失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。

失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，并認(rèn)為失眠原因主要有兩種，一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥；二是氣血陰陽(yáng)失和，使人不能人寐，如《素問(wèn)·病能論》曰：“人有臥而有所不安者，何也?……臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》還記載有“胃不和則臥不安”是指“陽(yáng)明逆不得從其道”“逆氣不得臥，而息有音者”，后世醫(yī)家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者均屬于此。在此討論范疇為寐寢不安，屬為不寐（非器質(zhì)性失眠癥）。

不寐（非器質(zhì)性失眠癥）診療方案是針對(duì)不寐患者的全部診治過(guò)程，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理和療效評(píng)價(jià)等，其編制依據(jù)主要為國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科不寐（非器質(zhì)性失眠癥）協(xié)作組梳理出的不寐中醫(yī)診療方案，并參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病臨床診療指南》［１］（ＺＹＹＸＨ／Ｔ２２２００８）。應(yīng)用本方案時(shí)需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)及治療方法、患者的意愿靈活運(yùn)用.

１　診斷

１１　疾病診斷

１１１　中醫(yī)診斷　參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布，中國(guó)中醫(yī)藥出版社２００８年出版的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》。入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)４周以上；常伴有多夢(mèng)、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無(wú)妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

１１２　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)　參照１９９３年人民衛(wèi)生出版社出版的《ＩＣＤ１０精神與行為障礙分類(lèi)》［２］。

１）主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差。

２）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個(gè)月以上。

３）日夜專(zhuān)注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果。

４）睡眠質(zhì)和／或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。

１２　癥候診斷

1．肝氣郁結(jié)：氣滯在郁證發(fā)病中居首位，病候主要在肝。癥見(jiàn)：失眠時(shí)做，難以入眠，頭昏目沉，精神抑郁，善嘆息，情緒不寧，胸脅脹痛，痛無(wú)定處，腹脹納呆，暖氣，不思飲食，大便不調(diào)，舌苔薄白膩、脈弦等為主證。

2.氣郁化火：部分患者氣郁日久化火可致郁證，甚者心火或心陽(yáng)亢盛，內(nèi)擾心神出現(xiàn)精神障礙。癥見(jiàn)：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒，胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。

3.痰氣互結(jié)：氣滯導(dǎo)致津液失布，內(nèi)聚生痰，或肝郁脾失健運(yùn)，又可導(dǎo)致蘊(yùn)濕生痰，痰氣交阻。癥見(jiàn)：失眠日久，難以入眠或睡眠較淺，精神抑郁，胸部悶塞，中脘痞滿，痰涎壅盛，惡心嘔吐，咽中不適，如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，但飲食自如，并隨情志變化，或輕或重。苔白膩，脈弦滑。

2 治療方案

2.1  肝氣郁結(jié) 治法：宜疏肝解郁，理氣健脾；方用逍遙散加減治療，柴胡、當(dāng)歸、芍藥、薄荷、茯苓、生姜、大棗；中成藥：逍遙丸；

2.2  氣郁化火 治法：治宜疏肝解郁，清肝瀉火；主方以丹梔逍遙散加減，牡丹皮、梔子(炒焦)、柴胡(酒制)、白芍(酒炒)、當(dāng)歸、白術(shù)(土炒)、茯苓、薄荷、炙甘草；中成藥：丹梔逍遙丸；

2.3 痰氣互結(jié) 治法：治宜化痰散結(jié)，行氣開(kāi)郁，主方以半夏厚樸湯合磁朱丸加減治之，半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉、磁石（煅）、朱砂、六神曲（炒）；中成藥：平心忘憂膠囊；

２２　針灸治療

２２１　體針　主穴：神門(mén)、內(nèi)關(guān)、百合、四神聰。肝郁化火者，加太沖、行間；痰熱擾心者，加太沖、豐隆；瘀血內(nèi)阻者，加肝俞、隔俞、血海；心脾兩虛者，加心俞、脾俞、三陰交；心腎不交者，加太溪、心俞、腎俞。操作：用平補(bǔ)平瀉法。

２２２　耳穴療法　取穴：神門(mén)、心、脾、腎、皮質(zhì)下，配穴取枕、交感、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點(diǎn)。主穴配穴合用，隨證加減。操作：治療前先用耳穴探測(cè)棒在耳穴上尋找陽(yáng)性點(diǎn)，用７５％酒精消毒耳廓后用耳針或?qū)⒄秤型醪涣粜凶训哪z布對(duì)準(zhǔn)選定的耳穴貼緊并加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感。失眠伴頭暈頭痛，急躁易怒者用重手法，年老體弱、倦怠納差者用輕手法，囑患者每天自行按壓２～３次，每次每穴３０ｓ。上述治療隔日進(jìn)行１次，５次為１個(gè)療程。

２２３　穴位貼敷　用夜交藤１５ｇ、白芷１２ｇ、敗醬草１０ｇ等。將上藥粉碎，加入輔料，制成丸狀。睡前，用醫(yī)用膠布貼敷于太陽(yáng)穴、神門(mén)、涌泉穴。

２２４　其他療法　可選用滾針?lè)?、熱敏灸療法、穴位埋線法、淺針療法等進(jìn)行治療。１）滾針療法：滾針刺激背足太陽(yáng)經(jīng)脈循行的一、二線及督脈。背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一線從肺俞至腎俞，由上而下；第二線從大杼至志室，由上而下；督脈從命門(mén)至大椎，由下而上。偏實(shí)證型，治療開(kāi)始時(shí)即可用力稍重；偏虛證型，開(kāi)始時(shí)可用力稍輕；滾動(dòng)１５～２０ｍｉｎ。注意事項(xiàng)：伴有惡性、消耗性疾病，背部治療部位皮膚潰瘍或瘡瘍患者不適用。２）熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、腰背部及小腿內(nèi)側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在百會(huì)、至陽(yáng)、心俞、脾俞、膽俞、三陰交等區(qū)域。每次選取上述２～３組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天１～２次。１０次為１個(gè)療程。療程間休息２～５ｄ，共２～３個(gè)療程。３）穴位埋線：取心俞、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、足三里、三陰交、肝俞、脾俞、腎俞、安眠穴。每次?。?/span>～５個(gè)穴位。將“００”號(hào)羊腸線１５ｃｍ裝入９號(hào)一次性埋線針中，按基本操作方法埋入選定穴位中。半月埋線一次，一月一療程。４）淺針療法：取印堂、太淵（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、大陵（雙側(cè)），用補(bǔ)法。若兼有外感或胃腸紊亂者，加合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)），用瀉法；兼喘咳，加期門(mén)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、列缺（雙側(cè)），用補(bǔ)法；兼虛煩，驚悸者，加氣海、三陰交（雙側(cè)），用補(bǔ)法；兼脅痛、易怒、加章門(mén)（雙側(cè)）、氣沖（雙側(cè)），用瀉法。每日１次，１０次為一療程，療程間隔１星期。

２3　導(dǎo)引療法

２3１　三線放松法　第一條線：由頭頂百會(huì)穴→面部→前頸部→胸部→腹部→兩大腿前面→兩小腿前面→兩腳的腳背和腳趾放松。第二條線：頭頂百會(huì)穴→后枕部→后頸部→背部→腰部→臀部→兩大腿后面→兩小腿后面→兩腳跟及腳心涌泉穴。第三條線：頭頂百會(huì)穴→兩側(cè)顳部→兩側(cè)頸部→兩肩→兩上臂→兩前臂→兩手，然后意松兩手心勞宮穴片刻，再重復(fù)做。

２3２　分段放松法　頭部放松→頸部放松→肩與上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反復(fù)做３～５遍即可。

２3３　局部加強(qiáng)放松法　在整體放松后，通過(guò)意念的調(diào)節(jié)有側(cè)重地放松身體的某一局部。例如：過(guò)于緊張、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加強(qiáng)放松數(shù)分鐘，乃至半個(gè)小時(shí)。水平，對(duì)于世界各國(guó)人民采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療不寐的治療方法，減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

２4　默念詞句放松法　即通過(guò)默念詞句來(lái)幫助放松。通過(guò)默念良好的詞句，不但可以幫助排除雜念放松入靜，而且這些詞句對(duì)大腦皮質(zhì)還是一種良性刺激，通過(guò)第二信號(hào)系統(tǒng)，對(duì)操練者能起很好的心理治療作用。默念的詞句可根據(jù)具體情況有針對(duì)性地選擇，如有高血壓或興奮占優(yōu)勢(shì)的神經(jīng)官能癥患者，易焦慮緊張，可以默念“松、靜”或“松靜好”等。默念詞句一般與呼吸配合，如吸氣時(shí)默念“靜”，呼氣時(shí)默念“松”，同時(shí)隨意念向下放松。

２5　多功能催眠治療儀治療　先運(yùn)用音樂(lè)體感振動(dòng)５～１０ｍｉｎ，使身體肌肉放松，然后運(yùn)用特定的光誘導(dǎo)刺激，并根據(jù)癥狀與病史進(jìn)行音樂(lè)誘導(dǎo)下的認(rèn)知導(dǎo)入技術(shù)治療。

３　療效評(píng)價(jià)

３１　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

３１１　癥狀標(biāo)準(zhǔn)　參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或夜間睡眠時(shí)間增加至６ｈ以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加３ｈ以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足３ｈ；無(wú)效：睡眠無(wú)明顯改善。

３１２　以匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（ＰＳＱＩ）減分率來(lái)評(píng)價(jià)睡眠情況?。校樱眩?/span>評(píng)分減少率＝（療前評(píng)

分!療后評(píng)分）／療前評(píng)分×１００％。臨床治愈：ＰＳＱＩ評(píng)分減少≥７５％，或試驗(yàn)結(jié)束時(shí)ＰＳＱＩ量表總分＜１１分；顯效：ＰＳＱＩ評(píng)分減少≥５０％；有效：ＰＳＱＩ評(píng)分減少≥３０％為好轉(zhuǎn)；無(wú)效：ＰＳＱＩ評(píng)分減少＜３０％。

３２　評(píng)價(jià)方法

３２１　評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)　癥狀標(biāo)準(zhǔn)可以每周評(píng)定一次；匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（ＰＳＱＩ）治療前以及治療后４周各評(píng)定一次。

３２２　評(píng)價(jià)工具　主要采用國(guó)際通用的匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（ＰＳＱＩ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

３２３　信息收集　通過(guò)中醫(yī)四診、精神檢查等相關(guān)臨床信息；以醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)為主。

參考文獻(xiàn)

［１］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)．中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病臨床診療指南

［Ｍ］．中國(guó)中醫(yī)藥出版社，２００８．

［２］世界衛(wèi)生組織ＩＣＤ１０精神與行為障礙分類(lèi)［Ｍ］．人

民衛(wèi)生出版社，１９９３．