在臨床工作中，有多種疾病表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，但并非癲癇，易引起誤診，如何正確做出診斷顯得至關(guān)重要。臨床上常見(jiàn)的癲癇樣發(fā)作疾病主要有：暈厥、震蕩性抽搐、心因性非癲癇發(fā)作（Psychogenic non-epileptic seizures，PNES）、睡眠障礙（Sleep disorders）、短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischaemic attacks，TIA）、面-臂肌張力障礙發(fā)作（Faciobrachial dystonic seizures，F(xiàn)BDS）、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙（Paroxysmal dyskinesia，PxDs）。為了能準(zhǔn)確的對(duì)上述疾病進(jìn)行快速鑒別診斷，現(xiàn)對(duì)該類(lèi)疾病作一綜述，旨在為臨床診療提供參考。

暈厥是最易誤診為癲癇的疾病，尤其是驚厥性暈厥。暈厥是一種短暫的、自限性的意識(shí)喪失，是由于大腦半球及腦干血液供應(yīng)減少導(dǎo)致的急性全腦功能障礙，常伴有姿勢(shì)張力喪失。暈厥前期通常有先兆癥狀，如：頭暈、惡心、面色蒼白、出汗、視物不清、恍惚等，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，有時(shí)可伴有肢體抽搐、尿失禁等，并且很快恢復(fù)正常，一般持續(xù)時(shí)間≤30s。主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓）、心源性暈厥、腦源性暈厥以及原因不明的暈厥。發(fā)作時(shí)常伴原發(fā)疾病的癥狀和體征，其中心源性暈厥最容易出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。典型的心源性暈厥包括短暫性意識(shí)喪失，伴有心電圖改變，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、室撲、室顫等，或有心臟排血受阻的疾病也可診斷。尤其是高度房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿斯綜合征發(fā)作，易與癲癇大發(fā)作相混淆。Lemper等為研究暈厥的臨床特征，將56名健康志愿者通過(guò)過(guò)度換氣、Valsalva動(dòng)作誘發(fā)暈厥，并進(jìn)行視頻監(jiān)控，42名受試者出現(xiàn)暈厥，持續(xù)時(shí)間很短，約（12.1±4.4）s，其中90%出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，79%出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭、口唇自動(dòng)癥、矯正動(dòng)作，60%出現(xiàn)幻聽(tīng)及幻視。整個(gè)暈厥過(guò)程中，大多數(shù)受試者處于睜眼狀態(tài)，且雙眼上翻也很常見(jiàn)。該項(xiàng)研究表明，通過(guò)抽搐、自動(dòng)癥等來(lái)鑒別暈厥和癲癇是不合理的。通過(guò)表1可初步鑒別強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作與驚厥性暈厥。

McCrory等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞足球或橄欖球聯(lián)賽期間發(fā)生急性顱腦損傷的運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)肢體抽搐，確定了22例此類(lèi)病例，其特征表現(xiàn)是在撞擊后2s內(nèi)發(fā)生抽搐，通常是在短暫的強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣性抽搐，并且是不對(duì)稱(chēng)的，持續(xù)時(shí)間為150s左右，醒來(lái)以后的臨床表現(xiàn)類(lèi)似于腦震蕩，對(duì)這些球員隨訪1-13年，所有人均能在2周內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，均未發(fā)展為癲癇，且均未發(fā)生永久性或結(jié)構(gòu)性的損害。腦震蕩性暈厥表現(xiàn)為受傷后立即昏迷，同時(shí)伴有肢體的強(qiáng)直性抽搐和（或）陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘后停止，酷似癲癇發(fā)作；若顱腦斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）未見(jiàn)大腦及腦干損害現(xiàn)象，腦電圖（EEG）未見(jiàn)異常，則需考慮腦震蕩性暈厥。

PNES也稱(chēng)為假性發(fā)作，在一般人群中老年患病率約為2-33/10000，其臨床表現(xiàn)與癲癇相似，常被誤診并給予抗癲癇治療。鑒于抗癲癇藥物（AEDs）的不良反應(yīng)較大，故應(yīng)早期與其它疾病相鑒別。目前診斷PNES的金標(biāo)準(zhǔn)是視頻腦電圖（VEEG），它能同步監(jiān)測(cè)患者在發(fā)作期和發(fā)作間期的腦電活動(dòng)，癲癇患者在發(fā)作期和發(fā)作間期均可出現(xiàn)癲癇波，而PNES的EEG是正常的。該病患者常模仿強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作，偶有部分性發(fā)作；約46%的患者出現(xiàn)驚厥樣發(fā)作癥狀，54%的患者出現(xiàn)非驚厥樣發(fā)作癥狀；驚厥樣發(fā)作癥狀可有：肢體的抖動(dòng)或痙攣，類(lèi)似癲癇的強(qiáng)直陣攣發(fā)作；部分還可能出現(xiàn)骨盆推進(jìn)、角弓反張、搖擺、踢腿、騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)等。PNES的發(fā)作形式多種多樣，有運(yùn)動(dòng)癥狀、感覺(jué)癥狀、精神行為異常、自主神經(jīng)癥狀等；最常見(jiàn)的是運(yùn)動(dòng)癥狀，可分為三類(lèi)：①運(yùn)動(dòng)過(guò)多，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、角弓反張、手足搐搦、頭部運(yùn)動(dòng)、過(guò)度換氣、發(fā)聲等；②肢體抖動(dòng)，表現(xiàn)為上下肢顫抖或細(xì)微抖動(dòng)；③跌倒，表現(xiàn)為失張力性發(fā)作而跌倒。PNES需具備三方面證據(jù)：①支持診斷證據(jù)，如因應(yīng)激起病、癥狀具有暗示性和繼發(fā)性獲益；②排除器質(zhì)性疾??；③發(fā)作時(shí)EEG檢查無(wú)癲癇樣放電及AEDs治療。通過(guò)表2可初步鑒別強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作與心因性非癲癇發(fā)作。

睡眠中發(fā)生的癲癇容易與睡眠周期性肢動(dòng)（Periodic limb movements of sleep，PLMS）、快速動(dòng)眼期睡眠行為異常（Rapid eye movement sleep behaviour disorder，RBD）、兒童夜驚、睡行癥、節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙相混淆。

PLMS通常發(fā)生在非快速眼動(dòng)睡眠期（Non rapid eye movement sleep，NREM），患者周期性重復(fù)出現(xiàn)刻板樣肢體運(yùn)動(dòng)，即睡眠時(shí)每隔20-90s反復(fù)出現(xiàn)腿與足的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘-1h。這種運(yùn)動(dòng)使患者頻繁短暫醒來(lái)，程度重者可致患者完全喚醒，嚴(yán)重影響睡眠，中老年人多見(jiàn)。

RBD通常發(fā)生在睡眠周期的后期，是REM睡眠期肌肉遲緩消失時(shí)出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的暴力行為的發(fā)作性疾病，主要表現(xiàn)為睡眠90min后，在生動(dòng)夢(mèng)境下做出劇烈的危險(xiǎn)性動(dòng)作或暴力行為，如拳打腳踢、翻滾、跳躍等，可自傷或傷及同床者，伴有憤怒語(yǔ)言或叫喊，大聲才能喚醒，可詳細(xì)回憶噩夢(mèng)情境。該疾病與神經(jīng)退行性疾病相關(guān)，多見(jiàn)于帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮。

兒童夜驚，發(fā)病年齡多為4-7歲，青春期后大多會(huì)消失。表現(xiàn)為突然從睡眠中覺(jué)醒，多發(fā)作于非快速動(dòng)眼睡眠的III期，出現(xiàn)極度恐懼和驚恐的動(dòng)作，可伴有強(qiáng)烈的語(yǔ)言（尖叫或哭泣）、運(yùn)動(dòng)形式和自主神經(jīng)癥狀，發(fā)作時(shí)不能與之交流，發(fā)作后對(duì)發(fā)作事件不能回憶；需與額葉癲癇相鑒別。

睡行癥，俗稱(chēng)“夢(mèng)游癥”，起病年齡為4-8歲，青春期后大多消失，指發(fā)生在NREM III期的一系列復(fù)雜的行為，伴有下床活動(dòng)，一般不會(huì)碰到或摔傷，有時(shí)能做復(fù)雜的事情，比如掃地、倒水等，行動(dòng)結(jié)束后又回到床上繼續(xù)睡覺(jué)；發(fā)作時(shí)難以被喚醒，發(fā)作后對(duì)發(fā)作事件不能回憶；需與癲癇的自動(dòng)癥發(fā)作相鑒別。

節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙是指一組與睡眠相關(guān)的，身體多部位反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。多在嬰兒期發(fā)病，少數(shù)可持續(xù)到成年，主要發(fā)生在入睡時(shí)或睡眠中，偶見(jiàn)于清醒時(shí)，發(fā)作形式包括：撞頭型、搖頭型、身體搖擺型、身體滾動(dòng)型、混合型。發(fā)作形式可單一重復(fù)出現(xiàn)，也可多種形式同時(shí)出現(xiàn)，每晚發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒至十余分鐘，發(fā)作時(shí)不易喚醒，發(fā)作后繼續(xù)入睡，醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。因其具有發(fā)作性、重復(fù)性、刻板性，以及發(fā)作后不能回憶發(fā)作過(guò)程的特點(diǎn)，所以常常被誤診為癲癇。

肢體抖動(dòng)型TIA（Limb-shaking transcient ischemic attack，LS-TIA）是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的特殊類(lèi)型，主要表現(xiàn)為發(fā)作性、不自主的一側(cè)上下肢體或單肢肢體抖動(dòng)，也可表現(xiàn)為跳動(dòng)、擺動(dòng)、顫動(dòng)、搖擺、舞蹈樣動(dòng)作，肢體抖動(dòng)一般不涉及面部及軀干，無(wú)全身發(fā)作及意識(shí)障礙，發(fā)作誘因?yàn)轶w位改變（突然站立）、長(zhǎng)時(shí)間站立、頸部過(guò)伸、低血壓、咳嗽、大笑過(guò)度換氣、妊娠、手術(shù)、應(yīng)激等，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘，每天可發(fā)作多次，發(fā)作肢體的對(duì)側(cè)存在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，EEG無(wú)癲癇波，易誤診為局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。理論上，LS-TIA患者可通過(guò)改善腦灌注而獲益，治療方式包括手術(shù)治療和藥物治療。Baquis等描述了8例頸動(dòng)脈狹窄的患者一側(cè)上肢或一側(cè)上下肢出現(xiàn)短暫的、不自主的、不規(guī)則的肢體運(yùn)動(dòng)或抖動(dòng)，其中6例接受了血管手術(shù)，5例獲益，其中1例出現(xiàn)了卒中；其余2例使用抗血小板聚集藥物而獲益。

Irani等在2011年首次提出FBDS的概念，它是LGI-1抗體腦炎的特征性表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為：面部和肢體同步出現(xiàn)的短暫的、快速的、反復(fù)發(fā)作的肌張力障礙，主要累及單側(cè)的面部和上肢，也可累及軀干和下肢，偶爾累及對(duì)側(cè)肢體，伴或不伴意識(shí)障礙，聽(tīng)覺(jué)刺激或情緒激動(dòng)可誘發(fā)/加重，持續(xù)時(shí)間短，約數(shù)秒，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作可達(dá)數(shù)百次，部分伴感覺(jué)異常先兆，發(fā)作期EEG正常，AEDs控制不佳，對(duì)免疫治療有效。Striano等認(rèn)為在FBDS患者中發(fā)作性意識(shí)喪失及EEG異常僅為少數(shù)，無(wú)法明確其發(fā)作起源，且對(duì)AEDs治療不敏感，認(rèn)為FBDS是一種肌張力障礙。相反，也有學(xué)者認(rèn)為FBDS具有發(fā)作性、重復(fù)性、刻板性，伴或不伴意識(shí)障礙，是一種特殊的癲癇發(fā)作形式。

PxDs是一類(lèi)少見(jiàn)的具有異質(zhì)性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為突發(fā)的、難以預(yù)測(cè)的、持續(xù)時(shí)間短暫的、間歇期完全正常的不自主的異常運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)障礙，包括肌張力障礙、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、投擲樣動(dòng)作等，異常運(yùn)動(dòng)可累及肢體、軀干、面部、頸部。該病少見(jiàn)、癥狀奇特，其反復(fù)發(fā)作性和短暫性的特點(diǎn)，易于和癲癇混淆，特別是反射性癲癇，臨床工作中需注意鑒別。根據(jù)誘發(fā)因素，Bhatia把發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙分為四類(lèi)，分別是：發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（Paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（Paroxysmal non-kinesigenic dyskinesia，PNKD）、發(fā)作性持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（Paroxysmal exercise-induced dyskinesia，PED）、發(fā)作性睡眠誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（Paroxysmal hypnogenic dyskinesia，PHD）。

PKD是最常見(jiàn)的類(lèi)型，大多為家族遺傳性疾病，為常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯，偶有散發(fā)，目前發(fā)現(xiàn)的3個(gè)致病基因?yàn)镻RRT2、SCN8A、EKD3。男性多于女性，多見(jiàn)于兒童和青少年，由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)（突然從靜止到運(yùn)動(dòng)/改變運(yùn)動(dòng)形式誘發(fā)），也可因驚嚇、聲音、圖片刺激、前廷刺激、過(guò)度通氣、應(yīng)激誘發(fā)；部分患者可有先兆癥狀，表現(xiàn)為肢體麻木、發(fā)涼、發(fā)緊等感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)偏頭痛、關(guān)節(jié)痛、喉嚨痛、以及肌肉收縮；部分患者在出現(xiàn)先兆癥狀后通過(guò)停止或減慢動(dòng)作來(lái)阻止發(fā)作；發(fā)作形式包括肌張力障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥、舞蹈樣動(dòng)作、擊劍樣動(dòng)作、投擲樣動(dòng)作、構(gòu)音障礙或混合發(fā)作，多為偏側(cè)發(fā)作，也可雙側(cè)交替或同時(shí)發(fā)作；發(fā)作時(shí)不伴意識(shí)喪失；發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般<1min，不超過(guò)5min；發(fā)作次數(shù)可為數(shù)次至數(shù)十次；頻發(fā)發(fā)作，但多次EEG檢查均正常；發(fā)作間期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征。

PNKD為家族遺傳性疾病，呈常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯，其致病基因?yàn)镻NKD（MR-1）、PRRT2、KCNMA1、SLC2A1。非運(yùn)動(dòng)因素誘發(fā)，其誘發(fā)因素有：疲勞、壓力、情緒變化、饑餓、女性月經(jīng)期及排卵期、茶、咖啡、酒精、冷/熱等。可有先兆癥狀：焦慮、肢體緊張感、口部不自主運(yùn)動(dòng)；發(fā)作形式為肌張力障礙、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥、構(gòu)音障礙等；發(fā)作時(shí)不伴意識(shí)喪失；持續(xù)時(shí)間為10min-12h，多為10min-1h；發(fā)作間期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征。

PED以散發(fā)為主，約10%的患者有家族史，為常染色體顯性遺傳，其致病基因?yàn)镾LC2A1、PRRT2、PNKD（MR-1）、GCH1、ECHS1。由長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)誘發(fā)，如：長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)、跑步、騎車(chē)等，持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間約15-30min；發(fā)作持續(xù)時(shí)間為5-45min，一般≤2h；發(fā)作多局限于長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的肢體，以下肢為主；部分患者可伴有認(rèn)知障礙、癲癇、偏頭痛、溶血性貧血等；休息、生酮飲食可緩解。

PHD以散發(fā)為主，部分有家族史，呈常染色體顯性遺傳，致病基其本質(zhì)為夜間額葉癲癇（Nocturnal frontal lobe epilepsy，NFLE），以睡眠相關(guān)性額葉運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為特征的臨床綜合征，多出現(xiàn)在NREM II期。NFLE在臨床以散發(fā)為主，部分家族性病例呈常染色體顯性遺傳，其致病基因?yàn)镃HRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNTl、PRRT2等，可能的致病基因?yàn)镈EPDC5、CRH、CHRFAM7A。部分患者有先兆癥狀：肢體麻木、恐懼、顫斗、頭暈、墜落感等；發(fā)作形式包括：陣發(fā)性覺(jué)醒、陣發(fā)性肌張力障礙、陣發(fā)性夢(mèng)游樣行為，可伴有噩夢(mèng)、驚醒、大叫等；發(fā)作持續(xù)時(shí)間為5s-5min，大多≤2min；發(fā)作時(shí)不伴意識(shí)喪失，發(fā)作后可重新入睡，醒后能夠回憶發(fā)作時(shí)的情況；發(fā)作時(shí)EEG可見(jiàn)尖波或棘波；部分患者可伴有精神癥狀、認(rèn)知障礙。

綜上，癲癇樣發(fā)作所涉及的疾病譜較為廣泛，不同的疾病治療方案不同，如FBDS需要免疫治療，TIA發(fā)作需給予腦梗死2級(jí)預(yù)防，震蕩性抽搐無(wú)需治療，惡性心律失常所致驚厥性暈厥需要抗心律失常治療，嚴(yán)重者需安放心臟起搏器。在臨床實(shí)踐中應(yīng)仔細(xì)鑒別、尋找病因，使患者得到正確的診斷和治療。

癲癇雜志  2020年1月第6卷第1期

作者：龍娟 任惠（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科）