隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日臻成熟和復(fù)雜，鏡下縫合機(jī)會(huì)增加。盡管有研究致力于減少縫針丟失，但此類意外仍不能完全避免，這是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，會(huì)顯著增加術(shù)者的焦慮。即使最后縫針找回來(lái)，也會(huì)導(dǎo)致患者麻醉時(shí)間延長(zhǎng)和不必要的放射線暴露。我們?cè)撊绾晤A(yù)防并應(yīng)對(duì)縫針丟失，采取什么樣的措施來(lái)進(jìn)行這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的管控?

常見(jiàn)丟失原因與預(yù)防

一、手術(shù)醫(yī)生縫針丟失的高危發(fā)生時(shí)段：

縫針進(jìn)出腹腔過(guò)程：例如有報(bào)道稱縫針在術(shù)者側(cè)5mm穿刺孔進(jìn)時(shí)遺失于皮下組織，因?yàn)樵搨?cè)進(jìn)針時(shí)皮膚筋膜層切割可能導(dǎo)致縫針與縫針接頭斷開(kāi)。

又有例子是術(shù)者帶縫針進(jìn)入腹腔時(shí)，縫針脫落，卡在腹腔鏡穿刺套管內(nèi)的一些隱蔽的角落里，例如卡在穿刺套管密封帽的環(huán)形凹槽里。

視頻來(lái)源：公眾號(hào)“溫柔醫(yī)刀”

預(yù)防應(yīng)對(duì)：進(jìn)針時(shí)連續(xù)監(jiān)視，直至縫針完全進(jìn)入腹腔；可從較大穿刺口進(jìn)針，避免小切口張力大切割縫線。例如改為術(shù)者持針從助手側(cè)5mm或10mm穿刺孔伸出腹壁外加持縫線，之后在腹腔鏡監(jiān)視下將縫針輕柔送入腹腔，避免了筋膜層切割，也保證進(jìn)針全過(guò)程在腹腔鏡直視范圍內(nèi)。

皮下筋膜韌性和張力較高，需更加謹(jǐn)慎，避免暴力或強(qiáng)行進(jìn)針。

在縫針出腹腔時(shí)，也應(yīng)注意加持近針尾處縫線，連同Trocar 一同輕柔拿出腹壁，全過(guò)程保持在腹腔鏡直視范圍。

此外，術(shù)者可選擇新型倒刺縫線，該縫線針與線之間連接牢固，不易分離。

關(guān)閉腹部時(shí)縫針脫落：例如曾有報(bào)道發(fā)生以下的情況：例1 .行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，縫合臍部切口時(shí)縫針消失，找針耗時(shí)近9 h。例2.行右輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，準(zhǔn)備縫合臍部切口時(shí)，縫針“不可思議'地丟失。例3.行腸系膜囊腫切除術(shù)，縫合臍部切口時(shí)，縫針消失，迅速腹腔鏡入腹，于腸管間拾得。例4.子宮次全切除術(shù)，縫合左下腹穿刺孔筋膜出針時(shí)斷針，持針器上僅留針眼與縫線。

以上情況很可能由于在縫合筋膜皮膚等韌性較強(qiáng)的組織時(shí)，用力不當(dāng)和不規(guī)范操作也會(huì)導(dǎo)致縫針的斷裂；縫針長(zhǎng)度或彎度不足時(shí)不易穿透組織，出針時(shí)只夾持針尖端，促使針尖產(chǎn)生彎曲斷裂。因 Tocar 管壁的狹小和腔鏡下縫合角度的需要，有時(shí)需要將縫針掰直，重復(fù)人為強(qiáng)行矯正彎曲的縫針容易發(fā)生斷裂。

預(yù)防應(yīng)對(duì)：肥胖、脂肪厚及腹壁筋膜難暴露患者，思想上應(yīng)重視其縫合困難，可選擇1/2圓周長(zhǎng)縫針；1cm切口，采用5mmx12mm圓針，單邊出針。采用疝縫合器(由Veress氣腹穿刺針改良)操作簡(jiǎn)單安全。

二、器械護(hù)士原因?qū)е聛G失縫針的情況：

持針器沒(méi)有夾牢縫針,在傳遞過(guò)程中容易發(fā)生縫針脫落丟失;使用與縫針不匹配的持針器;用力摔放夾有縫針的持針器造成縫針彈飛;使用持針器對(duì)縫針進(jìn)行矯形,導(dǎo)致縫針彈飛,斷裂。

對(duì)術(shù)中傳遞回來(lái)的縫針未及時(shí)收回放于固定位置,時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致縫針不知去向,使用后的縫針?lè)胖貌焕喂?操作中無(wú)意將縫針帶出。

尋針攻略

1、一旦縫針丟失，首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)、冷靜搜尋、分工合作、互相配合。在可能的情況下，所有醫(yī)務(wù)人員禁止走動(dòng)，各種物品禁止離開(kāi)手術(shù)間，以防無(wú)意間將丟失的縫針帶走。

2、手術(shù)醫(yī)生首先確認(rèn)縫針是否在術(shù)野，先在手術(shù)野里尋找；術(shù)野尋找應(yīng)注意 ( 1)鏡下反復(fù)腹腔內(nèi)檢查未見(jiàn)縫針，應(yīng)考慮滯留于腹壁的可能; (2) 筋膜對(duì)縫線線尾的切割作用較大，故縫針滯留于皮下筋膜上層的可能性大; (3) 由于反復(fù)探查，滯留皮下的縫針游走，位置可能遠(yuǎn)離原進(jìn)針部位，應(yīng)擴(kuò)大探查皮下的部位。

3、如果暫時(shí)確認(rèn)不在術(shù)野里的，則由近及遠(yuǎn)查看附近的紗布、敷料及各自的手術(shù)衣。

4、器械護(hù)士負(fù)責(zé)尋找升降臺(tái)、器械臺(tái)、以及自己的手術(shù)衣。

5、巡回護(hù)士在尋找的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)并請(qǐng)求支援,尋找過(guò)程中先根據(jù)縫針濺落的方向進(jìn)行尋找，然后在除無(wú)菌區(qū)以外的所有范圍內(nèi)尋找包括麻醉機(jī)、污物袋、手術(shù)床底部、以及手術(shù)間內(nèi)所有人員的衣服、鞋底都要仔細(xì)搜尋。

 6、一般肉眼下尋找 0.5-1 h 仍未找到時(shí)應(yīng)盡早采用 X 線透視查找。有研究稱采用以下方法能提高定位精準(zhǔn)率：

取兩枚不同型號(hào)注射器針頭或后窟窿穿刺長(zhǎng)針 (長(zhǎng) 4～9 cm) , 分別以近似垂直 (A 線) 與水平 (B 線) 方向, 在失針點(diǎn)附近穿刺腹壁;

一把腹腔鏡操作鉗經(jīng)操作孔置于失針穿刺孔的腹壁最內(nèi)層并張口 (C 線或 C 點(diǎn)) , 作為腹壁與腹腔分界標(biāo)識(shí);

用 C 臂機(jī)分別拍水平片與垂直片, 即可確定縫針與 A、B、C 三線的關(guān)系, 從而確定縫針位于腹壁或腹腔內(nèi)。

加強(qiáng)管理

強(qiáng)調(diào)“針不離持”,即縫針隨時(shí)都夾在持針器上,并要求器械護(hù)士在手術(shù)配合的同時(shí)要隨時(shí)觀察縫針的去向,傳遞縫針時(shí)要“一遞一收”,確保每枚傳遞出去的縫針都能及時(shí)收回,只有醫(yī)護(hù)人員共同重視和加強(qiáng)對(duì)縫針的管理才能減少縫針丟失現(xiàn)象的發(fā)生。 

健全科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度 進(jìn)行分析縫針丟失的原因,對(duì)每次發(fā)生縫針丟失的情況由當(dāng)事人詳細(xì)介紹事情經(jīng)過(guò),分析原因,全科護(hù)士共同討論從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn),找出工作中存在的薄弱環(huán)節(jié),加以改正并付諸實(shí)踐,做好手術(shù)室縫針的管理工作,以杜絕或減少縫針丟失的發(fā)生。