第 1475 期

作者 / 1周荻書1郭彤彤1,2劉寶虎1天津中醫(yī)藥大學(xué)2天津市神經(jīng)創(chuàng)傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 張睿智

胡希恕，公元1898年生于沈陽，胡老行醫(yī)50余載，早年即以“經(jīng)方派”著稱。上世紀(jì)六十年代，胡希恕所做的學(xué)術(shù)報(bào)告——《〈傷寒論〉的六經(jīng)論治與八綱的關(guān)系》，獲《人民日?qǐng)?bào)》高度關(guān)注和評(píng)價(jià)，被認(rèn)為解決了“歷代醫(yī)學(xué)家缺乏論述的難題”；上世紀(jì)八十年代，日本漢方醫(yī)學(xué)界稱贊其是“中國(guó)有獨(dú)特理論體系、著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”。胡老曾明確指出：“方證是辨證論治的尖端”“中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于辨證是否準(zhǔn)確”。今筆者以胡老遺留講稿為藍(lán)本，以溫經(jīng)湯方證為例，對(duì)胡老溫經(jīng)湯方證的臨床使用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 方證的含義

證者，機(jī)也，有驗(yàn)證的意思，是患者某一階段內(nèi)在疾病狀態(tài)的一種綜合概括，包含了一組特定的臨床指征和病機(jī)變化。方者，即方劑，方劑包含理法。方證體系的特點(diǎn)是方證對(duì)應(yīng)，“證以方名、方由證立、證下列方、方隨證出”。這種對(duì)應(yīng)又可細(xì)化為兩種關(guān)系，一是患者的若干臨床指征和方劑所對(duì)應(yīng)的臨床指征相同，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）二是疾病的病機(jī)和方劑的理法相對(duì)應(yīng)，關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)病機(jī)和理法的對(duì)應(yīng)關(guān)系。醫(yī)圣張仲景本神農(nóng)學(xué)派和伊尹《湯液經(jīng)法》的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了以《傷寒論》《金匱要略》為代表著作的經(jīng)方方證體系。方證是經(jīng)方學(xué)派思想的精華，研究《傷寒雜病論》必須從方證入手。

2 胡老溫經(jīng)湯方證心傳

2.1 溫經(jīng)湯證：《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載溫經(jīng)湯的原文為：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之……亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！?/span>

胡老認(rèn)為，此篇原文中“下利”應(yīng)該是后世的誤傳，原文應(yīng)如《醫(yī)宗金鑒》所考，為由于瘀血損傷沖任而致的“下血”。但也有醫(yī)家認(rèn)為“下利”就是仲景本意，《金匱要略心典》云：“婦人年五十所，天癸已斷而病下利，似非因經(jīng)所致矣。不知少腹舊有積血，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）欲行而未得遂行，欲止而不能竟止，于是下利窘急，至數(shù)十日不止……此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止”。此外黃煌教授也有用溫經(jīng)湯治療更年期久瀉的經(jīng)驗(yàn)。有人考證《金匱》溫經(jīng)湯條文中的“病下利”應(yīng)是“統(tǒng)稱下血、帶下或泄瀉這些下身排泄的津血水液產(chǎn)物”。筆者認(rèn)為在臨床工作中無論是“下利”還是“下血”“帶下”都可以當(dāng)做“或然證”使用，不必拘泥。

胡老認(rèn)為“少腹里急，腹?jié)M”除了瘀血阻滯經(jīng)脈不通之外也由下焦陽虛寒凝，經(jīng)脈拘攣所致。“暮即發(fā)熱”“手掌煩熱，唇口干燥”的原因一方面是陰血津液不足，反生內(nèi)熱，夜間陽入于陰，陰不能抱陽，煩熱加重；另一方面瘀血阻滯，郁而化熱。瘀血為陰邪，其癥狀朝輕暮重，其“手掌煩熱”亦可作“五心煩熱”?！耙嘀鲖D人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究顯示，溫經(jīng)湯對(duì)有排卵障礙和月經(jīng)周期異常者的促黃體激素(LN)及促卵泡激素(FSN)有雙向良性調(diào)節(jié)作用；亦可促進(jìn)年輕女性無排卵月經(jīng)周期中垂體促性腺激素的分泌，使血漿激素水平正常化，使無排卵月經(jīng)周期患者恢復(fù)排卵?？傊疁亟?jīng)湯有調(diào)整內(nèi)分泌，促排卵、調(diào)節(jié)卵巢功能的作用，其臨床用于婦科月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)，不孕癥，以及輔助藥物流產(chǎn)，老年性陰道炎，外陰瘙癢等癥皆有良效。此外中醫(yī)泰斗岳美中以溫經(jīng)湯治療更年期綜合征，在原方基礎(chǔ)上加入制香附10 g，對(duì)有肝郁癥狀的患者，3～5劑多能見效。若將溫經(jīng)湯改丸劑內(nèi)服，治療本病亦驗(yàn)。

綜上所述，溫經(jīng)湯原文所載之證既有血虛津傷，瘀血阻滯，又有寒凝拘急，內(nèi)生虛熱，且錯(cuò)綜雜糅，醫(yī)者難以辨識(shí)，患者甚為所苦，但只要辯證準(zhǔn)

總之溫經(jīng)湯全方攻補(bǔ)兼施、寒溫并用、以溫為主，既取胃喜溫不喜寒之意，又取血得溫則行、得寒則凝之意。

值得注意的是吳茱萸味苦辣剛烈，內(nèi)服均須炮制以降低其毒性。近年來，關(guān)于吳茱萸的臨床不良反應(yīng)報(bào)道日益增多，臨床上因服用了未制透的吳茱萸或生吳茱萸，或超劑量服用而產(chǎn)生中毒的報(bào)道時(shí)有發(fā)生，在使用過程中應(yīng)引起高度注意。

此外，由于溫經(jīng)湯有養(yǎng)血祛瘀，舒經(jīng)散寒的作用，也有以之治療血栓閉塞性脈管炎、產(chǎn)后風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)道。溫經(jīng)湯在皮膚科應(yīng)用，針對(duì)皮膚黑變病，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、雷諾氏病、蕁麻疹等療效卓著。

3 典型病例

4 小結(jié)

胡老認(rèn)為溫經(jīng)湯主證包括血虛津傷、瘀血阻滯、寒凝拘急、內(nèi)生虛熱等諸多方面。方從主證出發(fā)，補(bǔ)血養(yǎng)津、活血去瘀、寒溫并用、健胃止嘔、舒解經(jīng)脈，全面兼顧復(fù)雜證型。胡老臨證多年，學(xué)驗(yàn)頗豐，遣方用藥重視辨證，強(qiáng)調(diào)配伍，靈活多變，臨床療效頗佳。筆者有幸研讀胡老講稿，略有體悟著此拙文，寄望從本文中管窺一斑，愿求同道指正。