胡大一：心臟康復和健康管理五大處方（一）

林澤清tpdp4egv 2020-06-03

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日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復對心血管病患者預后的重要價值，均將心臟康復納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復體系。

國內心臟康復發(fā)展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復缺乏重視，而且心臟康復專業(yè)性強，流程相對復雜，存在一定操作風險，康復模式與肢體康復完全不同，經(jīng)過30年發(fā)展，心臟康復的發(fā)展明顯滯后于肢體康復，90％的醫(yī)院沒有開展心臟康復。

為了促進我國心臟康復工作的開展，中國康復醫(yī)學會心臟康復委員會根據(jù)心臟康復的內涵，提煉出5大康復處方概念，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，并分別就5大處方撰寫了具體操作專家共識，目的是讓我國臨床醫(yī)生利用這些指導性工具盡快開展心臟康復工作，使我國患者享受到心臟康復的益處。

同時，心臟康復五大處方也是心血管疾病一級預防的重要內容，充分體現(xiàn)了健康管理的內涵?，F(xiàn)將五大處方作一簡要介紹。

1.1 運動處方

運動康復是心臟康復的重要組成部分，安全有效的運動能更加顯著提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能。目前我國心血管醫(yī)生缺乏運動指導經(jīng)驗，我國心臟病患者的運動常處于兩極分化狀態(tài)，大部分患者不敢運動，少部分患者又運動過量。如何為患者開具運動處方，臨床醫(yī)生值得學習。

根據(jù)患者的評估及危險分層，給予有指導的運動，運動處方制定是關鍵。每位冠心病患者的運動康復方案必須根據(jù)患者的實際情況量身定制，即個體化原則，不存在對所有人都適用的運動方案，但應遵循普遍性的指導原則。

運動處方指根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方包括：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。

運動形式：

主要包括有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括：靜力訓練、負重等運動。心臟康復中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。

運動時間：

心臟病患者的運動時間通常為10-60分鐘，最佳運動時間為30-60分鐘。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，最終達到30-60分鐘/日的運動時間。

運動強度：

運動強度的評估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始運動從50％的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到80％的最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法達到10-14級。最大氧耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調整。

運動頻率：

每周至少3天，最好每周7天。

運動過程中的注意事項：

運動過程中，要對患者進行監(jiān)測，并給予必要的指導。運動時或運動后出現(xiàn)以下情況，暫時停止運動：

1）運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；

2）運動時心率波動范圍超過30次/分；

3）運動時血壓升高>200/100mmHg，收縮壓升高>30mmHg或下降10mmHg以上；

4）運動時心電圖監(jiān)測ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；

5）運動時或運動后出現(xiàn)嚴重心律失常。

1.2 營養(yǎng)處方

膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一?？偰芰?、飽和脂肪和膽固醇攝入過多、蔬菜水果攝入不足等不平衡膳食增加心血管病發(fā)生的風險，合理科學膳食可降低心血管疾病風險。醫(yī)學營養(yǎng)治療和/或治療性生活方式改變作為二級預防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用。

既往認為營養(yǎng)膳食指導是營養(yǎng)師的責任，心血管醫(yī)生對營養(yǎng)學知識了解較少，給予的健康膳食指導多較含糊，但心血管病患者最多接觸的醫(yī)生是心血管醫(yī)生，也更容易接受心血管醫(yī)生的建議，心血管醫(yī)生有必要了解一般的營養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導。