46講  濕溫   濕重于熱證治（1）

同學(xué)們，下面咱們講濕遏衛(wèi)氣，表里同病的治法。治法就是辛溫宣透，芳香化濕。選用辛溫芳香的藥物，用辛溫來透邪，用芳香來化濁，透化濕濁，使邪氣從表而解。但是呢它濕邪也彌漫到里，又影響到中焦氣分、上焦氣分，所以還要加健脾的藥，也要加辛溫、苦溫的藥，還要配合上淡滲的藥，要加行氣藥。這么一加呢，看這個(gè)方劑：代表方劑有兩個(gè)，一個(gè)是藿樸夏苓湯，一個(gè)是三仁湯。

藿樸夏苓湯它的組成：藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏仁、蔻仁、豬苓、澤瀉、淡豆豉、厚樸。

這里邊開上的藥有哪些？它不是要開上、暢中、滲下嗎？開上的藥，藿香、淡豆豉、杏仁，開上焦，這里邊以藿香為君藥，辛宣芳化。豆豉實(shí)際上它也芳香，也是芳香藥，也辛溫芳香，因?yàn)榈?是用蘇葉和麻黃煮過的，煮黑豆嘛，為什么說淡豆豉是辛溫的呢？因?yàn)樵凇稖夭l辨》里邊，它有兩種豆豉。一種是用淡豆豉，一種是用香豆豉。在銀翹散里邊它用的是淡豆豉，而且你用過表藥是去豆豉，就說明它用的是辛溫的，香豆豉是辛涼的，是用桑葉和青蒿炮制的，那不一樣。這里邊雖然沒有用蘇葉，淡豆豉是用蘇葉煮過的，所以藿香配豆豉再加上杏仁開肺氣，共同開上焦肺氣，宣化濕濁。

暢中焦的藥：蔻仁、半夏、厚樸，辛開苦降。半夏和蔻仁是辛溫藥，而且蔻仁還芳香醒胃，厚樸苦溫降濁，宣暢中焦氣機(jī)。茯苓既是健脾藥，又是利濕藥，茯苓配豬苓、澤瀉，淡滲利濕。生薏仁既能健脾，又能夠利濕，所以淡滲利濕藥啊是四個(gè)，茯苓、薏仁、豬苓、澤瀉，其中有兩個(gè)還能健脾，這個(gè)方劑并不復(fù)雜，它照顧的面啊，三焦?jié)駸嵴疹櫫耍瑲鈾C(jī)照顧了，開肺氣照顧到了，健脾考慮到了，很全面。但是有點(diǎn)缺點(diǎn)，它畢竟是濕邪，以上焦衛(wèi)分為主，宣化的力量不夠，所以可以加蘇葉、加白芷這一類辛溫藥，因?yàn)樗鼝汉匕　＿@個(gè)方劑雖然各個(gè)方面都照顧到了，但是它宣表的力量不夠，還是輕，可以加，甚至于可以用藿香正氣散，這是初起呀，用藿樸夏苓湯也可以，用藿香正氣散也可以，總歸都是祛表里之濕，藿香正氣散的宣化作用比它大。在《溫病條辨》里面吳鞠通是用三仁湯，這個(gè)方子很有名，大家都知道，三仁湯它是治上焦?jié)駸?，濕溫病初起，在上焦。它的組成：杏仁、滑石、通草、白蔻（仁）、竹葉、厚樸、生薏仁、半夏。它是用杏仁和竹葉來宣透，杏仁配竹葉宣透上焦，開肺氣，用蔻仁、厚樸、半夏辛開苦降，用薏仁來健脾，同時(shí)薏仁、滑石、通草利濕，淡滲利濕。同學(xué)們可以看這個(gè)方劑，杏仁、滑石、通草這三個(gè)藥，請(qǐng)記住啊，三仁湯里有這三個(gè)藥，他后面其它的方還有這三個(gè)藥，他是用它們來通利三焦水道，這個(gè)方劑也體現(xiàn)了開上、暢中、滲下。

三仁湯和藿樸夏苓湯它們兩個(gè)方劑的區(qū)別在哪？都是開上、暢中、滲下。三仁湯里邊有竹葉和滑石，泄熱力量相對(duì)強(qiáng)；藿樸夏苓湯里頭有藿香、和豆豉，它透泄力量強(qiáng)，透表力量強(qiáng)。在初起還是以藿樸夏苓湯為好，就是藿樸夏苓湯它芳香宣透的作用也不夠，還應(yīng)該再加藥，我倒覺得，藿香正氣散比它們要好。吳鞠通的《溫病條辨》里邊，它初起是用三仁湯，他怎么解釋呢？他說：“以三仁湯輕開上焦肺氣” ，三個(gè)仁嘛，杏仁、蔻仁、生薏仁，這個(gè)三仁實(shí)際上是入三焦，上焦的杏仁開肺氣，中焦的蔻仁燥濕行氣，開郁，薏仁淡滲利濕，三仁實(shí)際上是入三焦。這個(gè)方劑，他說，“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也” ，氣通暢了，氣化恢復(fù)了，濕就去了，他是這么解釋。通過三仁湯開肺氣，通利水道，杏仁配滑石、通草通利水道，使肺氣宣暢了，氣機(jī)通了，濕就容易去。但是邪氣畢竟是以表為主，它透泄力量不夠，用三仁湯可以，咱們可以把這個(gè)方子一直用下去，從初起一直到只要它不化燥成溫，不是濕熱并重，都可以用三仁湯。但是初起的時(shí)候應(yīng)該加上藿香、白芷、蘇葉這一類宣化的藥。

這個(gè)方劑有它的優(yōu)點(diǎn)，但是也有缺點(diǎn)。三仁湯是一個(gè)祛三焦之濕非常好的方劑，三仁就入三焦，但是它畢竟透表力量不夠，這些大家在臨床上可以根據(jù)他的臨床癥狀靈活加減。

在這個(gè)階段大家千萬注意，不能著急，不能急于求成，不能一見惡寒重，麻黃、桂枝，大量的辛溫發(fā)散的藥上來，不行，因?yàn)樗菨駶?，不是寒邪啊，所以用了辛溫的藥就容易出現(xiàn)“神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”。

（2）濕熱釀痰，蒙蔽心包（上焦）

第二個(gè)類型，還是上焦。上焦初起不是在肺嗎？它可以彌漫到中焦。如果說上焦的濕濁不能通過芳香透化而解，它可以逐漸凝聚，蒙蔽心包。因?yàn)樾陌苍谏辖?。所以咱們還是按照順序，從上焦到中焦來，心包是屬上焦的。

大家看講義第82頁，82頁的中間，濕熱釀痰，蒙蔽心包，它的臨床表現(xiàn)，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，神識(shí)呆滯，發(fā)傻，時(shí)昏時(shí)醒，昏則譫語，醒則神呆，呼之能應(yīng)，是這么個(gè)特點(diǎn)，它的神志啊是時(shí)昏時(shí)醒，一陣兒清醒，一陣兒昏迷，是半昏迷狀態(tài)，不是深昏迷。昏的時(shí)候說胡話，譫語，醒則神呆，清醒了以后也不像正常人一樣，也是眼珠子發(fā)直、發(fā)呆，但是呢他有反應(yīng)，呼之能應(yīng)。而且這種癥狀，晝輕夜重，白天清醒的時(shí)候多，夜間神昏的時(shí)候多。

舌苔白膩或黃膩，有的病人就是白膩苔，有的就是黃膩苔，程度不一樣啊。脈濡滑或者是濡滑數(shù)，白膩苔和濡滑脈并見，黃膩苔和濡滑數(shù)脈并見，為什么？這就看病變的發(fā)展。初起是濕濁重，逐漸發(fā)展，熱逐漸地向外顯露，可以出現(xiàn)濕熱并重，這個(gè)證候它的特點(diǎn)：初起是濕重于熱，所以咱們把它提到濕重于熱這邊來講。在發(fā)展過程中可以逐漸向熱轉(zhuǎn)化，濕熱并重了，就是黃膩苔，濡滑數(shù)的脈，為什么滑？因?yàn)樗刑盗耍瑵衲鄢商盗?，是痰濕，所以是濡滑脈。濕重的時(shí)候是白膩苔，濡滑脈。逐漸化熱出現(xiàn)濕熱并重，是黃膩苔，濡滑數(shù)的脈。階段不一樣。

身熱不揚(yáng)，說明它熱蘊(yùn)濕中，但是它畢竟是有發(fā)熱，這個(gè)發(fā)熱是午后熱甚，還是旺于申時(shí)，還是在申時(shí)重。

濕濁釀痰，濕濁和熱它們互相郁蒸，濕郁熱蒸逐漸地凝聚成痰，痰濕蒙蔽心包。痰和濕把心包蒙蔽了，所以他這個(gè)神志就失常，就不正常了。濕熱釀痰把心包蒙蔽了，但是他熱并不重，所以他昏迷的程度很淺，他是時(shí)昏時(shí)醒。為什么到夜間他昏迷的時(shí)候多？到白天就容易清醒呢？因?yàn)橐归g溫度低，陰寒盛，濕邪非溫不化。白天陽氣盛，濕濁就輕。夜間陰寒盛，濕濁就凝聚，所以這種病人就表現(xiàn)為夜間加重，昏迷的時(shí)候可以譫語，清醒的時(shí)候也不是像正常人那樣完全清醒，也是發(fā)呆，眼發(fā)直，但是你叫他他有反應(yīng)，呼之能應(yīng)，就是說昏迷的程度并不深。請(qǐng)問：這是衛(wèi)氣營血的哪個(gè)階段？為什么是氣不是營？因?yàn)樗菨駸後勌翟跉夥?，沒有損傷營陰，熱裹在濕中，它把濕熬成痰了，蒙在外頭了，熱邪并沒有深入到營分，也沒有損傷營陰，所以他舌不紅絳，而且是白膩苔。脈濡滑，說明他有痰濕，但是熱并不重，不明顯，所以苔也不黃、脈也不數(shù)。

逐漸發(fā)展，如果陽氣不虛，那么陽氣和熱一起驅(qū)逐邪氣，熱就熬濕。濕受到煎熬以后就開始變濃了。濃了以后熱就出來了，舌苔就黃了，脈就出現(xiàn)了數(shù)象。這有個(gè)發(fā)展過程，初起是以濕為主，逐漸發(fā)展?jié)駸岵⒅?，就這么個(gè)表現(xiàn)。病人處于半昏迷狀態(tài)，意識(shí)朦朧，時(shí)昏時(shí)醒。

怎么治療？是化濕為主？還是清熱為主？——化濕為主，即使是濕熱并重，也是化濕為主，所以是化濕清熱。竅閉，神志不清要不要開竅？怎么開？是不是豁痰開竅？他這個(gè)痰是熱痰嗎？和熱陷心包那個(gè)痰一樣嗎？它是濕痰，濕痰不能豁，應(yīng)該用芳香的藥化痰開竅，是芳香開竅，不能豁，豁痰是指熱痰?；瘽袂鍩?，芳香開竅。

代表方劑：菖蒲郁金湯送服蘇合香丸，或者是至寶丹。這種病人不用安宮牛黃丸，安宮牛黃丸不是首選，蘇合香丸是首選，為什么？因?yàn)樗菨駷橹?，濕和熱熏蒸，慢慢凝聚形成了濕痰，把心包蒙蔽住了，這時(shí)候熱并不重，所以呢要用芳香的藥，芳香藥能化濕，化濕痰來開心包之閉。為什么用菖蒲郁金湯？菖蒲郁金湯的君藥是石菖蒲和郁金，菖蒲辛溫芳香，郁金辛寒，行氣活血，氣中血藥，菖蒲能夠芳香開竅，郁金能夠活血行氣，促進(jìn)氣機(jī)的流通。痰濕重，血液也不流暢啊，所以（菖蒲）在行氣的同時(shí)有活血的作用，這更好。這里邊加一個(gè)丹皮，也是這個(gè)作用，丹皮是辛寒藥，是血分藥，它（邪氣）并沒有入營分、血分，為什么加血分藥？因?yàn)闈駸峁Y(jié)，熱不能向外散，它就要往血分逼，為了防止這進(jìn)入血分，加往外透的藥，所以郁金和丹皮在這里邊有透血分熱的作用，但是它不是血分證啊，防止它進(jìn)入血分。菖蒲和郁金是一對(duì)，這是一對(duì)藥，經(jīng)常一塊用，行氣化濕。它里邊還用了紫金片，也就是玉樞丹，紫金錠的片和竹瀝，竹瀝的用量不要太大，因?yàn)樗?，也是化痰，配合著菖蒲、郁金來化痰開竅，加紫金錠呢它有避穢化濁的作用，紫金錠啊避穢解毒化濁。這四個(gè)藥可以說化濕痰，通過化濕痰而開竅。山梔、竹葉、燈心、木通，導(dǎo)熱下行，導(dǎo)這個(gè)熱從小便而出。連翹透熱。這個(gè)方劑呀它既能清熱透熱，又能導(dǎo)熱，又能化痰開竅。但是它不十全十美，它芳香開竅的力量不夠，是吧，芳香只有一個(gè)菖蒲，它沒有那個(gè)大的力量，一般的情況下，芳香化痰可以，化濁可以，但真正讓它開竅，這個(gè)方劑的力量并不夠，所以要配入蘇合香丸。蘇合香丸屬于“溫開”，這和“三寶”不一樣，三寶里面的至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸，是“涼開”，和涼開對(duì)應(yīng)的是溫開，蘇合香丸為代表方劑，它里面是大量的辛溫芳香的藥物，芳香燥烈的藥物，它主要是燥濕化痰開竅，燥濕濁，芳香開竅。所以對(duì)于濕熱釀痰蒙蔽心包，濕濁重的它最好，大量的香料，以辛溫為主。所以用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸，用菖蒲郁金湯來祛濕、清熱，用蘇合香丸來開竅。因?yàn)樗菨裉?，它熱并不明顯，不怕溫。

如果這個(gè)病情逐漸地發(fā)展，過了五、六天之后了，病人仍然是這種狀態(tài)，但是舌苔黃了，脈有數(shù)象了，這時(shí)候蘇合香丸就不合適了，換藥，換至寶丹。至寶丹是涼開，但是在“三寶”里面它以芳香為主，通過芳香走竄來開竅，不用安宮牛黃，更不用紫雪。

就是說這個(gè)證候啊它既可以見于濕重于熱，又可以見于濕熱并重。從哪看？從舌象上看，苔黃還是不黃。從脈象上看，脈數(shù)還是不數(shù)。以這個(gè)為指針，苔白、脈不數(shù)，用蘇合香丸；苔黃、脈數(shù)，用至寶丹。

它還可不可以再發(fā)展？就這個(gè)證候，開始是濕重，逐漸是濕熱并重，還能不能再發(fā)展？體質(zhì)是陽盛，又大量地使用辛溫燥烈的藥，濕越來越少，熱越來越重，最后那個(gè)濕痰就變成了熱痰，凝聚成熱痰，可以轉(zhuǎn)化成痰熱蒙蔽心包，那就用安宮牛黃丸了。所以由濕重到濕熱并重到熱重，這是發(fā)展過程，一般到不了那個(gè)程度，可以往那個(gè)方向發(fā)展，有那個(gè)趨勢(shì)。

痰熱蒙蔽心包與濕熱釀痰蒙蔽心包比較表（圖表演示25:02）

咱們列個(gè)表把這兩個(gè)證候比較一下。

因?yàn)樵跍責(zé)岵±镞吽ㄌ禑崦杀涡陌┦侵刈C，在濕熱病里邊它（濕熱釀痰蒙蔽心包）是重證，因?yàn)樗吘故怯谢杳裕@兩個(gè)要比較一下。

兩個(gè)證候類型，痰熱蒙蔽心包，濕熱釀痰蒙蔽心包。

首先比較病變的類別，病變的種類。痰熱蒙蔽心包見于溫?zé)岵?；濕熱釀痰蒙蔽心包見于濕熱病?/span>

從病因上來說，痰熱蒙蔽心包是溫?zé)嵝皻?；濕熱釀痰蒙蔽心包是濕熱邪氣，而且初起以濕為主，濕中蘊(yùn)熱。

病機(jī)，痰熱蒙蔽心包是怎么形成的？它是溫?zé)嵝皻庾埔撼商担逊卫锩娴慕蛞杭灏緷饪s形成了痰，是熱痰，熱痰形成之后，蒙蔽了心包，它不光是有蒙蔽，它還有熱擾，既有痰蒙又有熱擾，同時(shí)還有營陰的損傷，營陰受損。熱邪深入血脈，消耗了營陰，又在血脈里面擾動(dòng)了心神，外面又有痰蒙；濕熱釀痰蒙蔽心包，它是濕熱郁蒸，熱邪蒸濕，不是煎熬津液，是把濕濃縮成痰，釀成的痰濁，痰由濕生，所以它是濕痰蒙蔽心包，不是熱痰。正因?yàn)樗菨裉担运莻€(gè)熱還包裹在濕痰里面，不入血脈，不傷營陰。

證候類型，不是病變類型了，是證候類型，這個(gè)（痰熱蒙蔽心包）屬于哪類證候？這個(gè)（濕痰蒙蔽心包）屬于哪類證候？痰熱蒙蔽心包屬于氣營兩燔，氣營兩燔嘛，你可以說它是營分證，可以說是營分，（是）營分證里的氣營兩燔；濕熱釀痰蒙蔽心包，雖然有神志的改變，但是它和營分沒有關(guān)，因?yàn)樗鼪]有損傷營陰，它是氣分證。

臨床表現(xiàn)。正因?yàn)樗鼈兊碾A段不同，對(duì)人體的損傷的程度不同，所以臨床表現(xiàn)也不同。痰熱蒙蔽心包的表現(xiàn)是：神昏譫語或昏憒不語，不躁動(dòng)，昏迷的程度很深，同時(shí)有痰壅氣粗；（濕熱釀痰蒙蔽心包：時(shí)昏時(shí)醒，昏則譫語，醒則神呆，呼之能應(yīng)。）它的表現(xiàn)，濕熱釀痰蒙蔽心包，時(shí)昏時(shí)醒，昏的時(shí)候可以譫語，醒的時(shí)候不譫語，但是也發(fā)傻、發(fā)呆，呼之能應(yīng)。這個(gè)（痰熱蒙蔽心包）呼之能應(yīng)嗎？痰熱蒙蔽心包呼之不應(yīng)，沒有反應(yīng)。這個(gè)（濕熱釀痰蒙蔽心包）有反應(yīng)，呼之能應(yīng)；這個(gè)（痰熱蒙蔽心包）是24小時(shí)都是深昏迷，痰熱蒙蔽心包，因?yàn)樗杳猿潭群苌睿?4小時(shí)沒有清醒的時(shí)候；濕熱釀痰蒙蔽心包晝輕夜重。

從癥狀上看，程度輕重有所差別。

舌象、脈象。痰熱蒙蔽心包，舌蹇短縮，質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)；濕熱釀痰蒙蔽心包，舌苔白膩，脈象濡滑，或者，舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)。

從舌、脈象上來看，痰熱蒙蔽心包舌蹇短縮，舌體短縮，向后縮，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，紅絳舌質(zhì)，苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)；濕熱釀痰蒙蔽心包舌質(zhì)沒有變化，舌苔是白膩，脈象濡滑，這是濕重。或者是再進(jìn)一步發(fā)展，熱也重，濕熱并重，舌苔黃膩，脈濡滑而數(shù)，但是它不細(xì)，舌質(zhì)不紅，因?yàn)樗鼪]有入營，它是氣分證。

治法。痰熱蒙蔽心包，清心涼營，豁痰開竅；濕熱釀痰蒙蔽心包，清熱化濕，芳香開竅，

從治法上來說，痰熱蒙蔽心包，因?yàn)樗菬嵝吧钊霠I分，損傷營陰，所以要清心涼營，同時(shí)要滋養(yǎng)營陰，因?yàn)樗菬崽得杀瘟诵陌?，蒙蔽得很厲害，膠結(jié)難解，所以要豁痰才能開竅；濕熱釀痰蒙蔽心包，因?yàn)樗鼭駶嶂兀允滓腔瘽?，在化濕的同時(shí)清熱。因?yàn)樗菨裉?，不是熱痰，它也不膠結(jié)，它不那么粘，得用芳香的藥，化濕開竅?；瘽裉甸_竅，突出一個(gè)芳香。

方藥。痰熱蒙蔽心包，清宮湯送服“三寶”；濕熱釀痰蒙蔽心包，菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹

痰熱蒙蔽心包，用清宮湯送服“三寶”，安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，首選是安宮牛黃丸，用清宮湯涼營養(yǎng)陰，用安宮牛黃丸豁痰開竅；濕熱釀痰蒙蔽心包，因?yàn)樗菨裉?，所以要化濕清熱，用菖蒲郁金湯芳香開竅，首選是蘇合香丸。如果是苔黃膩，脈數(shù)，逐漸地?zé)嵯箫@露了，用至寶丹，不用紫雪和安宮牛黃。

這是它們兩個(gè)的區(qū)別，兩類不同的病變，溫?zé)犷惡蜐駸犷悾加谢杳裕杳缘某潭炔煌?，為什么程度不同？因?yàn)樗牟C(jī)不同，邪氣不同，所以治療自然就不同。

如果這個(gè)類型（濕熱釀痰蒙蔽心包）再發(fā)展，向從陽化熱的方向發(fā)展，痰越來越濃，熱越來越顯露，可以轉(zhuǎn)化為上面那個(gè)（痰熱蒙蔽心包）。但是沒轉(zhuǎn)化之前，它們兩個(gè)是截然不同的，所以用藥一定要很謹(jǐn)慎，千萬不能上來就是安宮牛黃。如果舌苔白膩，脈濡數(shù)，用了安宮牛黃丸是什么后果？——冰伏濕邪，等于啊它本來是濕，涼藥一下去把濕凍成冰了，這叫“冰伏”。凍成冰以后，大冰塊就伏在里面了，這回昏迷的程度可就深了，而且不好解了，因?yàn)槭裁茨?？冰伏肯定要傷陽氣，心氣、脾氣受傷，抵抗力不足了，就難辦了。所以千萬不要過早地使用寒涼（藥），在濕重的過程中，舌苔白膩，蘇合香丸你用沒有問題，不要害怕，因?yàn)樗頍岵粨P(yáng)，熱蘊(yùn)濕中，濕不去熱不可能散，必須先把濕邪給化開，用蘇合香丸沒有問題，你別看體溫高就用大量的寒涼藥，因?yàn)闊徇€在濕里面，熱沒有清著，先把濕給凍住了，后果很嚴(yán)重，這個(gè)提醒同學(xué)們一定要注意。

關(guān)于上焦的濕重于熱的證候，基本就這么兩大類，一類是在肺手太陰，上焦的太陰溫病，但是它也彌漫到中、下焦，用藿樸夏苓湯或者三仁湯。如果表證比較明顯，還可以用藿香正氣散。第二類就是濕熱釀痰蒙蔽心包，開始是濕重，所以咱們把它提上來，擱在濕重于熱里面講，逐漸發(fā)展可以變成濕熱并重，在濕熱并重里面咱們就不講它了，因?yàn)樵谶@兒已經(jīng)把兩類都介紹完了。

下課！

Jgh·  yq3○  yq4●   fk3□  fk4■

Wjx3☆  wjx4★

Jjad、xq（日期xxxx）