妊娠期單孔腹腔鏡手術(shù)對母兒安全嗎?全麻風(fēng)險大嗎?多大孕周適合腹腔鏡手術(shù)?本文結(jié)合臨床病例和手術(shù)視頻,為你解惑。先來看這個病例。 患者,25 歲,孕 19 周。檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔巨大囊性包塊入院。 B 超及 MRI 提示盆腹腔巨大囊性占位,30*29*16 cm,良性腫瘤可能。CA125、HE4 正常范圍。與患方溝通后,擬行「單孔腹腔鏡輔助下體外卵巢腫瘤剝除術(shù)」。 (點(diǎn)擊最下方「閱讀原文」觀看手術(shù)視頻) (A:患者術(shù)前腹部照片;BC:MRI圖像;D:B超圖像) 采用我們之前介紹過的「單孔腹腔鏡下體外巨大卵巢囊腫剝除術(shù)」(點(diǎn)擊查看術(shù)式介紹:保你生育的權(quán)利,卻不留難看的疤痕),該術(shù)式的文章已發(fā)表在 2019 年第 4 期《中國微創(chuàng)外科雜志》[1]。 術(shù)中共抽液 11000 mL,縮小包塊后,將腫瘤完全拉出,暴露于肚臍外。術(shù)中冰凍提示卵巢交界性腫瘤,局部惡變可能。 與家屬溝通后,改為單孔腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后患者恢復(fù)好。術(shù)后1月復(fù)查,切口愈合好,胎兒狀況良好。 (患者術(shù)前術(shù)后對比照片,圖片來源于作者) 由于單孔腹腔鏡在臨床應(yīng)用時間不長,目前尚無妊娠期單孔腹腔鏡的指南或?qū)<夜沧R。在此,筆者結(jié)合 UpToDate 2019 年 2 月更新的《妊娠期腹腔鏡手術(shù)》的主要觀點(diǎn),談?wù)勅焉锲趩慰赘骨荤R的特點(diǎn)。 1 妊娠期腹腔鏡的適應(yīng)癥與禁忌癥 在妊娠期腹腔鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥上,單孔和多孔是相似的。 適應(yīng)證 妊娠期進(jìn)行的非產(chǎn)科手術(shù)多為急腹癥,其手術(shù)指征與非妊娠期相似。妊娠期常見急腹癥包括:急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻以及附件扭轉(zhuǎn)。 這些疾病的處理在妊娠期均可通過腹腔鏡完成。 附件扭轉(zhuǎn)、壞死可導(dǎo)致腹膜炎、自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。一旦明確,應(yīng)立即手術(shù),期待的風(fēng)險會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)的風(fēng)險。目前臨床醫(yī)生已形成共識:腹腔鏡是診斷和治療妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的首選方法 [2]。 妊娠期也可進(jìn)行一些限期手術(shù),文獻(xiàn)報道有根治性腎切除術(shù)、脾切除術(shù)和腹疝修補(bǔ)術(shù)等。本例妊娠期的巨大腫瘤屬于限期手術(shù),如果不解除腫瘤繼續(xù)妊娠,有腫瘤破裂的風(fēng)險。 而擇期手術(shù)盡量不在妊娠期進(jìn)行。 禁忌證 妊娠期腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥與非妊娠期相同。主要有:血流動力學(xué)不穩(wěn)定,比如心功能衰竭,心血管畸形等;性質(zhì)不明的巨大卵巢實(shí)性腫塊等。膈疝是氣腹腹腔鏡的禁忌癥,而在無氣腹腹腔鏡中并非禁忌。 2 妊娠期腹腔鏡的安全性 在妊娠期腹腔鏡開展之初,人們有兩個擔(dān)憂: 1. 氣腹時腹腔內(nèi)壓力升高可減少子宮胎盤血流量,導(dǎo)致胎兒缺氧或者發(fā)生酸中毒。 2. 如果子宮被氣腹針或者 trocar 刺破,胎兒可能受傷。 對于第一個擔(dān)憂,實(shí)驗(yàn)研究表明,術(shù)中維持氣腹壓小于 12 mmHg 是安全的。針對母羊的動物實(shí)驗(yàn)表明,如果腹壓增加到 20 mmHg,胎盤的血流將減少一半,但對母兒未造成嚴(yán)重并發(fā)癥 [3]。 臨床指南的推薦是:氣腹壓應(yīng)保持在 8~12 mmHg,不能超過 15 mmHg,可避免胎盤血流減少。如果仍擔(dān)心氣腹的危害,而且術(shù)中條件允許,也可在免氣腹的情況下進(jìn)行手術(shù)。
對于第二個擔(dān)憂,臨床有血的教訓(xùn),有臨床醫(yī)生報告直接把氣腹針插進(jìn)了妊娠子宮 [4]。 因此,在多孔腹腔鏡中,首個穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇宮底上方至少 6 cm 處。必要時可 B 超定位,選擇安全的穿刺位置。這一點(diǎn)上單孔腹腔鏡具有優(yōu)勢。 單孔采用開放切口置入 port,可減少穿刺損傷子宮或腸管的風(fēng)險。如果肚臍下的子宮影響操作和暴露,也可選擇在非肚臍開口完成手術(shù)。 (圖片來源于 uptodate) 迄今為止,妊娠期腹腔鏡手術(shù)安全性最大的一項(xiàng)報告來自瑞典 [5]。該報告統(tǒng)計(jì)了孕 20 周前的 2181 例腹腔鏡手術(shù)和 1522 例剖腹手術(shù),比較了新生兒出生體重、分娩孕周、宮內(nèi)生長受限發(fā)生率、畸形率、死產(chǎn)和新生兒死亡率,發(fā)現(xiàn)兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 3 麻醉安全性 麻醉藥物一定會對胎兒有害?區(qū)域麻醉比如硬膜外麻醉一定會比全身麻醉安全?在以前,這些話題極具爭議性,但目前臨床已形成共識。 美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)已確認(rèn),全麻的常用藥物丙泊酚,對胎兒、新生兒沒有明顯影響 [6]。 目前的研究也表明,不管是全麻還是硬膜外麻醉,在導(dǎo)致畸形或者早產(chǎn)方面沒有差別。如果選擇腹腔鏡手術(shù),最好在全麻下完成。 4 妊娠腹腔鏡手術(shù)的最佳時機(jī) 對于限期手術(shù),妊娠期的最佳手術(shù)時機(jī)是中孕期,最好在 12 周~20 周之間。早孕期容易發(fā)生自然流產(chǎn),手術(shù)風(fēng)險高。此外,早孕期藥物致畸形的風(fēng)險更高。晚孕期不適合腹腔鏡手術(shù)主要因?yàn)樵龃蟮淖訉m影響術(shù)中暴露。 對于急診手術(shù),沒得選,盡快手術(shù)是最優(yōu)的選擇。 5 是否需要預(yù)防性保胎呢? 早孕期,若為黃體囊腫扭轉(zhuǎn)且手術(shù)切除黃體,術(shù)后需立即補(bǔ)充黃體酮,持續(xù)至 12 周胎盤功能完全建立。 中孕期可不用藥物保胎。 晚孕期是否需要預(yù)防性保胎比如使用安寶尚不明確。需要注意的是,安寶的說明書說的是預(yù)防妊娠 20 周以后的早產(chǎn),避免超說明書用藥。若無明顯宮縮,一般不需要使用宮縮抑制劑。 24~34 周需預(yù)防性使用地塞米松,減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。若考慮感染,盡量不用地塞米松,防止感染擴(kuò)散。 需要注意的2個細(xì)節(jié) 手術(shù)前后都應(yīng)確認(rèn)和記錄胎心率,切記!如果孕周小或者腫塊大,影響胎心聽診,床旁 B 超是不錯的選擇。 術(shù)后注意預(yù)防血栓,低分子肝素和氣壓治療均比較安全。 6 選擇單孔還是多孔? 單孔與多孔相比的優(yōu)勢在妊娠期與非妊娠期是相似的。比如,單孔腹腔鏡采用開放切口置入 port,可減少穿刺損傷子宮或腸管的風(fēng)險;單孔腹腔鏡的較大切口方便取出標(biāo)本;單孔更加美觀,等等。 (術(shù)后即刻腹部切口,真正的「無疤手術(shù)」,圖片來源于文章作者) 但單孔操作難度大、筷子效應(yīng)、管狀視野等也限制了單孔的應(yīng)用和推廣。 還是那句話:術(shù)者需根據(jù)自己的手術(shù)能力,綜合評估患者病情,在充分醫(yī)患溝通的前提下,選擇最有利于患者的手術(shù)方式。 參考文獻(xiàn): 1. 龔瑤,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下體外巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)4例報告.中國微創(chuàng)外科雜志.2019. 2. 美國胃腸內(nèi)鏡外科協(xié)會.腹腔鏡診斷和治療妊娠期外科疾病指南.中華消化外科雜志.2012. 3. Barnard JM. Fetal response to carbon dioxidepneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol.1995. 4.Reedy MB. Laparoscopy during pregnancy. Asurvey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med. 1997. 5.Reedy MB.Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcomeparameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol.1997. 6.徐銘軍,等.妊娠期婦科腫瘤手術(shù)的麻醉處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2018. |
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