核心觀點(diǎn) & 內(nèi)容精粹

近年來，隨著小腸檢查技術(shù)的發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡廣泛應(yīng)用于臨床，再加上內(nèi)鏡醫(yī)生在進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時(shí)，進(jìn)入回腸末端觀察的意識(shí)不斷加強(qiáng)，小腸潰瘍的檢出率逐年提高。

病因不明的孤立回腸末端潰瘍（isolated terminal ileal ulcer of unknown etiology）是指僅發(fā)生在回腸末段和（或）回盲瓣的非特異性淺表小潰瘍，小腸其余部位及上消化道無受累，也稱為單純性小腸小潰瘍。

對(duì)于病因不明的孤立回腸末端潰瘍是否需要治療仍存在爭(zhēng)議，我們將對(duì)其處理策略進(jìn)行論述。

一、孤立回腸末端潰瘍的病因及臨床特點(diǎn)

小腸潰瘍的病因較多，包括感染、藥物（非甾體類消炎藥、口服補(bǔ)鉀藥等）、腫瘤、自身免疫性疾病（白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等）、血管性疾?。ㄈ毖阅c病等）、放射性腸炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、過敏性紫癜（腹型）、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎等。

Toshniwal等對(duì)104例有腹部不適癥狀的回腸末端和（或）回盲部潰瘍患者的疾病譜進(jìn)行分析，其中感染性疾病占43%，其次是非特異性潰瘍（28%）和克羅恩病（13%）。

病因不明的孤立回腸末端潰瘍患者的發(fā)病年齡為40~60歲；部分患者可有輕微腹痛或腹瀉等癥狀，部分患者無臨床癥狀，往往在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；

病理顯示為非特異性炎癥反應(yīng)。通過小腸鋇劑造影或CT檢查中很難發(fā)現(xiàn)孤立回腸末端潰瘍?；颊咴趦?nèi)鏡診斷前，常常被臨床診斷為胃腸道功能性疾病。

二、病因不明的孤立回腸末端潰瘍的自然病程及預(yù)后

早期研究常提示非特異性小腸潰瘍的預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻及腸穿孔等并發(fā)癥，這可能與小腸疾病的早期認(rèn)識(shí)不足相關(guān)。

近年來的研究結(jié)果多顯示非特異性小腸潰瘍預(yù)后良好。

Wang等報(bào)道7例非特異性小腸潰瘍患者，初始多表現(xiàn)為輕微腹部不適癥狀，包括腹瀉、腹痛等；經(jīng)過7年隨訪，所有患者仍然僅有輕微的臨床癥狀，未發(fā)生消化道出血、穿孔、狹窄等并發(fā)癥。

病因不明的孤立回腸末端潰瘍可以表現(xiàn)為自限性病程，預(yù)后良好。因此，建議對(duì)沒有臨床癥狀的患者僅需要隨訪觀察。

病因不明的孤立回腸末端潰瘍患者的癥狀改變與內(nèi)鏡下潰瘍的變化不平行。

初始內(nèi)鏡下潰瘍多表現(xiàn)為2個(gè)以上的圓形或不規(guī)則形潰瘍，直徑為3~6 mm，少部分潰瘍直徑大于1 cm。

潰瘍可愈合、持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，但隨訪中均未有出現(xiàn)潰瘍?cè)龃?、融合、狹窄或穿孔等進(jìn)展表現(xiàn)。

隨訪研究發(fā)現(xiàn)即使?jié)冇?，仍有部分患者存在腹部不適的臨床癥狀；部分患者即使臨床癥狀改善，內(nèi)鏡下潰瘍?nèi)猿掷m(xù)存在并無明顯變化。

因此臨床癥狀不能作為內(nèi)鏡復(fù)查的指征。

三、病因不明的孤立回腸末端潰瘍發(fā)展為CD的可能性和預(yù)測(cè)因素

有研究者認(rèn)為，病因不明的孤立回腸末端潰瘍可能是CD的早期階段。回腸末端口瘡樣潰瘍患者最后診斷為CD的比例為1% ~ 34%。

Peyrin-Biroulet等提出早期CD的定義，即診斷CD后的病程短于2年、無腸道并發(fā)癥（狹窄、瘺、膿腫）且無相關(guān)內(nèi)鏡或手術(shù)史；同時(shí)也提出CD臨床前期的概念，即缺乏典型臨床癥狀的CD。

由于20%的CD患者在診斷或診斷后3個(gè)月內(nèi)已伴有腸道狹窄、穿透等并發(fā)癥，因此，需要警惕病因不明的孤立回腸末端潰瘍?yōu)樵缙贑D或CD臨床前期的可能性。

也有研究者認(rèn)為，無癥狀的孤立回腸末端潰瘍可能與CD無關(guān)。

一項(xiàng)回顧性分析顯示93例無癥狀的病因不明的孤立回腸末端潰瘍患者最終僅1例患者診斷為CD。

從孤立回腸末端潰瘍隨訪至發(fā)生CD往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，因此仍需考慮二者之間是否存在確切的發(fā)展關(guān)系。

臨床癥狀可能是孤立回腸末端潰瘍發(fā)展為CD的預(yù)測(cè)因素。臨床癥狀的持續(xù)存在是孤立回腸炎患者發(fā)生CD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。

但另有研究者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為臨床癥狀并不能有效預(yù)測(cè)CD，因?yàn)椴糠譂冇系幕颊呷源嬖诔掷m(xù)的消化不良、腹瀉、腹痛等癥狀。

血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果可能有助于預(yù)測(cè)CD的發(fā)生。

內(nèi)鏡下的潰瘍特點(diǎn)不能預(yù)測(cè)CD發(fā)生，但組織學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果可能有幫助。

即使無癥狀的未發(fā)展為CD的病因不明的孤立回腸末端潰瘍內(nèi)鏡下潰瘍特點(diǎn)亦可與CD非常相似。

有研究顯示組織病理學(xué)表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)的患者幾乎不發(fā)展為CD；但若病理提示幽門腺化生具有顯著預(yù)測(cè)發(fā)生CD的意義。

四、病因不明的孤立回腸末端潰瘍的治療

目前對(duì)于病因不明的孤立回腸末端潰瘍尚無明確的治療標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方案。

多數(shù)觀點(diǎn)還是認(rèn)為病因不明的孤立回腸末端潰瘍無需特殊治療，但應(yīng)密切隨訪以便及時(shí)確診并展開針對(duì)性治療。

激素可能對(duì)其他類型的非特異性小腸潰瘍有效，但對(duì)于存在腸道狹窄的非特異性小腸潰瘍并未呈現(xiàn)明顯的治療效果。

在對(duì)有貧血癥狀和持續(xù)便潛血陽性的非特異性小腸潰瘍患者的研究中發(fā)現(xiàn)，5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF藥物都不能誘導(dǎo)潰瘍愈合或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

綜上所述，孤立回腸末端潰瘍可由多種病因引起，初診時(shí)應(yīng)綜合分析鑒別診斷。

病因不明的孤立回腸末端潰瘍，大部分預(yù)后良好，僅需隨訪，無需特殊治療。

但若患者有癥狀且潰瘍持續(xù)存在，尤其伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)異常，則應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及早明確病因和積極治療。

本文已獲得《中華炎性腸病雜志》編輯部授權(quán)使用，原文版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有。