?（一）、邵念方大承氣湯合二陳湯治療頑固失眠案

王某，女，40歲，干部

2002年11月26日初診?；颊呤甙四暧?，加劇一年，難以入眠，有時(shí)徹夜不眠，開始用安定有效，以后服安定3~4片亦無效，同時(shí)伴有心煩不安，精神欠佳，倦怠乏力，飲食尚可，大便秘結(jié)，三四日一行。舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦細(xì)。服多種中西藥，久治不愈。

診斷：不寐。治法：排毒瀉熱。方藥：大承氣湯加減。

熟附子(先煎)12g，生大黃(后入)12g，芒硝(化入)10g，清半夏10g，沉香粉(后入)10g，云苓15g，陳皮12g，人參10g，炒枳實(shí)10g，甘草3g。水煎服，日一劑。

?11月30日診，服第一劑藥后大便一次，質(zhì)稀，并未大瀉，當(dāng)晚即能入睡八小時(shí)。又服兩劑，睡眠、二便均正常，余癥亦好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。

處方：上方熟附子、生大黃各改為10g，加白術(shù)12g、砂仁6g。繼服。

12月10日診，又服藥十劑，諸癥全部消失，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩和。八年痼疾霍然而愈，患者喜出望外。繼以六味地黃丸合歸脾丸各一丸，日兩次，以鞏固療效。并囑患者少生氣，多運(yùn)動(dòng)，晚飯勿食辛辣之品，再服藥一周即可停藥。

隨訪一年，患者安然無恙。

【按】此案經(jīng)用各種中藥安神藥無效，有時(shí)處方酸棗仁用至60g，亦收效甚微。當(dāng)辨證求因，辨因施治，此乃燥屎內(nèi)存，日久蘊(yùn)熱生毒，阻滯中焦，清氣不得升，濁氣不得降，邪火上攻于心，則心煩失眠。病延日久，耗陰傷陽，元?dú)馊仗?，故倦怠乏力。故病因?dāng)責(zé)之于邪熱內(nèi)滯。西醫(yī)認(rèn)為消化系統(tǒng)是人的第二大腦，消化系統(tǒng)紊亂，直接影響神經(jīng)功能。治當(dāng)排毒瀉熱。用大黃、芒硝、枳實(shí)、沉香攻堅(jiān)破滯，蕩滌胃腸，排毒瀉熱而為君藥；人參、云苓、陳皮、半夏健脾化濕，恢復(fù)中焦脾胃功能，使清氣得生，濁氣得降而為臣藥；熟附子大熱，溫補(bǔ)陽氣，佐制大黃、芒硝苦寒過度而敗傷脾胃，人參大補(bǔ)元?dú)?，既固先天亦補(bǔ)后天，使枳實(shí)、沉香寬腸下氣而無耗氣之弊，二藥共為佐藥；甘草甘緩而調(diào)和諸藥，且有解毒之功而為使藥。諸藥共奏排毒瀉熱，健脾安神之功。此方安神藥雖少，八年失眠痼疾藥到病除，處方用藥之精妙，全在于中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)。

———《中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家邵念方》

【按語】《經(jīng)》曰：小大不利治其標(biāo)。此案患者失眠八年余，然大便秘結(jié)，三四日一行，如此燥屎內(nèi)結(jié)，邪熱內(nèi)滯，阻滯中焦氣機(jī)，清氣不升，濁氣不降，上擾心神，則心煩不眠。當(dāng)急治其標(biāo)，通便排毒，以瀉熱安神，故一診方選大承氣湯合二陳湯加減，可謂藥癥相符。二診中諸癥減輕，減熟附子、生大黃的劑量，加白術(shù)、砂仁健脾化濕行氣。三診諸癥消失，繼以服用六味地黃丸合歸脾丸，滋陰健脾，養(yǎng)血安神，以鞏固療效。

（二）、郭維琴酸棗仁湯加味治療失眠石寐案

田某，男，43歲

主訴：失眠五年?？滔掳Y：每晚只能入睡兩三個(gè)小時(shí)。即使入睡也多夢(mèng)紛擾，甚至徹夜不眠，以至頭?；柰?，健忘，心悸，汗多，間或胸部憋悶，氣難透出，神疲肢倦，便溏，日行二次，晨起咳嗽痰多而色白，舌苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。

辯證：心肝血虛火旺。

治法：滋養(yǎng)心血，斂汗降火安神。

處方：酸棗仁湯加味。

酸棗仁30g，朱茯神15g，知母10g，生甘草10g，川芎10g，柏子仁30g，五味子10g，黨參15g，蓮子15g，山藥15g。五劑，日一劑，水煎服。

失眠顯著改善，每晚能睡五六個(gè)小時(shí)，夢(mèng)亦減少，頭昏痛減輕，但仍咳嗽痰多。

二診：守方加半夏、陳皮、竹茹各10g，枳實(shí)5g，合溫膽湯于酸棗仁湯中，再進(jìn)藥五劑，失眠基本解除，患者大感舒適。

三診：仍守上方加減以鞏固療效。

【按】本例由于心肝血虛火旺，神魂不寧，以致長(zhǎng)期失眠，寐少夢(mèng)多等癥，間或胸悶而氣難透出，不僅心神嚴(yán)重不安，而且心氣漸趨阻滯，再者便溏、神疲肢倦，晨起咳嗽痰多色白，可見兼有肺脾氣虛而內(nèi)蘊(yùn)痰濕。初診用酸棗仁湯加柏子仁、五味子、丹參、首烏藤、合歡皮滋養(yǎng)心肝陰血以安斂神魂為主，少佐補(bǔ)肺脾又安心神的黨參、山藥、蓮子，失眠好轉(zhuǎn)后，再加入半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)以化痰濕，故能取得良效。-《郭維琴臨證精華》

【按語】患者眠差夢(mèng)多、頭昏健忘乃肝虛而火氣上乘清竅所致；心悸、胸悶因肝火擾心，心氣阻滯而致；肝臟體陰而用陽，陰虛不納陽，陽亢于外，故汗多。復(fù)有神疲肢倦，便溏，痰多色白，示肺脾氣虛而內(nèi)蘊(yùn)痰濕。本案患者病機(jī)復(fù)雜，但以虛為總綱，證屬虛勞失眠。經(jīng)曰：肝藏魂，人臥則血?dú)w于肝。虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不得藏故不得眠。夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄。肝虛相火動(dòng)則心火隨之，于是內(nèi)火擾亂，故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證，無不皆以治肝為主?！督饏T要略》云：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。故方用酸棗仁湯加味，治宜養(yǎng)血安神，斂汗降火。方中酸棗仁以安肝膽為主，配川芎調(diào)血以養(yǎng)肝，茯苓、甘草培土以榮木，另甘草配知母降火以除煩，茯苓、川芎可行氣除痰，皆所以求肝之治，而宅其魂也，五味子斂汗寧心，柏子仁養(yǎng)心安神，黨參、蓮子、山藥補(bǔ)肺脾之氣。五劑后，諸癥悉減，唯痰仍多，故二診守方加半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)，取溫膽湯理氣化痰之意。

（三）、郭維琴歸脾湯治療不寐案

孫某，女，86歲

主訴：睡眠不佳七年?；颊呓吣陙恚捎诓傩臒﹦?，思慮過多以至睡眠欠佳，逐漸加重，曾服用地西泮、索米痛片等療效不明顯?，F(xiàn)患者眠中易醒且夢(mèng)多，醒后難以入睡，倦怠乏力，周身有位置不定之疼痛或熱氣游走，忽伴忽止，精神不振，面色不華，唇淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮大無力。

辨證：心脾兩虛。

治法：補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)心安神。

處方：歸脾湯加減。

黃芪18g，白術(shù)9g，茯神12g，遠(yuǎn)志6g，酸棗仁9g，枸杞子9g，當(dāng)歸6g，龍眼肉12g，陳皮6g，炙甘草6g。四劑，日一劑，水煎服。

二診：自覺睡眠漸深，噩夢(mèng)減少，疲倦感減輕，不服地西泮也可入睡，舌脈同前。原方繼進(jìn)四劑。

三診：癥狀基本消除，睡眠較實(shí)，精力感充沛，偶感乏力，舌質(zhì)淡有改善，苔薄白，脈有力。囑服歸脾丸。

【按】老人不寐多屬虛證，因于實(shí)邪者不多。蓋因年老體衰，精血內(nèi)耗，憂思較多之故。其表現(xiàn)或?yàn)橛X醒過早，或?yàn)樗哌^淺，或?yàn)橐箟?mèng)過多不能熟睡，或?yàn)橹虚g醒后不易復(fù)眠等。其病機(jī)總與心、脾、肝、腎有關(guān)。本例因操勞過度，憂慮思念，傷及心脾，營(yíng)血內(nèi)耗，血不養(yǎng)心，遂致失眠多夢(mèng)，故以補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)心安神之劑收功?！豆S琴臨證精華》

【再按】《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：年四十而陰氣自半也，起居衰矣《馮氏錦囊》提出：老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知；可知年老陰血易虛?；颊吣赀~血少，又久病血虛，加之思慮過多，暗耗心血，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐；患者思慮勞倦太過傷脾，生化之源不足，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安，故不寐甚耳。如《類證治裁》所言：思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。另患者精神不振，面色不華，唇淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮大無力，癥狀合舌脈之象皆示氣血虧虛；而周身有位置不定之疼痛責(zé)之不榮則痛。故本證乃心脾氣血兩虛證。方用歸脾湯益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。方中重用黃芪，配以白術(shù)、甘草以補(bǔ)氣健脾，則氣旺血生；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心，遠(yuǎn)志、棗仁、茯神養(yǎng)心安神；陳皮理氣健脾，補(bǔ)中寓行，補(bǔ)而不滯。三診時(shí)患者諸癥悉減，故改用丸劑以緩補(bǔ)之。

（四）、郭維琴安神定志丸治療不寐案

王某，女，31歲

主訴：睡眠不實(shí)兩周?；颊邇芍芮耙蝮@恐而致睡眠不實(shí)，噩夢(mèng)紛紜，自服地西泮片未效，遂來我處就診?，F(xiàn)患者睡眠不實(shí)，噩夢(mèng)紛紜，聞響易驚，胸悶，乏力，心慌，精神不振，喜太息，食欲不佳，二便尚可，舌淡苔薄白，脈弦數(shù)。

辨證：心膽氣虛。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，開郁安神定志。

處方：安神定志丸加減。

茯苓15g，黨參15g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲10g，龍齒(先煎)20g，靈磁石(先煎)30g，當(dāng)歸12g，赤白芍各10g，柴胡8g，白術(shù)10g，郁金10g，合歡皮20g，炒酸棗仁10g，遠(yuǎn)志6g。七劑，日一劑，水煎服。

二診：患者癥狀明顯改善，睡眠較實(shí)，噩夢(mèng)少，胸悶乏力太息減輕，自覺精神較佳，食欲好，已無心慌，舌淡苔薄白，脈略弦。上方繼進(jìn)七劑。

三診：諸癥悉平。

【按】本案患者因于驚恐，心虛膽怯，心神不安，噩夢(mèng)紛紜，聞響易驚，驚則氣亂，恐則氣下，心氣不足則胸悶乏力，心神不安則心慌，氣機(jī)不利則喜太息。方以黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，龍齒、靈磁石重鎮(zhèn)安神，當(dāng)歸、赤白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁安神，再輔以郁金、炒棗仁、遠(yuǎn)志等安神寧心之品，共奏益氣鎮(zhèn)驚，解郁安神定志之效，方證合拍，而收全功。

《郭維琴臨證精華》

【按語】《沈氏尊生書》云：心膽懼怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不眠。本案患者因驚恐而病成，且病程尚淺，故病機(jī)簡(jiǎn)明，證屬心膽氣虛證。心虛膽怯則睡眠不實(shí)，噩夢(mèng)紛紜，聞響易驚；心氣不足則胸悶、乏力；心神失養(yǎng)，故而心慌；喜太息乃膽氣不利；精神不振、食欲不佳因氣虛所致。方用安神定志丸加減，治以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方中重用龍齒、靈磁石重鎮(zhèn)安神，又配以郁金、炒棗仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神，標(biāo)本兼治；膽氣不利，因肝膽相照，故以當(dāng)歸、赤白芍、柴胡、合歡皮調(diào)肝解郁；黨參、茯苓、白術(shù)益脾胃之氣，化源以上奉心氣。藥對(duì)其證，故見效甚速。

戴玉光小柴胡加龍骨牡湯加甘麥大棗湯治療不寐案

（五）、黃某，女，21歲，大學(xué)生

初診：2004年3月19日。主訴：心煩，失眠半年。患者述半年前因?qū)W習(xí)緊張致心情煩躁，繼而出現(xiàn)失眠，難以入睡，睡中易醒，導(dǎo)致第二天乏力，頭昏，精神萎靡，注意力下降，被校醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱，給谷維素、天麻素、安定等無效，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我科就診?，F(xiàn)癥：入寐難，易驚醒，心煩，頭昏，乏力，注意力下降，納差，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：不寐(心陰不足，陰陽失調(diào))。辨治：現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，工作緊張，心理壓力大可導(dǎo)致身心疾病發(fā)病率明顯上升。本患者即因?qū)W習(xí)緊張，思慮過度致心陰不足，心陽失養(yǎng)，陰陽失調(diào)。方用《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，治療各種陰陽錯(cuò)雜，濁邪填胸，神明內(nèi)亂，治節(jié)不行之證。擬用之針對(duì)人體氣血陰陽失調(diào)，以燮理陰陽，疏調(diào)氣血。

柴胡12g，黃芩12g，龍牡各30g，黨參15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大棗12g，川芎9g，白芍15g，川桂枝9g，丹參15g，五味子9g，酸棗仁15g，浮小麥30g，合歡皮12g，首烏藤30g。六劑。每日一劑，水煎服。

二診：2004年3月25日。服前方睡眠稍有改善，但易反復(fù)，且月事剛過，量一般，色紅，伴心煩，口不渴，夜間緊張則多尿，舌淡，苔薄，脈沉。服藥后睡眠有改善，加之月事剛行，陰血又虧，陰不涵陽，故心煩、失眠。所謂陽入陰則寐，給予二至丸補(bǔ)肝腎之陰，甘麥大棗湯養(yǎng)心陰，益心氣。柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)理陰陽。

柴胡12g，黃芩12g，龍牡各30g，黨參15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大棗15g，川芎9g，五味子9g，酸棗仁15g，浮小麥30g，女貞子12g，旱蓮草12g，茯苓12g，麥冬12g。六劑，每日一劑，水煎服。

三診：2004年4月2日。自述稍緊張則睡眠差，易醒，口干苦，夜尿頻，頭昏，口腔生潰瘍，納可，大便日一行，唇紅，舌淡紅，苔薄，脈沉。患者本次月經(jīng)僅行三天，量較少，加之失眠，心煩。脾虛化源不足則氣血虧虛，月事自然量少，氣血不足，又心神思慮過度，心神失養(yǎng)故不寐。擬歸脾湯化生氣血，調(diào)補(bǔ)心脾，兼補(bǔ)肝腎，少佐清肝。

黃芩9g，白術(shù)12g，黨參15g，半夏12g，甘草9g，龍眼肉12g，黃芪15g，當(dāng)歸6g，大棗15g，遠(yuǎn)志6g，酸棗仁15g，廣木香3g，仙鶴草30g，蜂房12g，川連4g。六劑。每日一劑，水煎服。

益精靈口服液20毫升，每日三次，口服。

四診：2004年4月12日。月事正行，量多，色鮮紅，無血塊，無腹痛，心煩，時(shí)有眠差，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈沉。經(jīng)前培補(bǔ)心脾與肝腎，月經(jīng)量有所增加，此乃氣血恢復(fù)之象；勞心思慮過度傷神，當(dāng)以天王補(bǔ)心丹補(bǔ)之。

黃芩12g，黨參12g，當(dāng)歸6g，大棗12g，遠(yuǎn)志4g，丹參15g，酸棗仁15g，五味子9g，天冬9g，麥冬12g，生地12g，茯苓12g，柏子仁9g，石菖蒲6g，桂枝6g。六劑。每日一劑，水煎服。

五診：2004年4月19日?；颊叻胺剿呙黠@改善，偶感緊張則夜尿頻，尿無灼熱疼痛，納可，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。前方針對(duì)讀書緊張，耗傷心脾，給予天王補(bǔ)心丹有效，加益智仁益陽縮泉。

黨參12g，當(dāng)歸9g，遠(yuǎn)志4g，玄參12g，酸棗仁15g，五味子9g，天冬9g，麥冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁9g，桔梗9g。六劑。每日一劑，水煎服。

六診：2004年4月26日。睡眠已改善，每日安睡八小時(shí)，夜尿一兩次，納可，無頭昏與多夢(mèng)，舌淡，苔白，脈沉小弦。經(jīng)過燮理陰陽治療后，以歸脾湯養(yǎng)心安神重在治本，調(diào)理收功。

黨參12g，丹參15g，當(dāng)歸9g，遠(yuǎn)志6g，玄參12g，酸棗仁15g，五味子9g，天冬9g，麥冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁6g，桔梗9g，大棗12g，琥珀4g。七劑。每日一劑，水煎服。

【按】不寐，以經(jīng)常不能正常睡眠為主要特征的一種病癥。臨床表現(xiàn)有輕有重，輕者入寐困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，嚴(yán)重者徹夜不能入寐。病因乃為思慮勞倦，損傷心脾，心傷則陰血暗耗，不能藏神，脾傷則精微不化營(yíng)血無以養(yǎng)心，故心神不安而成不寐。或因體弱，心膽虧虛，善驚易恐，心神不寧或暴受驚駭，致心虛膽怯，神不內(nèi)守，形成不寐?；蛞蚯橹疽钟?，肝氣不舒，郁滯化火，火炎于上，擾動(dòng)心神?；蛞蝻嬍巢还?jié)，脾胃受傷，宿食停滯，運(yùn)化失職，釀成痰熱，壅遏于中，胃氣不和，痰熱上擾，所謂胃不和則臥不安。辨證重在辨明虛實(shí)。虛證多屬陰血虧虛，重在心脾肝腎；實(shí)證重在肝郁化火，食滯痰濁所致，重在肝胃。治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則。

此患者學(xué)習(xí)緊張，思慮過度，肝郁氣滯日久，耗傷心陰，致心神失養(yǎng)，選經(jīng)驗(yàn)方：小柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減。疏調(diào)氣機(jī)，燮理陰陽，使肝氣條達(dá)，先治其標(biāo)。方中柴胡、黃芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝養(yǎng)肝；龍、牡重鎮(zhèn)潛陽。

黨參、半夏、淡干姜、大棗健脾和胃；川芎、川桂枝、丹參養(yǎng)血安神；浮小麥、合歡皮、五味子、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。隨后根據(jù)女子以肝為本，以血為本，加入二至丸調(diào)補(bǔ)肝腎，歸脾湯、天王補(bǔ)心丹補(bǔ)養(yǎng)心脾，以治其本。方中天冬、麥冬、生地滋陰補(bǔ)腎，當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血安神；丹參、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子安神；黨參、茯苓健脾；石菖蒲開心竅，反佐黃芩清心火；桂枝溫運(yùn)。

《戴裕光醫(yī)案醫(yī)話集》

【按語】心藏神，陰陽失調(diào)，陽不入陰，心神不寧，神不守舍，可發(fā)生不寐。明·秦景明《癥因脈治》認(rèn)為：心氣虛則心無主威，心神失守心血耗盡，則神明內(nèi)擾，而心神不寧。此心之本臟虛，臨證治療應(yīng)從心入手，亦應(yīng)考慮到相關(guān)臟腑的影響，如本案患者亦有肝郁氣滯，脾虛失運(yùn)等，分別給予條達(dá)肝氣，補(bǔ)養(yǎng)心脾之藥，使其諸癥皆除。

（六）、田淑霄升降散合梔子鼓湯加減治療不寐孫某，女，58歲

心煩甚，惡與人言，每晚服4片安定，只能睡二到四小時(shí)，頭痛，健忘，已半載有余。脈沉而躁數(shù)、寸脈盛，舌紅，唇黯紅。此郁熱擾心，心神不寧。法當(dāng)宣泄心經(jīng)郁熱。

處方：僵蠶9g，蟬蛻4g，姜黃6g，川大黃3g，豆豉10g，焦山梔8g，連翹10g，生甘草6g。

六劑后已可不服安定睡五六個(gè)小時(shí)，心煩大減。上方去川大黃，加柏子仁15g，麥冬9g，丹參15g。八劑，癥除，脈已不躁數(shù)。囑服天王補(bǔ)心丹善后。隨訪一載余，睡眠正常。

【按】心經(jīng)熱盛而心煩失眠者，必先清心火，火除心神自安。若心火盛面脈沉躁數(shù)者，屬心經(jīng)郁火，故清心火時(shí)，必加宣泄透熱之品。若火未清而驟予炒棗仁等通套安神之品，則火熱更加郁伏難愈?！稖夭∶津?yàn)案說評(píng)》

【按語】根據(jù)舌脈及癥狀表現(xiàn)辨證為郁熱擾心，心神不寧。心主血而藏神，心火亢盛，神不守舍則心煩，頭痛，健忘；心在竅為舌，脈為血之府，心火亢盛則舌紅，唇黯紅，脈沉而躁數(shù)，寸脈盛。

《內(nèi)經(jīng)》曰：火郁發(fā)之。因此治以宣泄心經(jīng)郁熱的升降散合梔子豉湯加減。升降散以宣泄郁火為原則，正如楊栗山所云：

僵蠶以清化而升陽；蟬衣以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫；大黃定亂以致治，佐使同心，功績(jī)建焉。僵蠶，蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。四藥相伍，升清降濁，寒溫并用，一升一降，內(nèi)外通達(dá)，氣血調(diào)暢，共奏行氣解郁、宣泄三焦火熱之邪。

《傷寒論》221條曰：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦…心中懊惱，舌上苔者，梔子豉湯主之。方中梔子味苦性寒，泄熱除煩，降中有宣；香豉體輕氣寒，升散調(diào)中，升中有降。二藥相合，共奏清熱除煩之功。連翹，《本經(jīng)》曰：味苦、平。《本草綱目》曰：少陰心經(jīng)，厥陰包絡(luò)氣分。清心火，以鎮(zhèn)靜安神。后診中，心煩大減，去苦、寒之大黃，加柏子仁、麥冬、丹參滋陰養(yǎng)心以安神。最后以天王補(bǔ)心丹鞏固治療。

（七）沈紹功桂枝龍牡蠣湯/杞菊地黃丸合酸棗仁湯治療不寐

劉某，女，26歲

2004年1月9日初診(小寒)。病史：失眠、神疲兩年，加重一個(gè)月，門診求治?？滔掳Y見：失眠，夜間難以入眠，睡后易醒，夜眠時(shí)間三四個(gè)小時(shí)，多夢(mèng)盜汗，醒后神疲乏力，頭暈心悸，畏寒肢冷，納差便可，月經(jīng)延期，色黑量少，末次月經(jīng)1月6日，行而已凈。

檢查：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)弱。血壓90/60毫米汞柱，心率58次/分，律齊，心音低鈍。

辨證：心血不足，心失所養(yǎng)而失眠心悸；血虛不達(dá)四末則畏寒肢冷；苔白膩，頭暈納差系脾虛運(yùn)化無力而兼痰濁之象；心脾兩虛，血瘀痰阻則見月經(jīng)后期，量少色黑。其病位在心脾。證屬心脾兩虛，心神不寧。

診斷：失眠。心脾兩虛，痰濁擾神證；神經(jīng)衰弱。

治法：益氣和血，祛痰安神。投《傷寒論》桂枝加龍牡湯化裁。

處方：桂枝10g，生白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炒棗仁10g，首烏藤30g，云苓10g，川芎10g，竹茹10g，枳殼10g，石菖蒲10g，郁金10g，車前草30g，陳皮10g。

結(jié)果：上方每日一劑，水煎分兩次服，連服七劑后，血壓升為100/65毫米汞柱，心率增為65次/分，乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，盜汗已止，頭暈心悸、畏寒肢冷等癥狀解除，夜眠增加至六七個(gè)小時(shí)，惟覺多夢(mèng)，現(xiàn)感腰酸膝軟，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。心神得寧，脾運(yùn)得健，痰濁已除，呈現(xiàn)肝腎虧虛，心神不寧之證，改投《醫(yī)級(jí)》杞菊地黃湯合《金匱要略》酸棗仁湯加減。

枸杞子10g，野菊10g，生地10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，知母10g，云苓10g，炒棗仁10g，首烏藤30g，雞血藤10g，老顴草10g，丹參30g，車前草30g。

上方每?jī)扇找粍?，水煎分兩次，每晚服一次。連服七劑后，睡眠轉(zhuǎn)佳，腰酸膝軟得以緩解，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。后原方鞏固一個(gè)月余，解郁加生梔子、柴胡；補(bǔ)氣加生黃芪、仙鶴草。寐酣如常，無明顯不適。

【按】本案患者初見失眠多夢(mèng)，納少乏力，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱等虛實(shí)夾雜癥，證屬心脾兩虛，痰濁擾心。治療大法為先祛邪，后扶正，祛邪不傷正，扶正不戀邪。早期以桂枝加龍牡湯為主，原因有三：①祛痰避免用香燥之品，故只用溫膽四味(竹茹、枳殼、云苓、陳皮)；②祛痰濁，用桂枝加龍牡湯去甘草之滋膩，消白膩苔，鎮(zhèn)靜寧神，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以治手足涼和汗出；③盜汗日久傷陰，且血汗同源，若不先止其汗則必導(dǎo)致心之陰血虧甚而加重失眠。后期痰濁已去，肝腎陰虛，改用杞菊地黃湯合酸棗仁湯收功，配合意療，解除思想負(fù)擔(dān)，平衡心態(tài)，兩年失眠得以緩解。

本案心脾兩虛，兼夾痰濁，如投以歸脾湯，則必滋重痰濁，反而加重失眠。

沈師處理時(shí)卻投桂枝加龍牡湯，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，龍牡消除痰濁，既復(fù)氣血之虛，又除痰濁擾神，使失眠好轉(zhuǎn)。痰濁消除后，改投調(diào)腎的杞菊地黃湯亦不投歸脾湯，足見沈師補(bǔ)益氣血不如調(diào)腎陰陽之灼見。

——《沈紹功驗(yàn)案精選》

【按語】心主血，藏神，為五臟六腑之大主。蓋心以血為本，以氣為用，神志為其表現(xiàn)。心脾兩虛，心陰不足，盜汗亦傷心陽，此外血瘀痰阻，神亂而不得安，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加炒棗仁、首烏藤益陰扶陽，重鎮(zhèn)安神，配伍竹茹、枳殼、云苓、陳皮等藥?kù)钐刀粶卦铮沧喾稣钚爸А?/span>