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腹腔鏡的手術(shù)醫(yī)生都知道，腹腔鏡手術(shù)最危險的、最容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的時候是在手術(shù)的開始，尤其在放置第一個穿刺器之時。 研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的并發(fā)癥與腹壁穿刺有關(guān)，穿刺引起的腸管、大血管損傷是術(shù)后死亡的主要原因[1]。相對來說，腹腔鏡結(jié)束的時候就安全多了，這也是手術(shù)室的氣氛最輕松的時候。但是，如果不處理好結(jié)束過程中的一些細(xì)節(jié)，同樣可能出現(xiàn)一些或大或小并發(fā)癥，小的如肩部疼痛、皮下積氣，大的如未及時發(fā)現(xiàn)的重要臟器損傷、術(shù)后穿刺孔疝等。重視腹腔鏡手術(shù)的收尾工作，有助于減少腹腔鏡的術(shù)后并發(fā)癥。這些收尾工作包括：再次全面探查、排空腹腔及皮下氣體和縫合穿刺切口（一探二排三縫合）。一.探 再次探查的目的包括檢查手術(shù)創(chuàng)面是否滲血、重要臟器是否損傷、盆腹腔是否遺留紗布等等。在觀察手術(shù)創(chuàng)面是否滲血時，很多專業(yè)文獻(xiàn)建議降低腹內(nèi)氣壓后再觀察，因為高腹壓可能關(guān)閉毛細(xì)血管，有止血作用。降低腹壓可以發(fā)現(xiàn)新的出血點，有助于徹底止血。這一招真的有用嗎？我們來看看以下幾個數(shù)值。腹腔鏡氣腹壓 10-15mmHg 平均動脈壓 100mmHg 毛細(xì)血管近動脈端血壓 30-40mmHg 毛細(xì)血管中段血壓 25mmHg 毛細(xì)血管近靜脈端血壓 10-15mmHg 術(shù)中出血的地方常常是小動脈或者毛細(xì)血管，而這些位置的血壓幾乎都大于常規(guī)氣腹壓。換句話說，常規(guī)的氣腹壓達(dá)不到閉合血管的作用，降低氣腹壓進(jìn)行觀察可能多此一舉。但實際操作中，我們不妨常規(guī)去做，至少這一招可以耗費一些時間觀察創(chuàng)面，而等待是觀察創(chuàng)面滲血的最好策略。觀察重要臟器是否損傷時，必要時可能會用到一些小實驗。比如，直腸充氣實驗：50ml的注射器直接通過肛門往直腸打氣，同時在盆腔注水，觀察有無氣泡產(chǎn)生，明確有無結(jié)直腸穿孔。膀胱充盈實驗：美蘭稀釋液經(jīng)尿管注入膀胱，觀察膀胱是否損傷。關(guān)腹前，務(wù)必鏡頭掃視全腹，看看是否還有紗布?xì)埩?，上腹部是否積血，鏡頭穿刺孔下方是否積血，肝脾胃是否有異常等等。二.排 腹腔鏡術(shù)后腹部及肩部的疼痛與二氧化碳潴留有關(guān)，疼痛機(jī)制是膈肌或膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)的牽涉痛[2]。手術(shù)結(jié)束時排空腹腔內(nèi)的氣體可以減少相應(yīng)的疼痛。排氣過程要注意緩慢進(jìn)行，不能用力下壓腹壁來加速排氣，以免腸管或網(wǎng)膜被氣流帶入穿刺孔形成疝。容易被忽視的是排空皮下積氣?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)會陰部或下腹壁的疼痛或者瘀斑，往往與穿刺口周圍皮下積氣有關(guān)，這在體型偏瘦或皮膚松弛的患者身上更易發(fā)生。穿刺口皮膚縫合之后，皮下積氣無法排出，就會進(jìn)入薄弱的陰阜或會陰皮下，引起皮下氣腫，甚至皮下積血。這不會帶來嚴(yán)重后果，但有方法可以避免。在縫合切口之前，朝向切口單向按摩皮膚，反復(fù)數(shù)次，皮下積氣就會通過皮膚切緣排出。如果有皮下積氣，手指會有捻發(fā)感，切口邊緣有氣泡冒出。三.縫合 這一步處理不好面臨的問題可能有切口出血、愈合不良，甚至穿刺孔疝。穿刺孔疝的發(fā)生率很低，但后果嚴(yán)重。一項針對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的大樣本調(diào)查顯示，穿刺孔疝的發(fā)生率為0.21%[3]。筆者經(jīng)歷過一次穿刺孔小腸疝。這是一個宮頸癌患者，體重指數(shù)33，腹壁脂肪厚約4.5cm。術(shù)后第二天患者排氣，第三天于咳嗽后出現(xiàn)左下腹疼痛，肛門停止排氣，伴惡心嘔吐，左下腹切口處可觸及一包塊，急診CT提示穿刺孔疝（圖1）。遂行急診手術(shù)，術(shù)中見一段長約10cm小腸（圖2）經(jīng)筋膜缺損疝入皮下脂肪中。還好及時手術(shù)解除嵌頓，不然很可能發(fā)生小腸壞死。
圖1 
圖2 腹壁切口的縫合，尤其是對大切口的全層縫合是規(guī)避穿刺孔疝的最佳方法。腹壁筋膜層缺損超過10mm就應(yīng)該進(jìn)行縫合。腹腔鏡直視下，鉗夾上提筋膜層進(jìn)行縫合，注意避免損傷腸管或網(wǎng)膜組織。如果患者肥胖，依靠常規(guī)的縫針很難做到全層縫合，這時需要用專門的腹腔鏡切口縫合器械。總之手術(shù)無小事，即使在最放松的時刻也容不得半點馬虎。最后還是那句話，細(xì)節(jié)決定成敗！祝大家的腹腔鏡技術(shù)在平安和快樂中穩(wěn)穩(wěn)進(jìn)步！優(yōu)醫(yī)酷APP火熱預(yù)約注冊中...現(xiàn)在預(yù)約注冊領(lǐng)1個月平臺體驗會員，讓你享受更優(yōu)質(zhì)化的會員服務(wù)。再過2個月，就要跟大家正式見面了! 優(yōu)醫(yī)酷APP問世，觀看直播，學(xué)習(xí)更便捷， 網(wǎng)站全新的界面，人性化操作，增強(qiáng)醫(yī)生的體驗， 增加會員專區(qū)視頻內(nèi)容，課件資料下載新模塊。 海量醫(yī)學(xué)視頻應(yīng)有盡有
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