2014-10-21 17:05:27

清熱解毒之最－金銀花，利水滲濕之最－茯苓．

重鎮(zhèn)安神之最－朱砂，補(bǔ)陰之最－女貞子．

瀉火之最－黃連，止痛之最－延胡索．

補(bǔ)陽之最－鹿茸，溫痰之最一半夏．

攻下之最一大黃，理氣之最一枳實(shí)．

活血之最一丹參，補(bǔ)氣之最一人參．

補(bǔ)脾之最一山藥，清痰之最一貝母．

祛風(fēng)之最一羌活，止咳之最一杏仁．

芳香化濕之最一藿香，芳香開竅之最一麝香．

平肝之最一羚角，清熱之最一石膏．

降氣之最一沉香，止血之最一三七．

生津之最一石斛，辛涼之最一薄荷．

涼血之最一犀角，舒肝之最一郁金．

溫里之最一附子，補(bǔ)血之最一當(dāng)歸．

消食之最一神曲，退黃之最一茵陳．

安神之最一酸棗仁．

（以上僅是列出此藥最突出的特點(diǎn)，而其它特性復(fù)雜，請不要擅自用藥，要遵從專業(yè)醫(yī)生的建議）

配伍環(huán)境指藥物之間的配伍關(guān)系對功效發(fā)揮方向的影響。例如麻黃和桂枝發(fā)汗力強(qiáng)，麻黃強(qiáng)行打開腠孔，古人說是「開腠發(fā)汗」；桂枝「解肌」，松動(dòng)分肉，使津液可以透過，打開腠理毛竅。這兩個(gè)環(huán)節(jié)通通打通，出汗力量就強(qiáng)了。開腠解肌相須，應(yīng)該要把原理好好想通，告訴學(xué)生，學(xué)生就很容易理解，而不是光有抽象空洞的名詞。

＊桂枝

桂枝和細(xì)辛聯(lián)合使用，細(xì)辛的溫散力量很強(qiáng)，能溫通陽氣；桂枝則能活血，聯(lián)合以后，溫經(jīng)散寒止痛力量倍增，古方凡是桂枝細(xì)辛同用，主治肯定有一項(xiàng)「止痛」，例如當(dāng)歸四逆湯、獨(dú)活寄生湯。

白芍桂枝共用，外可以和營衛(wèi)，內(nèi)可以調(diào)和陰陽，是一種很常見的結(jié)構(gòu)。桂枝和白術(shù)同用，多數(shù)都有溫陽化氣的作用。桂枝和茯苓同用，同時(shí)茯苓用量較大，肯定有心悸、水氣上逆，它可以平?jīng)_降逆，主要降水氣之上逆。

桂枝和桃仁、丹皮同用，主要是溫經(jīng)活血。如上舉例，桂枝的六大主治都有配伍環(huán)境的要求，了解這個(gè)以后，就不會(huì)溫陽化氣用桂枝、平?jīng)_降逆也用桂枝，心理想什么它就做什么。

＊柴胡

我們再看一個(gè)例子，柴胡和白芍相配，是調(diào)肝的基本結(jié)構(gòu)，肝臟有兩大功能，主疏泄，以及從屬的主藏血。常講肝為剛臟，體陰用陽，剛臟的意思是它容易向?qū)嵶C轉(zhuǎn)化，而且性喜條達(dá)，惡抑郁；體陰用陽指它重視陰陽平衡，尤其容易陰陽失衡，所以在治療上要照顧到這兩個(gè)特點(diǎn)。柴胡疏肝理氣，和白芍益陰養(yǎng)血、藏血相配，是保持肝臟陰陽平衡的一種基本結(jié)構(gòu)，也成為后世調(diào)肝的基本結(jié)構(gòu)。宋代以后，四逆散成為調(diào)肝的一種主要用法，是治療脘腹脅肋諸痛、肝脾氣機(jī)郁滯的重要基礎(chǔ)方，和仲景的用法有所不同。以后的逍遙散、柴胡疏肝散等等和調(diào)肝有關(guān)的方，都有柴胡和芍藥同用。

柴胡和升麻，李東垣發(fā)現(xiàn)升舉清陽的力量很強(qiáng)，柴胡入肝經(jīng)，升麻入脾經(jīng)。人體一切的氣機(jī)升降，肺主肅降，胃主和降，都以和降下行為順；肝主升發(fā)，脾主升清，是人體下焦、中焦清陽上升的主要兩股力量。

柴胡和川芎都入肝經(jīng)，柴胡行氣理氣，川芎可以活血，一般這兩個(gè)同時(shí)出現(xiàn)，往往都是調(diào)氣活血。柴胡入肝，枳殼歸脾，一升一降，針對肝疏不利及脾氣郁滯，可以調(diào)和肝脾的氣機(jī)。柴胡葛根同用，具有解肌的作用。人身有五體──皮內(nèi)筋骨脈，分歸五臟系統(tǒng)，柴胡屬半表半里少陽系統(tǒng)，葛根對外有解肌透邪的作用，屬陽明，少陽為陽明之表。這兩個(gè)藥聯(lián)用，盡管發(fā)散力量不大，但發(fā)散的層次比較深，所以外邪由表入里，從太陽、少陽到陽明的過程中，不僅僅用羌活這些散太陽，也要考慮半表半里，還要考慮到陽明的問題。往往柴胡和葛根同用，不是疏肝理氣，也不是一般的升舉清陽，而是用以透邪外達(dá)，在病邪越過體表屏障，開始入里之時(shí)。這兩個(gè)藥不僅仲景用，后世也用，例如陶華的柴葛解肌湯，用于流行性感冒效果非常好，因?yàn)榱餍行愿忻皞髯冚^快，開始感受風(fēng)寒，很快就入里，所以柴葛解肌湯用于「惡寒漸輕，身熱增盛」，不光是太陽經(jīng)，少陽、陽明經(jīng)都涉及到了，這時(shí)光用羌活力透不夠了，往往柴胡葛根同用，解肌發(fā)散透邪。

＊芍藥

芍藥也是臨床很常用的藥，有多方面的功用。和枳實(shí)相配，芍藥可柔肝緩急止痛，枳實(shí)可以理氣、降氣、導(dǎo)滯，兩者結(jié)合是調(diào)合肝脾常用的組合，常用于肝脾不合的腹痛。和當(dāng)歸相配，可養(yǎng)血、活血、止痛；和熟地相配，是滋陰養(yǎng)血的基本組合，因?yàn)槭斓刈萄a(bǔ)腎精，并有填精補(bǔ)髓的作用，而芍藥可以養(yǎng)肝血、補(bǔ)肝血，而腎精和肝血可以互相轉(zhuǎn)化──精血同源──所以這兩個(gè)藥在補(bǔ)養(yǎng)精血方面有相須的作用，是滋補(bǔ)肝腎的常用組合。芍藥和甘草相配──通常芍藥的用量偏大──有明顯的緩急止痛作用，不但歷代臨床這么用，現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究也反映了此方面的作用。

＊黃柏

黃柏、知母相配，是滋陰降火的組合。和黃連相配，可清熱解毒、清熱燥濕，作用偏于下焦。和蒼術(shù)相配，是清熱燥濕的常用組合。而在治療黃疸方面，常和茵陳相配，黃柏本身有清熱、燥濕、退黃的作用；茵陳則能清熱利濕、利疸退黃，是治黃疸常用的配伍組合。

＊生姜

生姜可用作解表藥，能溫胃散水、暢通水液，增加水液的輸布，亦擅長于和胃降逆，這和它的配伍有關(guān)。生姜和半夏相配，能共同產(chǎn)生和胃降逆的作用，其中生姜應(yīng)大劑量使用，和胃降逆的效果很大，而生姜和半夏的燥濕化痰又有協(xié)同關(guān)系，自張仲景的小半夏湯后，成為歷代司空見慣的配伍結(jié)構(gòu)。

宋以前的一些方子，明清都增加了姜棗，這樣的組合，外可以調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可以調(diào)合脾胃、氣血。

生姜和白術(shù)、茯苓相配，開創(chuàng)了一個(gè)新的思路，生姜可以散水，從上焦的渠道入手；白術(shù)能夠健脾燥濕，恢復(fù)脾的運(yùn)化，從本源上解決水濕問題；茯苓健脾滲濕，使水濕從下焦排除。仲景時(shí)代的真武湯就產(chǎn)生了這種結(jié)構(gòu)。真武湯以附子溫陽，芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為有利小便、除血痢、破癭結(jié)的作用，同時(shí)是一種很好的制約附子烈性毒性的藥物，這個(gè)溫陽利水的基礎(chǔ)方，對水濕很明顯采用了三焦分消的方法，這個(gè)方法用于很多管制的方劑相當(dāng)適合。宋代仍然常用這個(gè)方法，例如常用的逍遙散，肝脾同治，可以疏肝、健脾，治療肝郁脾虛，而且氣血津液兼顧，具有疏通氣血津液的功用，而且藥性很平和，適于持久服用，其中有生姜、白術(shù)、茯苓這種三焦分消的結(jié)構(gòu)，從氣血津液的角度去認(rèn)識，對這個(gè)方的體會(huì)將更全面。

＊干姜

干姜和甘草相配，有溫補(bǔ)脾肺的作用，如仲景的甘草干姜湯用于脾肺虛寒。干姜和人參相配，人參是補(bǔ)氣藥，這個(gè)結(jié)構(gòu)起碼用于脾胃虛寒（「內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)」）；如果人參不和干姜而和吳茱萸配，則用于肝胃虛寒。干姜、細(xì)辛、五味子形成一溫、一散、一斂的結(jié)構(gòu)，可溫化寒飲。

＊枳實(shí)（殼）

枳實(shí)臨床上很常用，和桔梗相配，肯定有胸膈不利，胸膈氣機(jī)阻滯。清代初期的《得配本草》即提出以桔梗為主，搭配各種藥的功用，雖然枳實(shí)和枳殼有些微的區(qū)別，但總的來講，都可以暢通氣機(jī)、利胸膈。宋代如敗毒散、參蘇飲，屬于解表方，都用于咳嗽有痰，痰會(huì)阻滯氣機(jī)，除了解表藥、化痰藥以外，治痰要治氣，而暢通氣機(jī)都用桔梗、枳殼。治療胸膈病變中，用于氣機(jī)阻滯，這是一個(gè)很好的組合，因?yàn)樗w現(xiàn)了一升（宣）一降、通暢胸膈。清代王清任很多名方，如血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯，不是治痰，而是治瘀血阻滯，胸中血府血瘀。本著行血活血的角度來講，他用桃紅四物湯和四逆散結(jié)合，加桔梗、牛膝。人們往往只理解到，桔梗開宣肺氣、載藥上行，使藥力作用于上；牛膝引血、引藥下行──其實(shí)這里面的桔梗和枳殼本身就反應(yīng)了《得配本草》總結(jié)的配伍意義。這里僅僅是一些例子，歷代用這兩種藥的方子還有很多。

枳實(shí)和厚樸相配，一個(gè)導(dǎo)滯，一個(gè)除滿，一般用于氣機(jī)阻滯、脹滿。枳實(shí)和大黃相配，體現(xiàn)了消痞導(dǎo)滯和瀉實(shí)配合，用于有形實(shí)邪、實(shí)熱的治療。和柴胡相配，體現(xiàn)肝脾同治、升降氣機(jī)。

＊白術(shù)

人參白術(shù)的組合歷代用得很多，是健脾益氣的基本組合，我們有時(shí)候說白術(shù)可以補(bǔ)氣，實(shí)際上是要和人參、黨參之類配合才有，單純用它的方是健脾，通過「健」間接達(dá)到補(bǔ)，恢復(fù)它的功能。茯苓和白術(shù)相配，是除濕和健脾相結(jié)合，這里的除濕是透過燥濕、滲濕相結(jié)合，也很常用。如果白術(shù)配消導(dǎo)藥，往往就是健脾消食了。

白術(shù)芍藥相配，是肝脾同治，健脾、柔肝相結(jié)合，白術(shù)擅長于治療泄瀉；白芍擅于柔肝緩急止痛，所以含有這個(gè)結(jié)構(gòu)的方，如《痛瀉藥方》，往往都有腹痛、泄瀉之類的。黃耆（劑量較大）與白術(shù)相配，有固攝的作用，可益氣、固表、止汗，白術(shù)可益氣固攝，黃耆可益氣固表，具有協(xié)同作用。

同一功效發(fā)揮方向的配伍組合，歸納古代用法可能有好幾種，其中也有細(xì)微的差別。這里提出一些例子，說明用藥的時(shí)候，應(yīng)該考慮配伍環(huán)境對這類多功效藥物，功效發(fā)揮方向的規(guī)定性，這樣可以克服臨床用藥的隨意性。

2.用量特點(diǎn)

用量特點(diǎn)是指，藥物用量大小及相關(guān)藥物用量比例的不同，對功效發(fā)揮方向的影響。有時(shí)一個(gè)方用量變了，主治方向就大不相同，例如桂枝加桂湯（桂枝湯加桂枝二兩），和桂枝湯的治療方面差別很大，一個(gè)治表，一個(gè)治里。桂枝加芍藥湯（芍藥加倍）側(cè)重在腹痛，也是治表方變治里方了。

＊黃耆、人參

歷代名方中，大劑量的黃耆，有較明顯的固攝作用，外科則有托里排膿、固攝升舉的作用。像補(bǔ)中益氣湯、防已黃耆湯、玉屏風(fēng)散、補(bǔ)陽還五湯，都是在方中比例最大的。我們現(xiàn)代通常從二兩（60克）開始逐漸增加。如果黃耆開中等劑量，如9克、12克，就是一般的補(bǔ)氣、補(bǔ)益脾肺。

小柴胡湯、敗毒散人參都用小量，余家嚴(yán)認(rèn)為，人參用量只能三、五、七分，絕不是為補(bǔ)益虛損而用，而是助正氣袪邪。 《醫(yī)門八法》認(rèn)為，一般情況下是禁忌用補(bǔ)藥的，容易閉門留寇，為什么有外邪，無論在太陽（表）或少陽（半表半里）可以用人參呢？關(guān)鍵在于用量。中等劑量是一般的補(bǔ)益，可以補(bǔ)益脾肺之氣（中氣），和呼吸心跳之類的有關(guān)，所以如四君子湯等都是中等劑量。大劑量在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，有救脫的作用，如獨(dú)參湯主治呼吸微弱（肺功能衰竭）、脈微欲絕（心功能衰竭），也就是心肺衰竭；加附子則是益氣回陽救脫?，F(xiàn)代和過去的人參質(zhì)量不同，現(xiàn)代一兩、二兩開出來，效果沒有過去的三錢、五錢好。我曾到吉林省的人參栽培地去看，收獲時(shí)就像收獲胡蘿卜差不多，我們走的時(shí)候，送我們一人一大箱，在當(dāng)?shù)貎r(jià)格很便宜，但其質(zhì)量和實(shí)際效用少多了。

＊柴胡、蘇葉

柴胡用大劑量偏于發(fā)散走表；中等劑量疏肝理氣；小劑量升舉清陽。凡是升舉清陽或升陽散火，即幫助肝的升發(fā)、升舉肝的清陽時(shí)，柴胡用量很小，如補(bǔ)中益氣湯只用了幾分；李東垣的普濟(jì)消毒飲用量也很小。中等劑量用于疏肝理氣，例如小柴胡湯用量就比四逆散大；逍遙散和柴葛解肌湯的柴胡用量也不同。民國年間的的醫(yī)家張錫純是喜歡用大劑量柴胡的人，但是在升陷湯中，柴胡用量很小，和別的藥差別很大。

一經(jīng)比較就能找到這類的規(guī)律。中國古代的中醫(yī)學(xué)是在小生產(chǎn)的情況下，一兩千年發(fā)展積累起來的，也沒有人要國家出藥典來規(guī)定，在什么情況下要使用多少劑量。它沒有實(shí)驗(yàn)室的研究基礎(chǔ)，而是長期在人這個(gè)高等動(dòng)物身上做實(shí)驗(yàn)積累起來的，有很多東西不完全一致，但是有大概的趨勢?，F(xiàn)代有學(xué)生把古代的方子，利用電腦的功能統(tǒng)計(jì)、規(guī)納，提取出規(guī)律，確實(shí)有一定的用量規(guī)律，雖然不是百分之百，但是大多數(shù)遵循這種規(guī)律。這里頭有前后繼承的問題，后人按照前人用的繼承下來，臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)有用的又保留下來，后世也逐漸在臨床用藥中，繼續(xù)豐富、完善這個(gè)體系。

有同學(xué)會(huì)問，大劑量、中劑量、小劑量要如何掌握？學(xué)西醫(yī)的總會(huì)認(rèn)為，如果有確切的固定用量，那就方便了。學(xué)中醫(yī)沒有那么方便，首先，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)「三因致宜」──因地、因時(shí)、因人致宜；同時(shí)每個(gè)藥，中藥學(xué)中的「常用用量」有個(gè)跨度，這也是從古代的使用規(guī)律中概括出來的。拿人來說，年齡上老幼不同，性別上男女不同，體質(zhì)強(qiáng)弱不同；病理環(huán)境上，像中國大陸那么遼闊的土地上，南方的、北方的、東方的、西方的人都不一樣，連《內(nèi)經(jīng)》也分成五類人。要把幾個(gè)因素參考起來，這個(gè)地區(qū)、這類人身上，常用劑量的范圍內(nèi)，大劑量、中劑量、小劑量，這樣把握。

＊銀花、白芍

金銀花用于瘡瘍腫毒內(nèi)服，絕對用量都偏大；用在解表方面，肯定用量都較小。例如銀翹散的初散劑中，銀花連翹都用一兩，其它的藥多則五錢，少則三錢二錢，使用時(shí)初散劑總量都拿六錢，所以算是中等劑量。而用作清熱解毒為主，則要大劑量，是「瘡家圣藥」。

中等劑量芍藥很常用，可益陰養(yǎng)血，如四物湯、逍遙散；但用于緩急止痛、舒緩筋脈，用量比例就偏大，如桂枝加芍藥湯、小建中湯，芍藥三倍，加了一倍止痛就很突出。

＊茯苓、大黃、竹茹

茯苓用于健脾滲濕，一般用二錢、三錢。但像張仲景把茯苓用于平?jīng)_降逆，平水氣上逆，一般用到四兩。

小劑量大黃有健胃降氣、和胃氣的作用；中等劑量則瀉熱通腑、瀉下。大黃在跌打損傷也常用，這和炮制也有關(guān)，但用量一般偏大，如擅用小劑量的李東垣，用在跌打損傷，一動(dòng)手就是一兩──當(dāng)然，不能忘了要用酒大黃，這是炮制的要求。

竹茹可以清化痰熱，也有一定的和胃作用；但當(dāng)以和胃降逆、治嘔吐時(shí)，必須大劑量。

＊陳皮、白術(shù)

陳皮是很好的理氣藥，用于和胃降逆效果也很好。大多數(shù)方大約用二錢、三錢；如用于和胃降逆、止嘔吐，現(xiàn)代起碼要五錢，我通常一開就是15到20克。

本草認(rèn)為陳皮「遇升則升，遇降則降，遇補(bǔ)則補(bǔ)，遇瀉則瀉」，它的配伍環(huán)境關(guān)系很廣，能夠疏理氣機(jī)，幫助其它藥物發(fā)揮作用。舉例來說，往地下打樁，垂直敲很難下去，必須敲兩下，搖一搖，再敲兩下，搖一搖，就下去了；一根木樁在地上，垂直往上拔很難拔起來，如果拔一下，搖兩下，拔一下，搖兩下，就起來了。陳皮就起到「搖兩下」的作用，大多用作佐藥，遇到這些類型的藥，可以增強(qiáng)它們的作用。

白術(shù)主要用于健脾燥濕，一般用量不大。大劑量則有明顯的固攝津液、止汗作用，例如脾虛的小孩子流口水，用大劑量的白術(shù)療效相當(dāng)好──這里用生白術(shù)而不是炒白術(shù)，生白術(shù)燥濕方面很好；炒白術(shù)健脾方面很好。

3.炮制方法

到臺灣來我有些感慨，現(xiàn)在臺灣常用科學(xué)中藥，我們大陸也曾經(jīng)用過，但是用不習(xí)慣，那時(shí)是類似顆粒劑，我后來發(fā)現(xiàn)效果的確不夠了；后來病人也不太愛用了，所以大陸門診仍然使用飲片。用科學(xué)中藥很大的不足之處是，炮制逐漸被取消了，要是開個(gè)炒白術(shù)、焦白術(shù)、生白術(shù)；酒柴胡、醋柴胡、生柴胡，可能拿來都一樣了，那就不用動(dòng)那么多腦筋。但是確實(shí)不同的炮制方法，對功效發(fā)揮方向的影響很大，歷來很重視，可說是正確運(yùn)用中藥的重要前提。

＊麻黃

麻黃生用以發(fā)汗解表為主；炙用以宣肺止咳為主。有時(shí)用炙麻黃發(fā)散力量不足，用生麻黃又怕發(fā)汗太過，此時(shí)可用麻黃絨，我就常開麻黃絨，把麻黃丟在黑的被窩里，咚咚咚敲幾下，使麻黃油揮發(fā)掉，發(fā)汗力量變緩和。這咚咚咚幾下帶有炮制特點(diǎn)，可用于風(fēng)寒較輕，還有肺氣不宣，兩者兼顧。

＊白術(shù)

一般健脾燥濕，如五苓散、苓桂術(shù)甘湯，都用生白術(shù)。如要益氣健脾，用于脾氣虛，運(yùn)化功能不足，可以炒用。炒焦則可以健脾消食，用于飲食積滯，在健脾的基礎(chǔ)上，側(cè)重于消導(dǎo)、消除飲食積滯。

＊其它

柴胡生用擅長發(fā)散；酒制入血分，跌打損傷常用；入肝，有時(shí)用醋柴胡。

大黃用于瀉下熱實(shí)互結(jié)，如大承氣、小承氣湯，以生用為主；酒制入血分，用于跌打損傷；炒炭則有涼血作用。

一般補(bǔ)脾肺之氣用炙黃耆；要固攝力量強(qiáng)，多用生黃耆，外科方面，托里排膿也往往用生的。

甘草生用偏于清熱；炙用帶溫性，補(bǔ)氣多用；生甘草梢可以清熱止痛。

4.劑型選擇

劑型選擇指不同的劑型對藥物功效發(fā)揮方向的影響。我們平時(shí)開方子，有時(shí)后容易忽略劑型的問題，實(shí)際上劑型不同，功效差別往往非常大。

像九味羌活湯，做成丸藥的話，主要拿來治痹證；而九味羌活湯本身是治療外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，是治感冒的。

張仲景用理中湯治胸痹，用理中丸治中焦虛寒、吐利腹痛。

再如麻子仁丸，張仲景強(qiáng)調(diào)要用丸劑，而且劑量還要控制，每次吃十顆，如果還不通再「漸加」，即一顆兩顆慢慢增加；「以知為度」，即感覺到大便通了；而且不適合久服。我們現(xiàn)代把它分類為潤下，其中麻子仁、杏仁為果仁類，再加芍藥，有益陰養(yǎng)血的作用，還有蜂蜜，這幾個(gè)都有潤腸作用，但配了小承氣湯在里面。小承氣湯本身就是一個(gè)瀉下陽明熱結(jié)，治療陽明腑實(shí)輕癥，雖是輕下，但畢竟是下法，是以寒下、瀉下為主的方。雖然有小承氣湯，但做成丸劑，而且用量控制很小，就成了潤腸作用。如果改成湯劑，就從潤下變成瀉下，作用方向就不同了。

腎氣丸，有些人說吃久了很溫燥，會(huì)口干舌燥，但做成丸藥，附子、桂枝用量很小，體現(xiàn)「少火生氣」，用量大了就變「壯火食氣」了。而且它配了相當(dāng)于六味地黃丸的成分，里面有養(yǎng)陰方面的藥，體現(xiàn)了「微微生火」、「少火生氣」，而且陰中求陽，溫補(bǔ)并行。如果做成湯劑，服用時(shí)間長了肯定要助熱，里面附子辛熱，桂枝辛溫，熟地偏溫性，山茱萸更偏溫性，所以做為久服，湯劑不適合。

枳術(shù)湯，李東垣把它變成枳術(shù)丸，都是枳實(shí)和白術(shù)。張仲景《金匱要略》的枳術(shù)湯，治療水飲停聚心下，「心下堅(jiān)，大如盤，尖如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之」，這里就用湯劑。李東垣把它加點(diǎn)荷葉燒炭做成丸藥，就變成消飲食積滯為主的方了，而且消補(bǔ)兼施，是緩治的方法。

桂枝茯苓丸更是如此，張仲景用它來緩消癥塊，我們現(xiàn)在常拿來治子宮肌瘤，日本人也常用。有些人把它開成湯藥，開始溫肝，來個(gè)三、五服藥，用量小點(diǎn)，主要探測，開開路，適應(yīng)情況。以后子宮肌瘤要長時(shí)間治，服用時(shí)間較長，要配成丸藥。如果一直都吃湯藥，劑量又大了些，那就變了主治了，《證治準(zhǔn)繩》上有個(gè)下死胎方，用來攻下破血，治胎死腹中，它的五個(gè)組成和桂枝茯苓丸一模一樣。明代還有一張催生方，也是這五個(gè)藥，用量很小，起到催生作用。

我認(rèn)為臺灣普遍使用科學(xué)中藥的情況下，有時(shí)候需要湯劑還是要用湯劑?？茖W(xué)中藥很多反映出散劑的特點(diǎn)，而且我們不清楚在加工過程中，揮發(fā)性的成分保留了多少。

5.煎、服藥方法

不同的煎藥方法，往往對藥物或方劑的功效發(fā)揮方向會(huì)有一些影響。不同的服用方法也對藥物作用的力度、功效發(fā)揮方向，甚至副作用控制，都有明顯的影響。

解表類的方，一般情況下，煎的時(shí)間較短，辛涼解表更短。一九八七年，當(dāng)時(shí)我到黑龍江開方劑學(xué)全國研究會(huì)，當(dāng)時(shí)有一個(gè)研究的題目是，為什么現(xiàn)在銀翹散的功效減弱了，大家運(yùn)用的少了。大家討論了很多，如藥材的質(zhì)量問題、飲食、地區(qū)等等。我想不完全是這樣，現(xiàn)代很重要的是不講究服法了，它搞成散劑，取六錢。吳鞠通為什么在銀翹散的服法上講了很多話？ 「香氣大出，即取服。勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。」銀花連翹有清熱解毒、辛涼解表、芳香辟穢三大功效?，F(xiàn)在病人如果飲片拿回家，熬五分鐘我看算短的，現(xiàn)代用電器熬藥，有時(shí)往往都熬個(gè)把小時(shí)。如果密封得很緊，香味跑不出來還可以，不然有時(shí)一兩分鐘已經(jīng)香氣大出，滿屋子藥香了，辛涼透表、芳香辟穢成分，全家人都享用了，可能還起到預(yù)防感冒的作用，最后給病人吃到嘴里是一副治長瘡的藥。辨證再仔細(xì)，藥開得再正確，功效發(fā)揮方向變了。所以煎法應(yīng)該是解表劑，特別是辛涼解表劑要注意的；辛溫解表劑也不能過煎，但是可以長一點(diǎn)，在臨床上看，它的藥香確實(shí)也出來得慢。

服用方法也很重要，就拿九味羌活湯來說，王好古講到：「急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也」，外感風(fēng)寒濕邪較重的證候，需要急汗，要趁熱喝下去，喝了以后用熱開水或熱稀飯幫助出汗；溫服的話，發(fā)汗力量緩和，不用熱開水和稀飯。用法不同，藥物的力量也不一樣。

我有時(shí)候想，現(xiàn)代看病速度越來越快，有醫(yī)生可以三個(gè)小時(shí)看一百五十七個(gè)人。然而中醫(yī)和西醫(yī)不同，別看西醫(yī)三分鐘處理一個(gè)病人，但是他們是集體操作，病人不是三分鐘就看完病了，去了給你做一大堆化驗(yàn)單、核磁共振之類的檢查，可能二個(gè)禮拜都忙不完，最后到醫(yī)生那里，什么結(jié)果都告訴醫(yī)生了。你這里是望聞問切啊，純粹個(gè)體戶、小生產(chǎn)、單個(gè)操作啊，怎么跟人家比時(shí)間呀？

另外像四逆湯、吳茱萸湯這類方，大辛大熱的藥，一定要溫服或冷服，避免藥病格病，避免吐出來。含有吳茱萸的方，一般來說要冷服，而且服了以后病人要睡在床上，休息一刻鐘到二十分鐘，這時(shí)他可能會(huì)有點(diǎn)胸悶、頭昏，很快就過去了，之后如肝胃之氣上逆、干嘔吐涎沫、胃痛、嘔吐、頭昏都會(huì)慢慢緩解──當(dāng)然前提是你要辨證正確。如果你不告訴病人，少說了兩句話，病人一喝感覺到胸悶頭昏加重，會(huì)覺得你開錯(cuò)了，吃了一道藥就不來找你了；如果你講了這一點(diǎn)，病人躺一會(huì)兒感到胸悶頭昏，反而會(huì)覺得你料事如神，更加相信你。這些實(shí)際上既有利于病人的治療，也有利于提高威信。

像復(fù)元活血湯這類，服法一定要注意。我曾經(jīng)遇到一個(gè)跌打損傷的病人，他的癥狀很典型，剛好照書上李東垣說的：「跌打損傷，瘀血阻于脅下，痛不可忍，復(fù)原活血湯主之」，剛好組成我背得下來，就全方開兩服，當(dāng)天我回家翻書還在想開錯(cuò)了，應(yīng)該只開一服，如果大便稀了，止后服，不能吃了。結(jié)果第二天病人來了，他只吃了一服，但是沒拉肚子，還是非常疼痛，沒有改善。我想是不是藥開錯(cuò)了，就背方歌（編注：原文為「復(fù)元活血湯柴胡，花粉當(dāng)歸山甲俱，桃仁紅花大黃草，損傷瘀血酒煎去（袪）?！梗?nbsp;。所以我要?jiǎng)窀嫱瑢W(xué)，背方歌不要光背藥味，煎服方法也要啊。方歌的最后一句是「損傷瘀血酒煎去」──他要求四分之三的水和四分之一的酒泡藥再煎熬。我又要求他把第二服加五錢酒做為藥引子，他吃了以后就大有改善。

（五）中醫(yī)傳統(tǒng)方藥運(yùn)用中控制毒副作用的多因素分析

1.中藥有無毒副作用？

現(xiàn)代存在著對中藥毒副作用感性認(rèn)識中的兩種矛盾心態(tài)。一般老百性普遍認(rèn)為西藥是化學(xué)合成藥物，往往干擾人體正常的生理機(jī)制，所以有副作用；中藥是天然藥物，不易干擾人體正常的生理機(jī)制，所以副作用較少。但是不能看做沒有副作用，這不完全正確。近十年來又出現(xiàn)了一些看法，哪個(gè)地方說有人用麻黃減肥吃死人了，日本人報(bào)導(dǎo)小柴胡湯吃死人，又有像關(guān)木通、馬兜鈴酸之類問題，弄得很緊張。要不就沒有副作用；要不就談虎色變。

這兩種心態(tài)我覺得都不完全。曾有一個(gè)美國的代表團(tuán)到我們學(xué)校來請我們講一講對中藥的認(rèn)識。當(dāng)時(shí)美國人曾提出一個(gè)問題：中藥麻黃減肥吃死人，你們怎么看待？ 。我回答說「中藥麻黃」不減肥啊，那既不是西醫(yī)也不是中醫(yī)。中醫(yī)麻黃三大功效是發(fā)汗解表、平喘、利水，還和配伍、炮制都有關(guān)系，怎么單用麻黃去發(fā)汗呢？我曾看過聯(lián)合診所有醫(yī)生，對一個(gè)六十歲老頭開18克生麻黃，結(jié)果他流油汗，大汗亡陽，搶救不及死了。這是醫(yī)療事故，你沒正確使用，怎么能掛個(gè)名字說中藥麻黃吃死人了？是不是開麻黃全吃死人？這觀念不正確。

學(xué)術(shù)研討會(huì)上，我曾問日本人說，你們小柴胡湯都一劑一劑地開，不管年齡、男女，也不管因人、因時(shí)、因地制宜，「但見一證便是，不必悉具」。他們認(rèn)為我們把醫(yī)圣張仲景的方加加減減，不是張仲景的方。我們的想法則不同，張仲景自己也加減啊，很多個(gè)他的基礎(chǔ)方，后面都有加減法。他們是整方完整運(yùn)用，把方還原為藥，是西醫(yī)的方法，他們稱作「方癥相對」，和我們辨證論治的「以法組方」、「以法譴方」不同。

2.歷史的回顧──

中醫(yī)歷史上對毒副作用非常重視?，F(xiàn)在如果去看諸子百家的古籍，用藥非常少，像扁鵲這類過去有名的醫(yī)家，都是以針灸、氣功為主來治療。連戰(zhàn)國時(shí)期孔夫子拿了藥都不吃，說「丘未達(dá)，不敢嘗」。當(dāng)時(shí)對副作用的畏懼心理非常強(qiáng)，造成所謂「藥不暝眩，厥疾不瘳」（吃藥不頭暈、胸悶，大病不會(huì)好）的錯(cuò)覺。為什么認(rèn)為吃藥一定要有副作用呢？因?yàn)楫?dāng)時(shí)臨床辨證論治體系還未建立，副作用很普遍，大家對用藥物很害怕。

漢代方開始用得多，開始講究配伍了，像《湯液經(jīng)法》里很多配伍，不但增加療效，也能夠控制毒副作用，人們對藥物的畏懼心理大大減輕，把「毒藥」改為「本草」，這在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史上是劃時(shí)代的，轉(zhuǎn)向以方藥治病為主了，然后開始突飛猛進(jìn)發(fā)展，從仲景時(shí)代三百多個(gè)配伍新方，到魏晉南北朝上千個(gè)，到唐代五、六千多，宋代一、兩萬個(gè)方。

3.中醫(yī)方藥運(yùn)用中控制毒副作用的十種方法

(1)多藥相配，增效解毒

歷史上方劑發(fā)展過程當(dāng)中，有經(jīng)方、時(shí)方之爭。中華民族容易尊古賤今，有時(shí)往往尊古賤今，厚古薄今，不能數(shù)典忘祖，古人不對的，繞個(gè)大圈圈也要把它說通。經(jīng)方有很多優(yōu)點(diǎn)，其中常用姜、桂、附，這和當(dāng)時(shí)漢代的氣候有關(guān)，但是它的峻烈之性往往容易產(chǎn)生副作用，甚至現(xiàn)代有些經(jīng)方派的醫(yī)家以使用少藥味、集中藥物、姜桂附為主自豪。

宋、金、元形成時(shí)方派。治感冒在張仲景以麻黃、桂枝類為主；宋代以后則羌活、防風(fēng)類用得多。我的學(xué)生曾在現(xiàn)代醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，不管老小，羌防劑用量大約占百分之七十。

羌防劑配伍有個(gè)特點(diǎn)，例如羌活用了用防風(fēng)、白芷、細(xì)辛，功效都類似，都是辛溫，都能發(fā)汗、止痛。按照西醫(yī)的觀點(diǎn)，三、四個(gè)藥功效相近，用一個(gè)不就行了？多味藥相配，可以增加療效，同時(shí)可以控制毒副作用。其實(shí)仲景也用了這種方法，但是用得不多，比如甘遂、芫花、大戟三個(gè)藥功效很相近，都是瀉下逐水，他用各等分做成散劑，以十枚肥大棗煮湯送服；現(xiàn)代用法裝膠囊，但還是要用棗湯，如用白開水吃肚子要痛。

西醫(yī)曾經(jīng)做過實(shí)驗(yàn)，甘遂的功效最好，瀉下經(jīng)髓的積水作用范圍較寬，當(dāng)時(shí)三味藥各用0.5克，后來干脆三味藥分別各用1.5克，總量一樣，結(jié)果病人吃了受不了，腹痛刺激很強(qiáng)。

西醫(yī)很多用量是實(shí)驗(yàn)室觀察統(tǒng)計(jì)出來的結(jié)果，成分是越純、越精越好；而中醫(yī)在運(yùn)用中藥的歷史發(fā)展過程中，產(chǎn)生了多味藥相配，功效相近的多味中藥相配，可以減少單位物藥的用量，減少毒副作用，我把它稱為「同性毒力共振，異性毒力相制」。療效的發(fā)揮，功效相近可以互相疊加、協(xié)同，產(chǎn)生應(yīng)該達(dá)到的功效；副作用也有發(fā)揮方向，如果甘遂用三分，副作用就要乘以三，這是所謂「同性毒力共振」，而像甘遂和芫花的副作用方向不盡相同，彼此則能互相制約，總體毒副作用，要比單味藥乘三小得多。又如活血化瘀的「四大金剛」：川芎、赤芍、桃仁、紅花，功效都很相似，為什么多數(shù)方都這樣配呢──減少單味藥物用量。這一點(diǎn)我覺得不僅是中醫(yī)學(xué)長期摸索的一種長處，而且也能提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用藥的啟迪。

(2)藥量的控制

常用量范圍，也是為了控制毒副作用。

(3)炮制減毒

炮制不僅對功效發(fā)揮方向有影響，往往也直接對毒副作用有控制作用，比如附子、半夏的炮制可以減毒。

(4)佐制藥的配伍

(5)反佐藥的配伍

反佐藥實(shí)際上也是在控制毒副作用，像吃下去會(huì)吐出來，加了反佐藥就不吐了。

(6)煎藥方法的要求

(7)服藥時(shí)間、方法的要求

(8)劑型的選擇