(jié)者，與柴胡為耦”。

“故黃芩協(xié)柴胡能清氣分之熱”，兩者相伍，一透一清，和少陽半表半里之邪，清少陽發(fā)熱之癥。

另可發(fā)現(xiàn)柴胡與黃芩常以8∶3比例配伍，可尋得其發(fā)揮清熱功效的最佳量效之比。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，大劑量柴胡(40g)的小柴胡湯組可能通過大幅降低血清中的IL-1β、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子含量來達(dá)到顯著降低LPS誘導(dǎo)大鼠發(fā)熱模型體溫的結(jié)果，其效果明顯優(yōu)于中、小柴胡劑量的小柴胡湯。柴胡大劑量應(yīng)用時(shí)雖有降溫作用，但當(dāng)與它藥配伍使用時(shí)退熱效果更加顯著。

另一方面，鄧?yán)辖?jīng)過大量的臨床診療實(shí)踐，總結(jié)出柴胡用量高至15g以上甚至更多時(shí)，解表退熱功效發(fā)揮卓著的經(jīng)驗(yàn)。另生用北柴胡效果最佳。

臨床大劑量應(yīng)用柴胡至25～30g時(shí)，可發(fā)揮其和解退熱的藥性，合理配伍應(yīng)用時(shí)，效甚。

關(guān)于柴胡的使用，其中有“不可浪用柴胡”“柴胡劫肝陰”之說，認(rèn)為柴胡升散之性，耗氣傷陰。若過量、長時(shí)間地服用柴胡，有劫傷肝陰之嫌疑。此觀點(diǎn)一直頗受爭議。

因柴胡具升散之性，凡肝腎陰虧體質(zhì)，或久病傷及陰津之人應(yīng)慎用，有劫傷陰液之嫌。近年臨床報(bào)道中不乏對柴胡不良反應(yīng)的論述，大劑量、長時(shí)間服用柴胡后，有明顯的肝、腎和血液系統(tǒng)毒性。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也有諸多驗(yàn)證柴胡藥毒性的研究，被長時(shí)間灌服大劑量柴胡或柴胡總皂苷提取物的鼠，呈現(xiàn)出ALT、AST含量顯著升高，肝細(xì)胞或肝細(xì)胞脂肪變性等肝臟病理性改變。

但也有實(shí)驗(yàn)表明，柴胡粗提取物并不會(huì)對目前評價(jià)肝損傷最常用的臨床生化檢測指標(biāo)———血清中ALT、AST的水平造成顯著升高。

推測藥理實(shí)驗(yàn)中，柴胡的提取方式對現(xiàn)代藥理研究其毒性的結(jié)果有一定的影響。

從組方用藥角度來看，仲景用柴胡必配以養(yǎng)陰藥同用，《傷寒論》《金匱要略》兩書中出現(xiàn)柴胡的經(jīng)方共有10劑，無不用滋陰藥物，或配以人參，或配以天花粉、芍藥、當(dāng)歸、山藥等養(yǎng)陰之品，反證了柴胡恐有傷陰之弊，也驗(yàn)證了只要合理配伍，用量適度，柴胡可以得到有效、穩(wěn)妥的使用。

綜合來說，柴胡提取物及柴胡單獨(dú)的大劑量、長時(shí)間的使用，可能對肝臟產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，側(cè)面論證了柴胡可能耗氣傷陰的嫌疑。

然而關(guān)于柴胡的藥毒實(shí)驗(yàn)多有單一、片面、不確定性的弊端，任何脫離組方、配伍的用藥，在中醫(yī)診療體系中都是違背“整體觀”思想的。

柴胡在正常劑量，與滋陰柔肝之品合理配伍使用的情況下，并不會(huì)對肝臟造成損害，可以發(fā)揮出自身的療效。

綜上可知，柴胡功效與其臨床用量確有密不可分的聯(lián)系。

過量、長時(shí)間地服用柴胡，雖有劫傷肝陰之嫌疑，但單就一味藥來定義其藥毒性太過片面。

柴胡蒙歷代醫(yī)家青睞，在各科疾病中廣泛應(yīng)用，卻有世人因柴胡功效頗廣，益處甚多，無論何證，妄加應(yīng)用之弊。

這個(gè)問題確實(shí)要引起后世醫(yī)家的重視，以防盲目隨意地使用柴胡。

然而也不能恐于“柴胡劫肝陰”的說法避而不用。

應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、辨證酌情慎重選用合適的劑量和恰當(dāng)?shù)呐湮椤?/strong>

醫(yī)者應(yīng)謹(jǐn)記“辨證論治”原則，全面審度“理法方藥”，常須合理配伍，斟酌用量，勿使其升散無源又或耗傷氣血。“過量使用柴胡劫傷肝陰”這一論點(diǎn)，仍值得各家進(jìn)一步的探究。

關(guān)于“柴胡劫肝陰”之說法，你怎么看呢？

想和谷松教授一起探討這個(gè)問題嗎？