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如果既有頸部斑塊，CT心臟冠脈造影出現(xiàn)了輕度狹窄，是否需要服用他汀和阿司匹林？還是只需要服用他汀藥物？ 昨天署名讀者“老徐的簡單生活”在看了頸動脈斑塊一文后提出新的問題，這種情況 在患者中還是比較多見的，發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后又去做CT心臟冠脈造影，恰恰發(fā)現(xiàn)有輕度狹窄，于是心血管醫(yī)生“標配”他汀聯(lián)合阿司匹林治療，那么究竟該不該用藥治療？怎么亇用法？ 用藥的問題主要是取決于對控制疾病的必要性和其帶來的利和弊關系的衡量來決定的。當然最簡單的方法就是通過大量的檢查排除或明確的診斷，然后根據(jù)書本和指南的治療方案進行，當然能否對指南有正確的理解決定了藥物治療的方案。理論上這樣做既保護了患者的安全，也保護了醫(yī)生的安全。凡是藥物都可能發(fā)揮其治病的作用，當然也會產(chǎn)生一定的副作用，絕大部分的副作用和治療效果相比可以忽略不計，只是加以重視就可以了，但有些副作用，一旦發(fā)生其后果就難以預測。 你提出的問題是既有頸動脈的板塊，又有提示了冠狀動脈有輕度的狹窄（小于50%以下），說明了你至少有一種以上的心血管危險因素，如高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，抽煙和早發(fā)心血管疾病的家族史。導致的狹窄主要還是跟這些心血管危險因素未能及時發(fā)現(xiàn)或末加有效控制有關。那么首先我建議你把血壓、尤其縣低密度脂蛋白膽固醇、血糖（尤其是糖化血紅蛋白）、戒煙和情緒控制好。這些因素控制好了，可防止斑塊繼續(xù)增多造成血管的進一步狹窄、甚至破裂而觸發(fā)心血管事件是絕對必要的。 昨天的文章里也強調(diào)了斑塊形成的原因和由此造成血管腔狹窄是由于心血管危險因素解控制不好引起的，在首先使動脈內(nèi)膜受損害后產(chǎn)生炎癥反應，各種炎癥因子招來大量具有吞噬功能的炎癥細胞，吞噬被的氧化低密度脂蛋白膽固醇形成斑塊的核心脂質(zhì)。他汀類藥物主要是阻止肝臟對膽固醇的合成，因此占總膽固醇65%的低密度脂蛋膽固醇水平也下降了。同時，他汀還有其他抗動脈粥樣斑塊的類效應，可以抑制炎癥反應等一系列類效應，對抑制動脈粥樣斑塊的形成有著極其重要、不可替代的作用?！?br> 因此，降低低密度脂蛋白膽固醇肯定對抑制斑塊的生長速度、對穩(wěn)定斑塊甚至逆逆轉(zhuǎn)斑塊具有有重要的作用。低密度脂蛋白膽固醇有個正常的范圍在2.07到3.4毫摩每升。有許多所謂的科普專家把LDL值寫為0-3.12毫摩每升，更多的是寫小于3.12毫摩每升，根本沒個底線，如果低密度脂蛋白膽固醇為零的話，那膽固醇也就是0了，沒有膽固醇的人也別想活了，這種寫法簡直是無腦兒，正常膽固醇應在3-5.72mmoI/L。 說到這兒，我還是要強調(diào)一點，他汀類藥物是降低低密度脂蛋白膽固醇最有效的藥物，也是穩(wěn)定板塊最重要的措施。但絕對不是降得越低越好，更不可能把它降到0，低密度脂蛋白膽固醇應該下降到什么程度必須根據(jù)心血管的危險因素分層達標。無論你斑塊多大、多少，血管狹窄程度，還是要結合臨床癥狀選擇不同劑量、不同種類他汀達標治療。中國人一般用中小劑量他汀大部分人都能達標，實在不行可以在此基礎上聯(lián)合依折麥布（腸道膽國醇回吸收抑制劑）絕大部分的人都能達標，低密度脂蛋白膽固醇都在原來的基礎上下降50%也算達標。僅有達標是不夠的，其他心血管的危險因素必須控制好。 低密度脂蛋白膽固醇如何分層達標？昨天的文章已經(jīng)寫得很詳細了，今天就不重復了。我對你的答復可能他汀是必須要長期服用的，用多少，LDL降到多少斑塊才安全，上面已經(jīng)介紹的很強細了，目的就是穩(wěn)定板塊，不是它繼續(xù)長大或破裂。 至于阿斯匹林其作用機制只有一個，那就只有在斑塊破裂的瞬間血小板流經(jīng)破口的粗糙面膜即會被激活并形成瀑布現(xiàn)象，激活后暴露出纖維蛋白受體，兩者聚集在一起就聚集成血栓，阿司匹林唯一的作用就是通過血栓素A2途徑抑制血小板激活后暴露出纖維蛋白受體，來自阻止血栓的形成。斑塊不破阿司匹林吃了也是白吃，且不說對胃黏膜的刺激性，除了可以導致消化道出血，全身只要有傷口破裂處它都會阻止血栓形成來止血，反而會加重出血，萬一發(fā)生腦微血管出血甚至會要命！因此只有存在那些具有隨時隨地可能發(fā)生破裂斑塊的人適合用用阿司匹林來預防斑塊破裂時血小板被激活形成血栓。 最后說一句，斑塊的破裂并不取決于斑塊的大小、多少，與血管狹窄的程度沒有絕對關系；而是取決于斑塊的性質(zhì)，尤其是動脈內(nèi)膜炎癥反應劇烈程度、低密度脂蛋白膽固醇特別高的人，會引起斑塊生長速度過快，形成那些不穩(wěn)定、易損的軟斑塊的板塊容易破裂。一般來說斑塊也不是那么容易破的，即使是心肌橋下的冠狀動脈內(nèi)的斑塊每天受心肌十萬次的擠壓也沒破。只有是那些性格急噪、爭強好勝的人處于緊張、激動、發(fā)怒、郁悶時，容易誘發(fā)交感神經(jīng)過度興奮而分泌大量的腎上腺素，導致冠狀動脈痙攣，其產(chǎn)生的巨大的剪切力是斑塊破裂的主要原因。 性格決定了命運，凡是長壽老人都有一個好性格。 2020.5.17.#關注冠心病# #關于頚動脈斑塊# #他汀類藥物的合理使用#    |
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