作者：陸肖堅(jiān)

來源：China麻醉論壇

　　在臨床麻醉工作中，肌肉松弛要求不僅關(guān)乎外科醫(yī)生手術(shù)操作，也同麻醉醫(yī)生術(shù)中管理密切相關(guān)。例如，良好的肌肉松弛條件有助于麻醉醫(yī)生行氣管插管；將深度阻滯保持到手術(shù)結(jié)束前有助于患者術(shù)后恢復(fù)良好，降低死亡率。但是由于抗膽堿酯酶對(duì)抗非去極化肌肉松弛藥物效果有限，大多數(shù)麻醉醫(yī)生會(huì)選擇在手術(shù)結(jié)束前避免深度肌肉松弛。

　　對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，很多外科醫(yī)生認(rèn)為較高的肌肉松弛程度有助于手術(shù)操作，使其在較低的腹腔內(nèi)壓下能夠獲得更多的操作空間，減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后死亡率。然而，深度肌肉松弛除了提供更多的手術(shù)空間之外，麻醉醫(yī)生還需要考慮患者和外科醫(yī)生兩方面的要求，進(jìn)行綜合評(píng)估。來自美國克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心麻醉科的Kopman等醫(yī)生介紹了這方面的觀念。

　　腹腔鏡手術(shù)有何特殊之處？

　　通常認(rèn)為，利用腹腔鏡手術(shù)甚至機(jī)器人手術(shù)可以通過更小的的手術(shù)創(chuàng)傷給患者更為滿意的預(yù)后。由于腹腔鏡手術(shù)需要腹腔內(nèi)持續(xù)充氣（氣腹）以利于術(shù)野暴露，因此，外科醫(yī)生希望能達(dá)到深度肌肉松弛。事實(shí)是否總是如此？

　　Chassard等人研究了50例患者全靜脈麻醉下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。將其分為兩組，一組保持深度肌肉松弛，而另一組只在麻醉誘導(dǎo)時(shí)予以肌肉松弛藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況無明顯差異。Chen等人進(jìn)行了相似的研究，他們的病例數(shù)略大于Chassard，有120名患者，結(jié)果與Chassard相同。Swann等人對(duì)于婦科病人行腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了專門的研究，而William等人對(duì)于短時(shí)程腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了專門研究，結(jié)果均表示，是否在手術(shù)全程進(jìn)行深度肌肉松弛對(duì)于患者預(yù)后無明顯影響。

　　在腹腔鏡手術(shù)中，深度肌肉松弛是否有助于較少腹腔內(nèi)充氣的前提下獲得較好的手術(shù)條件？

　　Staehe－Rye等人認(rèn)為即使極度或深度肌肉松弛的前提下，仍然不能完全滿足外科手術(shù)需求，其手術(shù)完全成功率只有60%，而在適度肌肉松弛和淺層肌肉松弛的條件下，其手術(shù)完全成功率仍有35％。而在所有手術(shù)中，只有28％的患者需要術(shù)中嚴(yán)格暴露特殊手術(shù)野。因此，深度肌肉松弛對(duì)于腹腔鏡手術(shù)無特殊幫助。

　　氣腹低壓是否較標(biāo)準(zhǔn)壓力更有益于患者？

　　由于外科醫(yī)生認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓力可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，因此選擇了較低的氣腹壓力。但Sandhu等人報(bào)道了140例手術(shù)患者，其在7mmHg和14mmHg不同氣腹壓力狀態(tài)下，術(shù)后疼痛無顯著差異。在另一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中，也未能發(fā)現(xiàn)采取8mmHg和12mmHg氣腹壓力有任何差異。雖然肌肉松弛程度已經(jīng)可以被客觀測(cè)定，目前尚缺少研究確定與各型手術(shù)相匹配的肌肉松弛程度。通過本文的分析，目前尚無充分理由認(rèn)為深度肌肉松弛對(duì)于腹腔鏡手術(shù)有必然的益處，因此沒有必要為開展腹腔鏡手術(shù)而改變目前臨床麻醉所采取的肌肉松弛政策。