醫(yī)保政策全知道 | 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保

txw40 2020-06-13

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我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障先后經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，以及在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下成長(zhǎng)起來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從1994年“兩江”醫(yī)療保障綜合改革試點(diǎn)開始，到1998年12月國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))，新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本框架已經(jīng)在我國(guó)確立。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)普遍建立。今天，我們來初步了解一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容。

一、覆蓋范圍

省內(nèi)城鎮(zhèn)的所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。

二、參保形式

目前，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種參保形式：一是隨用人單位參保，二是以靈活就業(yè)人員身份參保。靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份繳費(fèi)參保，參保費(fèi)用(個(gè)人繳納部分和單位繳納部分)全部由個(gè)人繳納，在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。繳費(fèi)率原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)率確定，納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保統(tǒng)一管理。

三、繳費(fèi)辦法

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人按月按規(guī)定共同繳納。

用人單位的繳費(fèi)率大致為上年度本單位職工工資總額6%-8%(各統(tǒng)籌地區(qū)略有差異)。

職工個(gè)人繳費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%。按照規(guī)定應(yīng)由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)的退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但應(yīng)按規(guī)定繳納職工大病醫(yī)療互助費(fèi)。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作適當(dāng)調(diào)整。

四、享受退休人員基本醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限

根據(jù)《省人社廳、省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(湘人社發(fā)〔2014〕8號(hào))，對(duì)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限)，本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，方可享受退休人員基本醫(yī)保待遇。

五、醫(yī)?；饦?gòu)成

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；饘?shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。

(一)個(gè)人賬戶

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入統(tǒng)籌基金賬戶，一部分劃入個(gè)人賬戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按下列比例劃入職工個(gè)人賬戶：45歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%左右劃入個(gè)人賬戶;46歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的1.2%左右劃入個(gè)人賬戶;退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的3.4%左右劃入個(gè)人賬戶，但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4%左右劃入個(gè)人賬戶。具體劃入比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，但必須控制在用人單位繳費(fèi)的30%左右。

個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自付部分。個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。職工調(diào)動(dòng)工作時(shí)，其個(gè)人賬戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)，并繼續(xù)使用。

個(gè)人賬戶查詢方式：持卡到相應(yīng)銀行網(wǎng)點(diǎn)的ATM機(jī)，可進(jìn)行醫(yī)保賬戶查詢即可，也可在省醫(yī)保局官微“湘醫(yī)?！鄙线M(jìn)行查詢。如圖：

(二)統(tǒng)籌基金

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除劃入個(gè)人賬戶的部分，即為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)。

六、報(bào)銷待遇

當(dāng)年統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10%左右，最高支付限額為上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4倍左右。對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付;當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例共同分擔(dān)。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

從全省總體情況看，住院保障方面，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在80%左右;門診保障方面，將部分特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入了醫(yī)?；鹬Ц斗秶唧w政策需咨詢參保地醫(yī)保部門。

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來自： txw40 > 《醫(yī)療政策》

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