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你知道低密度脂蛋白膽固醇對冠心病的影響有多么重要嗎？ 我想舉兩個例子闡述一下低密度脂蛋白膽固醇對冠狀動脈硬化有多么重要。 兩年前58歲的王先生找到我時，闡述自己近半年來來走路稍快或者路走得多一點，就會覺得胸悶缺氧很難受的感覺，休息后會緩解。問了一下病史，除了臨界高血壓，因為沒有癥狀他也沒有治療，不抽煙，沒有糖尿病，但血脂稍高，總膽固醇7.9mmoI/L，低密度脂蛋白膽固醇5.2mmoI/L，其母親死于心肌梗塞，父親死于癌癥?！♂t(yī)生早就讓他吃他汀類藥物因為聽別人講“副作用很大”所以一直沒有吃。心電圖提示V4、V5、V6的S T段壓低0.5毫米，T波低平高度懷疑他冠心病心絞痛建議，他先做CT冠脈照應(yīng)結(jié)果出來提示左前降支中段下載狹窄85%，回旋支遠(yuǎn)端狹窄70%，又管輕度狹窄30%。 冠心病的診斷確定了，我建議他為了提高生活質(zhì)量防止斑塊破裂發(fā)生心梗，是否考慮血管造影后支架植入術(shù)，他說不放支架有辦法嗎？我說你實在不想放支架也可以先用藥物治療觀察一下。他和家人商量后考慮暫時不做支架植入手術(shù)問我能不能先用藥物治療，把病情穩(wěn)定下來？由于他的低密度脂蛋白膽固醇比較高，可能中小質(zhì)量的他汀不一定能夠達(dá)標(biāo)，但他又特別怕藥物的副作用，所以我選擇了瑞舒伐他汀10毫克/天并聯(lián)合依折麥布10毫克，前者試用較小的質(zhì)量，但是可以使LDL下降40%左右，或者可以技術(shù)10L D L下降15%-20%聯(lián)合治療可以使LD L下降55%-60%，這對冠心病患者來說可以使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)。為了預(yù)防萬一斑塊破裂，激活血小板發(fā)生心肌梗塞，我讓他同時服用了拜阿司匹林每天一片。。 一個月以后復(fù)查肝酶、肌酶都正常，低密度脂蛋白膽固醇降到了2.2mmoI/L，以后兩年中血壓、血糖都控制得比較好，低密度脂蛋白膽固醇始終在2.0mmoI/L-到2.2mmoI/L之間。從服藥以后半個月心絞痛的癥狀逐漸減輕了，三個月以后基本上恢復(fù)得和一年前一樣。因為以前有過消化道出血，所以服用阿司匹林后，總覺得胃里面難受問我能不能停掉阿司匹林，我建議他再做一次CT冠脈照應(yīng)報告出來左前降支中斷段狹窄變成50%，回旋支遠(yuǎn)端狹窄30%，右冠僅有輕度狹窄。從理論上講用了兩年的調(diào)脂藥物L(fēng)DL始終保持著2.0mmoI/L左右，應(yīng)該說斑塊有逆轉(zhuǎn)的趨勢，只要調(diào)脂藥物必須繼續(xù)吃下去，但我還是替他換了氯吡格雷。 下面我要講的，最近找我就診的患者潘先生是56歲，有亞臨界高血壓但也未服用降壓藥，沒有糖尿病，他的總膽固醇3.2mmoI/L，低密度脂蛋白膽固醇1.78mmoI/L，從不吃他汀類藥物（先天遺傳基因太好了）不抽煙，沒有心血管疾病的家族史。但他近年來夜間常因胸悶、胸痛、頭暈、氣急有種極其恐懼的瀕死感而經(jīng)常叫120送醫(yī)院急診，；往往到了醫(yī)院后癥狀迅速消失，當(dāng)然醫(yī)生會根據(jù)塊家屬代訢的癥狀，每次少不了心電圖，心肌酶、血液生化、心臟超聲波的檢查，并不多次動員，他做冠狀動脈造影檢查。一次又一次急診，重復(fù)再重復(fù)地檢查，最終經(jīng)不起醫(yī)生的動員前不久終于做了一次CT血管冠脈造影，報告無異界第常發(fā)現(xiàn)。我真搞不懂那么多的急診，醫(yī)生難道就不懂得什么叫驚恐發(fā)作，什么叫呼吸性減中毒，這種典型的病例像冠心病心絞痛吧，看來醫(yī)生是越來越“不會”看病了。 其實，潘先生夜間驚恐發(fā)作，有他生物學(xué)的基礎(chǔ)，十有八九是左側(cè)第三胸骨肋骨關(guān)節(jié)部位有非特異性的炎癥引起的慢性勞損，這種情況非常普遍一般人并不少見，只是有些人特別敏感，暗示性重、膽小，一旦和心臟病聯(lián)系起來，就會把這種不適和隱痛聯(lián)想到會不會是冠心病心絞痛？真過分緊張往往會把這種隱痛放大大，在緊張的“等待”中導(dǎo)致了過度換氣，呼出過多的二氧化碳，導(dǎo)致呼吸性堿中毒即驚呼發(fā)作驚恐發(fā)作。抗抑郁焦慮治療后再也沒發(fā)過。 潘先生的冠狀動脈造影結(jié)果為什么那么好呢？他和王先生年齡相似，都是臨界高血壓，沒有糖尿病，都不抽煙，但是王先生他的膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇特別高，因此我們可以從兩位患者身上發(fā)現(xiàn)膽固醇和占它60%-65%的低密度脂蛋白膽固醇對冠心病的發(fā)生、發(fā)展起著多么重要的作用。他汀類的藥物確實在預(yù)防和治療動脈粥樣硬化引起的冠心病和腦血栓形成后產(chǎn)生的腦梗塞起到特殊有效的作用，別再對他汀類藥物妖魔化。不否認(rèn)它有一定的副作用，但大多發(fā)生在大劑量和超大劑量時。對我們中國人說來（平均LDL水平僅在，2.9mmoI/L）只需應(yīng)用中小劑量的他汀，大部分人都可以達(dá)標(biāo)，聯(lián)合依折麥布也是個不錯的選擇，所以絕對不是膽固醇降得越低越好（那會有危險的），而是達(dá)標(biāo)就好！ 2020.1.12#真相來了# #關(guān)注糖尿病##清風(fēng)計劃#  |
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