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加味一貫煎病案分析

 渭南廣生堂 2020-06-04

王老師學(xué)生網(wǎng)絡(luò)問診病例:

性別女,年齡36,身高157,體重47公斤

主訴:膽區(qū)隱痛,有時無,按壓有不適感,持續(xù)一個星期了.

病程描述:患者自述膽囊炎幾年了,有時不吃早餐就會痛(輕痛)以前每次痛的時候就去吊瓶.反反復(fù)復(fù)治療過幾年時間.之前超聲檢查是肝內(nèi)膽管結(jié)石(泥沙狀),中間曾給患者開過大柴胡湯.后好轉(zhuǎn)一些患者就沒來了.但患者喝大柴胡后咽干明顯.

一般情況:精神狀態(tài)一般(睡眠不佳)面色黃暗,小便很黃,大便偶爾黏糊,睡眠欠佳(不易入睡)睡覺流口水.

體診

1)皮膚色澤 :黃暗黑,膚質(zhì)干.

2)舌:舌質(zhì)偏紅,上中焦薄白苔,下焦黃膩苔,兩邊有齒痕,瘀斑點.舌下靜脈有一點點瘀紫.

3)咽:早起咽干,無口苦,有口干,咽紅.

4)腹診:軟,按壓無痛.

5)脈診:有力

其它:低血糖,無三高。

王老師:?加味一貫煎(沙參30、生地、麥冬各15、蒼白術(shù)、柴胡各10、青陳皮、三棱、莪術(shù)各6,薄荷3,夜交藤30)10劑,五二服法

處方解析:

這個患者我們發(fā)現(xiàn)她有三大病理狀態(tài),第一氣陰不足,第二肝氣郁滯,第三濕蘊加淤血,所以說我們就要用這個復(fù)合的方法,又要補她的氣陰,舌紅,食欲一般,面色黃,這個人陰血是不足的,精神也一般,這是氣很不足,整個的體質(zhì)已經(jīng)下降了,同時膽囊的結(jié)石是一個氣機郁滯的問題時,舌紫說明有淤血,因為病程這么久,同時大便有粘滯不爽,舌苔黃膩,有濕阻的問題,所以說我們一方面有補氣養(yǎng)陰同時要行氣活血,還要給她化濕,這樣才能照顧的非常周全,這張方是非常常用的一個方子,大家要留意一下。

這個方子的臨床應(yīng)用面是非常的廣泛,不光適用于膽囊炎這個癥狀。凡是出現(xiàn)如此復(fù)雜病理生理狀態(tài)的時候都可以用,不管他是什么病名,不管他是什么人,效果非常理想,我以后會在線上和線下慢慢的把這些好方子都要給大家去講。

8月15日反饋

學(xué)生:這個病人來反饋說喝第一付藥后膽區(qū)隱痛就消失了,后面再也沒痛了,口干舌燥的感覺還有,早起還有一些些黃痰排出,小便還有點黃,別的無不適,老師還需要繼續(xù)原方服用嗎?病人還想一直服用。

王老師: ?原方續(xù)服,可以吃一天停一天

學(xué)生:?王老師能講講用一貫煎的思路嗎?我們一般都會往柴胡劑上面靠!謝謝

處方解析:

我們見到上述的表現(xiàn)的時候會考慮到柴胡劑,但是我們會發(fā)現(xiàn)在臨床當中有相當多的比較復(fù)雜錯雜的問題不是簡單地用柴胡劑就可以解決的,或者說柴胡劑運用范圍是非常的廣泛和神奇,但是有相當多的問題是沒有辦法去解決。所以我們可以說每天作為基層的醫(yī)生就會跟各種的錯綜復(fù)雜的病情打交道,每天都要去跟它們斗智斗勇,就像是我們的加味一貫煎。這個方子我們分析它的組成,以藥測證,就會發(fā)現(xiàn)它有幾個亮點。

首先我們要知道加味一貫煎是在一貫煎的基礎(chǔ)上加減而成,它不叫加味,它應(yīng)該叫加減一貫煎。其實它是維持和傳承了一貫煎的處方思路,但是比一貫煎更加的靈活、組織更加的嚴密、適用范圍卻更加的廣泛。

因為一貫煎用于什么問題?用于傳統(tǒng)中醫(yī)所說的肝氣郁結(jié)的同時體質(zhì)相當?shù)牟睿矣杏魺岬谋憩F(xiàn),卻不能用柴胡劑的時候。有人說的王老師,你說的很矛盾的好復(fù)雜,就是既有肝郁又不能用柴胡,那么既有熱,又不能一味的去清,這樣一種狀況要用一貫煎。

一貫煎的用方抓手大家記住,表面看他很多的柴胡證,但是這個人比較瘦,皮膚比較干燥,舌頭比較紅,脈搏比較細、弦細而偏數(shù),然后按之又沒有力氣,同時舌頭是紅的,這種人出現(xiàn)的柴胡證的時候,我們一般不要用柴胡或者說你給他用了柴胡效果也不好,這個時候一定要考慮到用一貫煎。一貫煎的組方非常的有意思,它是生地、枸杞子、當歸、沙參、麥冬和川楝子,我們可以把它分成三個組,一個是沙參麥冬組,一個是生地枸杞子組,一個是當歸和川楝子組。

六味藥我們分三組,為什么這樣分呢?因為當歸和川楝子,當歸是養(yǎng)肝血,而川楝子導(dǎo)肝氣,導(dǎo)肝氣就是引肝氣下行;那么沙參麥冬是是清經(jīng)的,就是入肺,肺傳統(tǒng)中醫(yī)講金能治木,也就是通過清肅肺氣可以抑制肝木的橫逆。

這個可能有些西醫(yī)的同道剛聽這個好像有點暈,但是大家可以這樣去理解就行了,我這就這么一說,這些東西并不重要,我只是跟大家分析一下它的組方思路。那么生地和枸杞是干嘛的?是滋水涵木組,這是按中醫(yī)的五行來分的,就是生地枸杞子能夠補陰液,增加身體的物質(zhì)基礎(chǔ)。那補陰液能干嘛呀?中醫(yī)認為水能涵木。

肝屬木,肝陰虛肝血不足,如果不滋養(yǎng)水分,就好像這個樹苗就得不到滋潤它就不會茁壯,那么他沒有滋潤沒有這么茁壯的話,木就干枯了,不會生長就叫郁。

我在長沙的時候跟大家講了不知道大家有沒有注意到,這個肝郁它是分虛實的,由于柴胡和香附那種肝郁,一般是由于氣機被壓抑被阻滯了,換句話說,物質(zhì)基礎(chǔ)本身是沒有問題,但是因為功能或者機能受到了壓抑和阻滯的時候,我們會用到香附和柴胡,那么相對來講這樣一種患者他不是由于受到壓抑了,而是由于他本身的資源不夠。

這種本身的資源不夠造成的,好像一棵樹苗一樣,他不滋潤就干枯了,干枯了就不長了他就郁了,這樣一種郁用柴胡香附是沒有用的,不但沒有用而且有害處,那怎么辦呢?我們就加水,用什么加水?生地枸杞子,枸杞子其實是個溫陽藥,大家不要以為它是個滋陰藥,傳統(tǒng)中醫(yī)有這么一句話叫隔家千里,勿食枸杞,因為它有壯陽的作用,因為你壯陽之后你會出現(xiàn)性興奮,性興奮的之后會犯錯誤,所以說有這樣一句話叫隔家千里,勿食枸杞,因為你老婆不在身邊。

那么生地是一個滋陰藥,它是個陰陽搭配,只不過是個陰中求陽的問題,這個問題以后給大家慢慢去講,這個叫滋水涵木,就是通過加水,水源充足讓肝木得到一種滋養(yǎng),肝氣就可以生發(fā),就可以茁壯成長,就是這么一個思路。那么當歸和川楝子干嘛?當歸本身可以養(yǎng)肝血,川楝子可以導(dǎo)肝氣下行,因為中醫(yī)認為肝屬木,木曰曲直,就是能屈能伸,那么怎么才能屈?肝血足它就能屈,同時為什么能伸?因為肝氣旺就能直。

反過來講它倆個是互相促進的,就是肝血足了肝氣自旺,反過來說肝氣旺需要肝血足,所以說一個體一個用的問題。那么當歸能夠養(yǎng)肝血,而川楝子又不讓氣往上的太過,能夠引肝氣下行,不讓過分的去亢奮。那么沙參麥冬?所謂的清金以治木,就是能夠清肅肺氣,讓肺氣壓比較壯旺。然后肺氣壯了就能夠克制肝氣過分的升散,整個的一貫煎就是這樣一種思路。

這個方子的臨床抓手,我剛才講了就是人比較瘦,舌頭比較紅,脈搏比較弦細而按之略數(shù)的,同時又見到柴胡證的這種人,如果用了柴胡沒有效果的,一貫煎就很好用,不管是什么疾病,這是魏柳洲的柳洲醫(yī)話里面的名方,這個魏玉煌非常牛,他曾經(jīng)寫了續(xù)名醫(yī)類案這本書,大家課后可以去看。記住我這個幾句口訣,就可以很好的去用一貫煎,但是加味一貫煎的就是在一貫煎的基礎(chǔ)上加了幾味藥組成的這么一張好方,它的用途比一貫煎強大到哪里了呢?它就加了什么,分成三組,有蒼白術(shù)的化濕組,有青陳皮的行氣組,有三棱莪術(shù)的活血組。生地夜交藤的滋陰組,柴胡薄荷的疏肝組,這十味藥組成了一貫煎的方基,就是方的基礎(chǔ),然后再加上麥冬沙參。換句話講它就沒有用當歸,沒有用川楝子,把川楝子換成了柴胡和薄荷以及青陳皮,就是強大了他這個行氣的作用;那么當歸換成了三棱和莪術(shù),當歸偏補,三棱和莪術(shù)偏攻,顯然活血化瘀的作用就比當歸要強;那么生地夜交藤,就是把枸杞子換成了夜交藤,夜交藤是首烏的藤,它具有安神的作用,它是在滋陰的同時不妨礙氣機,又不壯陽。

最妙的是加了蒼術(shù)和白術(shù),蒼術(shù)和白術(shù)加在生地、麥冬、沙參這些藥當中起到一種燥潤互施的作用,因為行氣的藥,活血的藥,疏肝的藥,都偏燥偏溫,加上生地、麥冬、沙參就可以養(yǎng)陰,但是養(yǎng)陰的藥太柔潤,太滋膩又容易導(dǎo)致對脾胃的傷害,而加上蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮,則行氣的、活血的、滋陰的,燥濕的通用,表面看起來比較雜亂,其實組織非常的嚴密。

那么通過這樣一分析,我們就能發(fā)現(xiàn)這個方子主要的功效是什么呢?能夠補氣,能夠養(yǎng)陰,又能燥濕,還可以健脾,同時還能夠理氣活血。它一般主治什么樣的情況呢?從傳統(tǒng)中醫(yī)角度講它是用于這樣一個病機,肝胃陰虛加上肝氣郁滯同時又有濕郁不化,那么什么叫肝胃陰虛?可以理解成這個人陰血不足的一個體質(zhì),比如皮膚干燥,比如比較瘦,比如大汗大下或者動過什么大手術(shù)大失血這樣一個病理狀態(tài)下的人體,這種人又見到了肝胃的癥狀,比如說肝的癥狀,胸脅苦滿、頭暈頭疼、口苦口干、心煩易怒,這是肝的癥狀。

同時又有胃的癥狀,比如說不想吃飯、食欲不好,吃了以后肚子發(fā)脹了、這是胃的癥狀。也就是說一個身體比較虛弱的人,一個比較燥烈的人,同時又具備肝的癥狀,又具備胃的癥狀,這個就叫做肝胃陰虛,這樣我們大家容易比較定位。什么叫肝氣郁滯?就是心情不好,情緒低落,比較郁悶,比較內(nèi)向,這叫做肝氣郁滯。什么叫濕郁不化?在上述的所有的基礎(chǔ)上,同時有代謝垃圾的堆積就是濕郁不化。那么它容易有什么表現(xiàn)呢?就容易見到胸痛胸滿,口苦口干,心煩頭暈,胃脹,食后脹痛,以及這個脈象比較弦緊虛大。

見到這些癥狀的復(fù)雜,就是很多的復(fù)雜癥狀,我們看到這個組成,我們可以以藥測證,所以我剛才不是說了嗎,它具有行氣的,活血的,補陰的,又有養(yǎng)血的養(yǎng)陰的,所以就用于有陰血不足,又有肝郁情緒不好,又有垃圾堆積的綜合狀態(tài),不管是什么病只要有這個狀態(tài)就用這個方法去治療,臨床應(yīng)用范圍比較廣泛。

那么我們臨床當中把這個方子用于什么呢?常用于慢性肝炎,慢性胃炎,早期肝硬化和胃下垂以及食道癌術(shù)后的吞咽困難等等諸多問題,包括內(nèi)外婦兒科所有的疑難雜癥寒熱虛實錯雜的狀態(tài),都可以用,大家注意一般這個方子寒像不明顯,主要是濕熱郁虛這幾種情況交接的時候就可以用。

一般來講如果這個人肚子脹,吃了飯就脹得更厲害,下午和晚上比較重的時候,我們會在這個方子里邊再加兩味藥,萊菔子和砂仁各10克就行了,不用太多,萊菔子用15克也可以,如果舌苔太厚的話用炒過的,不要用生的。砂仁一般用6到10克;然后如果脈搏按著不是那么的有力,這個時候可以把沙參換成黨參,也可以沙參黨參同用,黨參也可以用15克到30克,這就是這個方子的整個的應(yīng)用。

學(xué)生:老師講了后終于知道以前給她用柴胡劑沒效果了,王老師就好似看到病人一樣,您太厲害了

王老師:我們懂得一味藥,就像認識和了解一個人,他的外貌特征、性格脾氣、為人處事、家庭狀況、社會關(guān)系、工作性質(zhì)??而鉆研一個方,正如了解一個家庭??而一個家庭、家族的成員又是一個一個人來組成的,所以我們講藥-方-法-理,你把藥用準,方用對,法在其中,理在其中,你把病治好了,你怎么講都是對的,因為事實擺在那里,事實永遠勝于雄辯

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