慢性萎縮性胃炎這樣用藥！

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。目前，CAG缺乏特效治療藥物，其治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則，以達(dá)到延緩或阻滯病變的進(jìn)展、降低癌變風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的臨床癥狀的目的。

01.病因治療

幽門螺桿菌（Hp）感染是CAG最常見的病因，其他病因還有膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等。

■Hp感染

研究表明，長期Hp感染所致的炎癥、免疫反應(yīng)可使部分患者發(fā)生胃黏膜萎縮和腸上皮化生，故《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》將慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛作為根除Hp的推薦疾病，并認(rèn)為根除Hp可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)?！吨袊晕秆坠沧R(shí)意見(2017年)》也要求對(duì)證實(shí)Hp陽性的慢性胃炎，無論有無癥狀和并發(fā)癥，均應(yīng)進(jìn)行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在。按照我國Hp共識(shí)意見，推薦2種抗菌藥物＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＋鉍劑組成的四聯(lián)療法，見下表1：

表1 ：推薦的Hp根除四聯(lián)方案中抗菌藥物組合、劑量和療法

PPI應(yīng)選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的種類?？咕幬锝M合需結(jié)合當(dāng)?shù)豀p抗菌藥物耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性等進(jìn)行個(gè)體化選擇，但應(yīng)把握“盡可能將療效高的方案用于初次治療”的原則。有條件者可在必要時(shí)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果實(shí)施個(gè)體化治療。

02.對(duì)癥治療

伴膽汁反流的慢性萎縮性胃炎可應(yīng)用促動(dòng)力藥和（或）有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。有胃黏膜糜爛和（或）以上腹痛和上腹燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑和抑酸劑。上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可用促動(dòng)力藥。具有明顯的進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化功能低下癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑。有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥。

■抗酸藥/抑酸劑

抗酸藥直接中和胃酸，起效快，但因隨著胃排空而不能中和繼續(xù)不斷分泌的胃酸，故作用持續(xù)時(shí)間很短。抑酸劑（如PPI和H2RA）作用較強(qiáng)，抑酸作用持久。其中，PPI抑酸完全、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間長，抑酸能力大大超過H2RA；H2RA對(duì)夜間胃酸分泌有明顯的抑制作用，但對(duì)白天的胃酸分泌控制效果較差。通?？顾崴幨刮竷?nèi)pH>4的時(shí)間僅為4h，H2RA為8h，而PPI可達(dá)到18h。

表2：常用抑酸劑/抗酸藥種類

■胃黏膜保護(hù)劑

不同的胃黏膜保護(hù)劑有各自不同的特點(diǎn)，臨床上需根據(jù)病人具體情況及藥物的不同特性合理選擇胃黏膜保護(hù)劑的種類，如高酸狀態(tài)所致胃黏膜損傷，宜選擇有制酸或抑制胃蛋白酶作用的鋁碳酸鎂、硫糖鋁等，它們只有在酸性環(huán)境下才能發(fā)揮最大的黏膜保護(hù)作用；膽汁反流所致的胃黏膜損傷，可選擇有吸附膽鹽、膽汁酸作用的黏膜保護(hù)劑，如鋁碳酸鎂、硫糖鋁等；老年患者宜選擇如替普瑞酮、鋁碳酸鎂、瑞巴派特等具有增加黏液分泌、調(diào)節(jié)黏膜下血流及促進(jìn)黏膜上皮修復(fù)等多重作用的黏膜保護(hù)劑。膠體果膠鉍是一種具有抗Hp作用的胃黏膜保護(hù)劑。

表3：常用胃黏膜保護(hù)劑種類

■促動(dòng)力藥

促動(dòng)力藥物可增加食道下段括約肌張力，增強(qiáng)胃腸平滑肌收縮，協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少胃內(nèi)容物反流。常用促動(dòng)力藥物特點(diǎn)見表4：

表4：常用促動(dòng)力藥比較

伊托必利可顯著改善消化不良癥狀，且心臟安全性好、藥物間相互作用少、不良反應(yīng)發(fā)生率低。莫沙必利雖對(duì)心臟Q-T間期可能有影響，但尚未見其導(dǎo)致心律失常的報(bào)道。多潘立酮在近幾年來陸續(xù)有引發(fā)嚴(yán)重室性心律失常甚至心源性猝死報(bào)道，因此，應(yīng)慎用，確需使用時(shí)，劑量應(yīng)控制在30mg/d內(nèi)。

基于藥物不良反應(yīng)等因素，正逐步限制部分促動(dòng)力藥的臨床應(yīng)用，如2013年歐洲藥品管理局人用藥品委員會(huì)（CHMP）建議對(duì)于1歲以上兒童，甲氧氯普胺應(yīng)僅作為預(yù)防化療后遲發(fā)性惡心和嘔吐以及治療術(shù)后惡心和嘔吐的二線藥物。2014年4月，歐洲藥品管理局藥物（EMA）警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）限制含多潘立酮藥物僅用于緩解惡心和嘔吐癥狀。

■消化酶制劑

消化酶制劑可將食物分解為小分子物質(zhì)，促進(jìn)人體吸收，進(jìn)而改善患者中上腹飽脹、納差等消化功能低下癥狀。各類消化酶制劑特點(diǎn)見表5：

表5：常用消化酶制劑種類

■抗抑郁或抗焦慮藥物

常規(guī)治療無效和療效差者，可考慮進(jìn)行精神心理治療?？蛇x用抗抑郁藥或抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜藥，如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制藥、選擇性5-HT及NE再攝取抑制藥等。但應(yīng)注意這些藥物的錐體外系反應(yīng)，不宜與甲氧氯普胺等合用。

參考文獻(xiàn)：

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