女，45歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位2年”為主訴入院。

現(xiàn)病史：病人于兩年前，體檢行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉1.4×1.22cm大的結(jié)節(jié)，血管瘤可能大，無腹痛腹脹，未經(jīng)任何治療，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝血管瘤有增大，為求進(jìn)一步診治來院就診，病來飲食及睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓病、心臟病或哮喘病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)或外傷病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)腫瘤家族史。

體格檢查：均正常

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清腫瘤標(biāo)志物（2019.6.4 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

癌胚抗原測定  0.96ng/mL   參考范圍：0.00-4.30

甲胎蛋白測定  1.62ng/mL   參考范圍：0.00-7.00

糖類抗原測定（CA125）  8.21U/mL    參考范圍：0.00-35.00

糖類抗原測定（CA199）  12.89U/mL  參考范圍：0.00-27.00

血常規(guī)、肝、腎功能正常    2019.6.4

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR（釓塞酸二鈉）2019.6.5

A:T1WI  B:T2WI抑脂  C:增強(qiáng)動(dòng)脈期 D:增強(qiáng)門脈期  E:增強(qiáng)延遲期  F:增強(qiáng)肝膽期  

肝左外葉見長徑約3.1cm病變，T1為略低信號(hào)，T2略高信號(hào)，中央可見斑點(diǎn)狀高信號(hào)影

增強(qiáng)早期病變明顯強(qiáng)化，門脈期及肝實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，肝膽期略高于正常肝實(shí)質(zhì)。

A：T1WI OUT  B：T2WI抑脂  C：動(dòng)脈期  D：門脈期  E：延遲期  F：肝膽期

肝右后葉下段見類圓形長T1長T2小結(jié)節(jié)影，直徑約1cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，

門脈期持續(xù)強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)期病灶略高于周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，肝膽期未見病灶攝取造影劑。

問題1：D

解析：A肝腺瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于肝局灶結(jié)節(jié)性增生，且沒有中央瘢痕，肝膽期大部分呈低信號(hào)^[1-3]；B典型肝血管瘤T2WI呈顯著高信號(hào)，稱“燈泡征”，有“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)：動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心強(qiáng)化，延遲掃描呈稍高或等信號(hào)充填，肝膽期呈低信號(hào)^[1]；C肝癌肝動(dòng)脈供血占70%以上，典型肝癌增強(qiáng)后有“快進(jìn)快出”表現(xiàn)：動(dòng)脈期高信號(hào)，門脈期信號(hào)快速減低，肝膽期呈低信號(hào)^[1]。D 稍后詳細(xì)介紹。

2019年6月21日行經(jīng)腹腔鏡肝臟左外葉切除，肝臟Ⅵ段血管瘤剝除術(shù)。

手術(shù)過程：

• 探查見肝Ⅵ段表面一枚腫物，略突出肝表面，范圍約1.0×1.0cm；

• 肝左外葉臟面見一腫物，突出于臟面，大小約4×3.5×3cm。熒光腹腔鏡下可見兩枚腫物均發(fā)出綠色熒光。

術(shù)后剖開標(biāo)本，見：

• 肝Ⅵ段腫物大小1.0×1.0cm，暗紅色，質(zhì)地松軟，呈海綿狀。

• 肝左外葉腫物大小約4×3.5×3cm，包膜完整，界限清楚。

病理結(jié)果：

肉眼所見:

A(切除之肝左外葉)組織大小約13*6*4厘米，局部可見最大徑2厘米灰黃質(zhì)中病變，病變內(nèi)可見灰白纖維間隔，取5塊C1-C5。

B (切除之血管瘤)組織大小2*2*1cm，切面灰紅質(zhì)軟。

光鏡所見:

A肝細(xì)胞局灶結(jié)節(jié)性增生。

B可見管腔較大、壁厚薄不均的血管，內(nèi)皮細(xì)胞較為扁平。

病理診斷:

A肝細(xì)胞局灶結(jié)節(jié)性增生；B (切除之血管瘤) 血管瘤

免疫組化結(jié)果：

蠟塊號(hào)C2：CK18(+)，CK19(-)，Hepatocyte(+)，GPC-3(-)，Arginase-1(+)，CD10(+)，CD34(+)，Ki-67(1%+)。

特染結(jié)果：蠟塊號(hào)C2：網(wǎng)狀纖維染色(+)

肝細(xì)胞局灶結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）

FNH是肝臟一種少見的良性病變，是僅次于肝血管瘤的肝臟良性腫瘤之一，占肝臟原發(fā)腫瘤的8%、在人群中的患病率約為0.9%，至今發(fā)病原因不清。多于體檢偶然發(fā)現(xiàn)，沒有典型臨床癥狀?？砂l(fā)生于任何年齡, 但以30 ～ 50歲多見, 多見于中青年女性, 與口服避孕藥無關(guān)。然而, 性激素及妊娠可使病變組織中的血管增加, 并使其易于自發(fā)破裂^[1-3]。

FNH常發(fā)生于沒有慢性肝病的肝臟, 病灶多位于近肝表面的實(shí)質(zhì)內(nèi), 90 %以上的肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生無包膜, 病灶邊界較清楚, 多呈分葉狀。病灶內(nèi)的纖維間隔把增生的肝細(xì)胞分割成大量結(jié)節(jié), 故該病被稱為局灶性結(jié)節(jié)性增生, 纖維組織常在病灶中央?yún)^(qū)域形成星形瘢痕^[3]。

FNH內(nèi)的肝細(xì)胞與正常肝細(xì)胞無明顯差別, 只是失去正常單層肝細(xì)胞板的結(jié)構(gòu), 肝細(xì)胞板通常由2 ～ 3層肝細(xì)胞構(gòu)成。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生病灶內(nèi)枯否細(xì)胞數(shù)目和功能與正常肝組織相似。病灶內(nèi)特別是纖維間隔及中央瘢痕內(nèi)存在增粗的畸形血管及增生的膽管。肝細(xì)胞增生、結(jié)節(jié)、畸形血管、膽管增生及含有正常的枯否細(xì)胞是肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生典型組織學(xué)特征^[3]。

影像學(xué)表現(xiàn)

CT 表現(xiàn)如下^[1-3]:

• 平掃：呈等密度或略低密度, 中心或有更低密度區(qū), 主要由中心瘢痕組織形成, 腫塊邊界較清楚, 邊緣可呈分葉狀。

• 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)部分均明顯強(qiáng)化, 強(qiáng)化高于同層正常肝,而接近同層腹主動(dòng)脈, 說明腫塊血供豐富。當(dāng)病灶中心存在瘢痕時(shí), 可見中心向邊緣呈放射狀分布的低密度影像。門脈期及延遲掃描腫塊呈等密度，中心瘢痕延遲增強(qiáng)。

MR表現(xiàn)如下^[4]：

• 平掃：FNH在T1WI呈等或稍低信號(hào)，在T2WI上，F(xiàn)NH呈等或稍高信號(hào)，中心瘢痕在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。

• 增強(qiáng)：FNH動(dòng)脈期迅速明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化較動(dòng)脈期減弱，中心瘢痕在延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化。FNH在肝膽特異期主要表現(xiàn)為高信號(hào)，部分為等信號(hào)。中心瘢痕在肝膽特異期常表現(xiàn)為低信號(hào)，偶為高信號(hào)。

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）

• HCA好發(fā)于年輕女性患者，多有明確的口服避孕藥歷史。

• HCA易并發(fā)出血，甚至破裂，F(xiàn)NH有中心瘢痕，發(fā)生出血壞死的幾率遠(yuǎn)低于HCA。

• 影像學(xué)表現(xiàn)：FNH在動(dòng)脈期呈飛速的明顯強(qiáng)化，中心瘢痕強(qiáng)化較弱，強(qiáng)化程度大于HCA。延遲期，F(xiàn)NH多呈等或輕度強(qiáng)化，中心瘢痕可強(qiáng)化。在肝膽期，F(xiàn)NH為高信號(hào)，HCA主要為低信號(hào)^[1-4]。

肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）

• HCC大多數(shù)有慢性肝病，肝硬化病史，AFP 升高， 腫瘤占位效應(yīng)較顯著，F(xiàn)NH主要與富血供肝細(xì)胞癌和纖維板層型肝癌鑒別。

• 富血供肝細(xì)胞癌：動(dòng)脈期可以出現(xiàn)不規(guī)則的明顯增強(qiáng)，門脈期仍保持較明顯增強(qiáng)。這兩點(diǎn)是與FNH鑒別的困難所在。需要結(jié)合中心有無瘢痕，病人有無肝硬化背景，以及臨床表現(xiàn)、各種生化指標(biāo)等綜合診斷。

• 纖維板層型細(xì)胞癌（FL-HCC）：少見的特殊類型肝癌，好發(fā)于年輕患者，沒有肝臟慢性疾病，男女發(fā)病率相似。實(shí)驗(yàn)檢查HBsAg陰性，AFP、CEA、AKP等均正?；蚵陨?。此型肝癌預(yù)后較普通HCC為好。

• FL-HCC與FNH均可表現(xiàn)為有纖維性中心瘢痕的實(shí)質(zhì)性腫塊，F(xiàn)L-HCC往往較大，直徑多在10cm以上，合并鈣化的概率遠(yuǎn)高于FNH。FNH多小于5cm。動(dòng)態(tài)CT或MR增強(qiáng)掃描FNH在動(dòng)脈相快速顯著強(qiáng)化，而FL-HCC雖然也是富血供腫瘤，但其強(qiáng)化速度及程度均較FNH差^[1]。

富血管性肝轉(zhuǎn)移瘤

當(dāng)原發(fā)灶不明確，尤其單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分富血供轉(zhuǎn)移瘤需與FNH鑒別。轉(zhuǎn)移癌肝臟功能一般正常，常見靶征、暈征、灶旁水腫征、圈餅征等特異性征象。病灶沿肝Glisson系統(tǒng)分布，邊界清晰，臨床上常見原發(fā)病表現(xiàn)，AFP陰性^[1]。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的影像學(xué)檢查對(duì)確診有重要意義，其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI，特別是注射了肝臟特異對(duì)比劑的MRI對(duì)確診有更大價(jià)值，其中以動(dòng)脈期全瘤強(qiáng)化、肝膽期表現(xiàn)和中央瘢痕的出現(xiàn)最具特征性。

在鑒別診斷方面，由于FNH為富血供腫瘤，因此需要與肝臟常見富血供腫瘤鑒別，如肝腺瘤、富血供的肝轉(zhuǎn)移瘤、肝細(xì)胞癌等，根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及生化檢查的不同，可以加以區(qū)別。如果遇到少見的不典型病例，需要肝臟穿刺活檢或手術(shù)切除術(shù)后病理確診。

李松柏 教授/主任醫(yī)師/博士生導(dǎo)師

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科主任

該患者于兩年前超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉1.4×1.22cm大的血管瘤可能大，無腹痛腹脹，未經(jīng)任何治療，最近復(fù)查來院就診。

磁共振掃描所見：

1. 肝右后葉下段見類圓形長T1長T2小結(jié)節(jié)影，直徑約1cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)期略高于周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，肝膽期未見病灶攝取造影劑。影像學(xué)表現(xiàn)是經(jīng)典肝臟小海綿狀血管瘤表現(xiàn)，如果需要鑒別，只有小肝腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)與之相似，但是肝腺瘤常常在肝實(shí)質(zhì)期信號(hào)等于或略低于周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，這是不同于肝血管瘤之處。

2. 肝左外葉見長徑約3.1cm病變，T1為略低信號(hào)，T2略高信號(hào)，中央可見斑點(diǎn)狀高信號(hào)影，增強(qiáng)早期病變明顯強(qiáng)化，門脈期及肝實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，肝膽期略高于正常肝實(shí)質(zhì)。影像學(xué)表現(xiàn)是經(jīng)典肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生表現(xiàn)。需要與肝臟富血供病變鑒別：第一，肝細(xì)胞癌，典型肝細(xì)胞癌增強(qiáng)后有“快進(jìn)快出”表現(xiàn)：動(dòng)脈期病變明顯強(qiáng)化，門脈期造影劑快速排出，常常出現(xiàn)假包膜征象，肝膽期病變不能攝取造影劑，呈低信號(hào)。第二，肝細(xì)胞腺瘤，肝細(xì)胞腺瘤分類較多，其中多數(shù)類型的MR經(jīng)典表現(xiàn)是增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，在肝實(shí)質(zhì)期信號(hào)等于或略低于周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)。最終的肝膽期未見病灶攝取造影劑，這是肝腺瘤不同于肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生之處。第三，肝臟海綿狀血管瘤，經(jīng)典的肝血管瘤T2WI呈顯著高信號(hào)，稱“燈泡征”，增強(qiáng)后表現(xiàn)為漸進(jìn)性、向心性周邊強(qiáng)化結(jié)節(jié)，肝實(shí)質(zhì)期略高于周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，肝膽期未見病灶攝取造影劑。第四，富血供肝轉(zhuǎn)移瘤，主要結(jié)合惡性腫瘤病史進(jìn)行鑒別。