這是一例新診斷的擴(kuò)張型心肌病患者，在治療上有兩點值得借鑒，①院內(nèi)及時啟動血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）治療，②院外隨訪中將ARNI和β受體阻滯劑滴定至最大耐受靶劑量。規(guī)律隨訪后，患者血壓心率等保持穩(wěn)定，心臟重構(gòu)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得以提高。

點評專家

孫寧玲教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院。中華人民共和國第十屆藥典委員會委員、藥物一致性評審專家、中國醫(yī)療保健國際促進(jìn)會高血壓分會會長、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會前任主任委員、國家百萬減殘工程高血壓辦公室副主任、中國高血壓聯(lián)盟前任副主席、資深理事、北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員、國家高血壓達(dá)標(biāo)工程主任委員。中國女醫(yī)師協(xié)會心臟血管分會副主任委員、歐洲FESC，美國FAHA，國際高血壓學(xué)會會員ISH。《歐洲心臟病雜志》中文版副主編、《中華高血壓雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《中國前沿雜志》副主編、中國高血壓指南1999、2005、2010、2018年版的撰寫專家。

ARNI，早用和用到量都很重要

ARNI的上市給心衰患者提供了較既往金三角（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑）更優(yōu)的“新”金三角方案，ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片已被證實較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利更顯著降低心衰患者心血管死亡、心衰住院、心臟性猝死風(fēng)險，被各大心衰指南迅速列為優(yōu)選藥物。

對于心衰患者，在應(yīng)用ARNI時，需要注意，及早啟動ARNI治療和滴定ARNI至最大可耐受劑量都很重要。心衰患者要盡早治療，這是因為反復(fù)心衰發(fā)作可能導(dǎo)致心肌纖維化進(jìn)一步加重，此時再重視治療，治療效果就會降低，及早啟動ARNI治療可以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少心衰再次發(fā)作的風(fēng)險。PIONEER-HF研究即提示，對于因急性心衰住院的患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定后起始沙庫巴曲纈沙坦治療，能較依那普利更快、更顯著降低代表心衰嚴(yán)重程度的氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

將ARNI滴定至最大可耐受劑量，則可以最大程度發(fā)揮逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)和抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活的作用，現(xiàn)有證據(jù)證實，與低劑量相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片高劑量對左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室收縮末期容積（LVESV）的改善作用更強(qiáng)，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的作用更明顯。因此在應(yīng)用此類藥物時，應(yīng)從小劑量起始，逐漸遞增，每隔2~4周倍增劑量，逐漸滴定至目標(biāo)劑量——200 mg bid并長期維持。

早期并足量應(yīng)用ARNI，心臟重構(gòu)被逆轉(zhuǎn)

病例

（本病例由昆山市第一人民醫(yī)院許浩軍醫(yī)生提供）

★病例資料

▎基本情況：

患者，男，31歲，因“活動后胸悶氣短1月余”于2018年11月4日入院。

▎現(xiàn)病史：

患者于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘、活動后加重，休息會可緩解，稍咳嗽，無痰，無胸痛，無發(fā)熱，有尿量減少，全身浮腫。

三天前外院急診就診，查腦鈉肽（BNP）1820 pg/ml，電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、心梗指標(biāo)未見明顯異常。

胸腹部CT示兩肺炎癥、心影飽滿、心包少量積液，脂肪肝、腹腔積液、腹壁皮下水腫。心超示左房、左室增大伴左室整體收縮活動彌漫性減弱、LVEF 30%、輕度肺動脈高壓伴中度三尖瓣返流、心包腔少量積液。

給予抗感染、平喘、利尿、補(bǔ)鉀等對癥支持治療后癥狀稍緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。

▎既往史：

血壓偏高，未重視，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。

▎體格檢查：

體溫36.8℃、血壓169/131 mmHg、脈搏109次/分、身高168厘米、體重135公斤。神志清、體型肥胖、呼吸粗、口唇無紺、雙肺呼吸音粗、兩肺可聞及濕啰音、心率109次、律齊、雙下肢水腫。

★ 輔助檢查

▎實驗室檢查：

BNP 2306 pg/ml、尿酸733 umol/L，估計腎小球濾過率（eGFR）120 ml/（min·1.73m）

▎心電圖：

圖1：患者入院心電圖

▎心超：左室內(nèi)徑增大、左室整體收縮活動減弱、主動脈瓣返流。

圖2：患者入院心超

▎呼吸睡眠監(jiān)測：重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（阻塞型、混合型）。

▎入院診斷：

擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅳ級、心衰，肺部感染、高血壓病3級、肥胖癥、痛風(fēng)、脂肪肝、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

▎診療經(jīng)過：

• 初始治療方案：入院后啟動沙庫巴曲纈沙坦鈉片抗心衰治療，并予利尿、強(qiáng)心、營養(yǎng)心肌、降低心肌氧耗等對癥治療；8天后沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至100 mg bid治療，住院期間患者心率由109 bpm逐漸下降至90 bpm，血壓由169/131 mmHg逐步平穩(wěn)下降至112/73 mmHg，癥狀好轉(zhuǎn)，于11月27日出院。

表：患者初始治療方案

• 出院后隨訪。出院后進(jìn)一步優(yōu)化心衰治療金三角藥物方案（圖3），沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至200 mg bid、美托洛爾緩釋片滴定至190 mg qd，并進(jìn)行生活方式改變（減重），晚上佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)改善睡眠呼吸暫停綜合征，規(guī)律定期門診隨訪。出院后2月復(fù)查NT-proBNP為51.2 pg/ml、出院后半年復(fù)查心超示LVEF 60%、出院后1年復(fù)查LVEF 67%、心臟明顯縮小（圖4）。

圖3：患者沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量調(diào)整

圖4 患者1年后心超指標(biāo)變化

• 病例體會：對于合并高血壓的心衰，ARNI逐漸加量過程中既可治療心衰，也可控制血壓，可謂一舉兩得。患者出院只是心衰治療的開始，接下來需要門診長期優(yōu)化治療。ARNI和β受體阻滯劑在患者能耐受的情況下，一定要用到靶劑量。

★ 專家點評

▎孫寧玲教授對本病例做出如下點評：

一個31歲的男性患者。一個月病史。

臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病。

鑒別診斷：缺血性心肌病病、高血壓心臟病、淀粉性心肌病和急性心肌炎。

• 問題一：在病因診斷上：沒有談到如何排除上述疾病的，依據(jù)什么最后診斷為擴(kuò)張型心肌病。

  
  

• 問題二：在伴發(fā)疾病上，OSAS和肥胖是心衰的因還是果，沒加討論。

  
  

• 問題三：心衰糾正過程中后，現(xiàn)有癥狀體征（呼吸困難、血壓、心率和尿量）異常指標(biāo)（化驗室指標(biāo)）的改善情況沒有給予闡述，僅就心衰的檢驗和UCG指標(biāo)描述。

  
  

• 優(yōu)勢：一開始就采用新三角治療方案，沒有先采用ACEI或ARB治療，再換用沙庫巴曲纈沙坦鈉片。而是一開始就采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，是逐漸增加劑量，最后增值靶劑量200 mg bid，減少了患者的換藥頻率和治療時間。患者的心衰指標(biāo)改善明顯，并持續(xù)緩解。該病例值得臨床借鑒。

MCC號EN62005985有效期2021-05-10，資料過期，視同作廢