病例報告

病例摘要：

患者男性，77歲，身高170cm，體重60kg。主訴“反復咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋4年，腹痛腹脹3天”急診入院。患者20余年來反復咳、痰、喘，4年前開始出現胸悶、喘憋，1年前診斷“房顫”，未規(guī)律服用抗心律失常藥物及抗凝藥物，半年前雙下肢浮腫未診治。3天前上述癥狀再發(fā)并腹痛腹脹入我院急診科，診斷為“1.腸梗阻；2.肺栓塞？”，予以胃腸減壓等處理，腹痛腹脹等癥狀緩解，之后以“肺栓塞”收住呼吸內科。完善相關檢查后，明確診斷“乙狀結腸癌并不全腸梗阻”，排外肺栓塞后轉胃腸外科擬行手術治療。

既往史：否認高血壓，糖尿病，腦血管疾病，精神疾病史；否認手術史，外傷史，輸血史，否認藥物及食物過敏史。吸煙50余年，1—2支/天。

體格檢查：HR 89bpm, NBP 145/65mmHg, RR 16bpm, SpO₂ 88%,一般情況欠佳，神清，可平臥。雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，房顫律，雙下肢不腫。

輔助實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC 5.43×10⁹/L，Hb 137g/L, PLT 334×10⁹/L;血生化：ALB 30.5g/L,K⁺3.07mmol/L;

動脈血氣分析：PH 7.46,PaO₂  76mmHg,FiO₂ 29%, PaCO₂ 45mmHg。

心電圖：粗大型房顫并心室率偏快，胸前導聯及下壁T波改變。

Holter提示：持續(xù)性纖細型房顫并心室率增快，室內差異性傳導，偶發(fā)室早，下壁ST段陣發(fā)性壓低0.1-0.15mv，T波持續(xù)倒置，未見大于2s的長R-R間期出現。

心臟彩超提示：右房右室增大，主肺動脈增寬，中度三尖瓣返流，重度肺動脈高壓(PASP 78mmHg)；左室壁增厚，左房徑增大，輕度二尖瓣返流，左室舒張功能減退；升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并輕度返流；少量心包積液。

心肌損傷標記物：TnT 0.021ng/mL，NT-proBNP 1603pg/mL。

胸部CT及肺血管成像提示肺氣腫，肺心病，多發(fā)肺大泡，雙肺散在炎癥；左肺下葉支氣管內痰栓；未見肺動脈栓塞征象。

肺功能：FEV1/FVC 55%,FEV1 0,97L(預計值2.24L)，43.3%，FVC 2.51L(預計值3.19L)，78.7%。

入院診斷：乙狀結腸癌并不全性腸梗阻，肺心病，COPD伴急性下呼吸道感染，低鉀血癥，肝囊腫，高血壓病待分級分層，術前心肌損傷。

擬行手術：腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術+回腸造口術。

擬行麻醉：全身麻醉。

    77歲男性，合并高血壓，心衰，房顫，心率偏快。心超評估：左心功能正常，射血分數正常，收縮正常。合并房顫、高血壓，腦鈉肽1000+提示舒張功能不全，考慮射血分數保留心衰，舒張性心衰。

    該患者入院時肺動脈壓58mmHg，第四天肺動脈收縮壓78mmHg，存在右心功能不全。心超提示右心增大，下腔靜脈增寬；塌陷指數明顯降低；可通過磁共振檢查評估右室射血分數；超聲測量三尖瓣環(huán)位移，右室面積變化分數大于35%，這兩者與右室射血分數相關性好。

    該患者術前容量不足；右心功能不全；心率過快；可考慮術前小劑量β受體阻滯劑聯合洋地黃，心室率控制更慢一點會更好。對CO和SV的改善有幫助。術中聯合應用米力農增強心肌收縮力，改善心功能。術中使用硝酸甘油：降低外周阻力，降低前負荷，擴張靜脈。改善左心每搏量。避免血壓下降過多，心率加快更多。

問題二：

該患者合并肺心病，肺動脈高壓，右心功能受損，疊加術前體液丟失，腹腔鏡手術的二氧化碳氣腹和顯著頭低位會加重肺動脈高壓，惡化心功能，外科術式選擇的考慮要點？（For 普外科專家）

    該患者手術選擇考慮微創(chuàng)，因為是恢復更快的方式，開腹手術術后問題更多。開腹和腹腔鏡比較：后者的優(yōu)勢在于縮短手術時間，沒有開關腹；解剖結構清晰，出血減少；切口小，減少全身應激，降低切口感染炎性反應。

    針對COPD患者，腔鏡手術需要注意：氣腹穿刺可導致腹壁氣腫，增加CO₂吸收；通常的氣腹壓在13-15mmHg，高氣腹壓高流量；該患者行下腹部手術，采取極度頭低腳高位，膈肌上抬，加重原有的高碳酸血癥。

    處理方法：術中麻醉醫(yī)生與外科多溝通，出現心率血壓SpO₂變化，及時停止氣腹；麻醉處理后，情況改善，繼續(xù)手術。對于合并COPD的老年腸梗阻患者行腔鏡手術，腹腔鏡氣腹壓控制在10-12mmHg，顯露視野即可；注意有無引起皮下氣腫；根據患者情況采取體位變動減少CO₂吸收。

問題三：

確保該患者在ICU快速脫機的診治要點？（For ICU專家）

    對于帶管的手術患者：手術順利；整體心肺情況沒有太大問題；醒透可拔管。

    COPD患者，稍謹慎；醒透，遵囑，半小時自主呼吸實驗：脫機拔管前一般已經恢復到自主呼吸的方式了，給與5-7cm H₂O壓力支持，很小的PEEP，觀察三十分鐘生命體征是否穩(wěn)定。盡管合并COPD，但該患者術前動脈血氣PaCO₂ 45mmHg，恢復術前水平不再高就可以了。氣道保護能力恢復就可以拔管。

薛教授補充提問：是否歡迎麻醉科醫(yī)生在手術室直接拔管？

回答：根據病人情況，如果可以，盡早在手術室拔管。對病人來講，在保證安全性的拔管前提下， 少一分鐘的人工氣道對他/她后續(xù)的呼吸機相關肺部并發(fā)癥的問題多一份保證。盡可能縮短人工氣道時間。

拔管后，沒有有創(chuàng)通氣，如何管理？警惕肌松藥殘余，嚴防死守，拔掉管做無創(chuàng)反而最危險。關注患者呼吸動度，呼吸節(jié)律，加強監(jiān)測。沒有捷徑 。