錯(cuò)過

患者中年婦女，有葡萄 胎病史，肺部見多發(fā)水泡樣結(jié)節(jié)狀改變，考慮惡性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移。

等待戈多

左肺下動(dòng)脈明顯受浸 分支也沒顯示 如果是栓塞 不好解釋 而且 縱隔淋巴結(jié)也有增大 增多 考慮惡性病變 轉(zhuǎn)移？原發(fā)血管？

joyzhy

中老年女性，既往葡萄胎術(shù)后病史，此次亞急性咳血病程，影像雙肺多發(fā)肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分形成明顯血管樹丫改變。左肺胸膜下多個(gè)結(jié)節(jié)、結(jié)塊并周圍暈征及胸水。增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)及血管樹丫充盈缺損有強(qiáng)化，考慮雙肺動(dòng)脈瘤栓并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，絨癌？建議查HCG。 

馬小鎖

結(jié)合葡萄胎病史，病灶累及雙肺多發(fā)血管，血管增粗，呈分支狀改變，考慮葡萄胎雙肺轉(zhuǎn)移。

張小兵

雙肺血管束周圍及左肺外圍散在多發(fā)小結(jié)節(jié)及結(jié)塊，小結(jié)節(jié)隨機(jī)分布，與血管關(guān)系密切，結(jié)塊呈楔形改變，周圍暈征，部分外周支氣管可見指套征，總體指向血道來源病變，結(jié)合中年女性，亞急性病程，咳嗽咳痰，痰中帶血，低熱，葡萄胎子宮切除術(shù)，考慮葡萄胎肺轉(zhuǎn)移，結(jié)核待排。 

麗

老年女性，咳嗽咳血近期低熱，有葡萄胎子宮切除病史，影像所見雙肺內(nèi)及胸膜下多發(fā)大小不等高密度結(jié)節(jié)、團(tuán)塊及斑片影，團(tuán)塊邊緣模糊，周圍可見暈征，肺內(nèi)結(jié)節(jié)大部分沿支氣管血管束分布，左側(cè)胸腔積液，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)及團(tuán)塊中度強(qiáng)化，雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，瘤栓形成，結(jié)合病史，考慮侵襲性葡萄胎肺部轉(zhuǎn)移。 

紅日東升

中年女性，亞急性起病，咳嗽咳痰發(fā)熱月，抗感染效果差，葡萄胎子宮切除術(shù)后3年。雙肺多發(fā)的斑點(diǎn)狀,條片狀影，大小樹芽，與血管關(guān)系密切，強(qiáng)化見肺動(dòng)脈分支多發(fā)栓塞，胸膜下楔形、斑片影。綜合考慮腫瘤性肺動(dòng)脈栓塞、轉(zhuǎn)移。 

淘時(shí)光

左肺下葉肺動(dòng)脈管腔內(nèi)見充盈缺損，左肺上葉胸膜下見楔形影，邊緣見暈征。左肺見多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)，右肺見沿支氣管血管束走形的類似于粘液栓樣高密度影，增強(qiáng)后有無強(qiáng)化觀察不清。左側(cè)胸腔積液。考慮1.雙肺轉(zhuǎn)移瘤？肺動(dòng)脈瘤栓？肺梗死？2.肺結(jié)核？肺動(dòng)脈瘤栓？肺梗死？ 

蓮

中年女性，咳嗽痰中帶血1個(gè)月，血沉和CRP偏高，雙肺野多發(fā)沿支氣管血管束分布樹芽征，左肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影，周圍有暈，邊緣模糊，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸腔積液?？紤]良性病變，肉芽腫性血管炎？鑒別肺結(jié)核。 

暈暈菜

中年女性， “發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血絲1月”入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)痰中帶血絲，伴有陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，晨起咳嗽明顯，4-5天后受涼咳嗽加劇，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5℃左右，午后低熱，伴有畏寒，后感咳嗽加重，伴有胸悶，無胸痛， · 既往有“葡萄胎子宮切除術(shù)”病史3年，自訴良性葡萄胎，隨訪2年血HCG均正常后停止隨訪。胸CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變，以胸膜下肺部為主，并可見左下肺動(dòng)脈阻塞?？紤]轉(zhuǎn)移性病變：惡性？，并左下肺動(dòng)脈阻塞（合并瘤栓？，肺栓塞？） 

加勒比海藍(lán)

兩肺多的的結(jié)節(jié)考慮氣道來的 

滴水海

血管增粗并充盈缺損，有葡萄胎病史，首先考慮癌栓并轉(zhuǎn)移，其次動(dòng)脈肉瘤，可能性小，再就是肺栓塞。 

張延軍

左肺上葉胸膜下不規(guī)則腫塊影，邊緣膨隆，以左肺下舌段為主，周圍伴暈征，內(nèi)部見小空泡，增強(qiáng)輕中度強(qiáng)化。左下肺門見腫塊影，包繞肺動(dòng)脈，增強(qiáng)后局部呈蟲噬樣改變，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈未見顯影。雙肺下葉及左肺上葉見蠕蟲樣軟組織影，相應(yīng)肺動(dòng)脈分支未見顯示。考慮1左肺上葉惡性病變伴肺動(dòng)脈瘤栓形成及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。2結(jié)合病史不除外葡萄胎伴肺肺動(dòng)脈瘤栓及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 

joyzhy

外院報(bào)告提示左肺上葉小結(jié)節(jié)，這次檢查不止一個(gè)結(jié)節(jié)，應(yīng)該是結(jié)塊了，說明在長大。 

金豆

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣清，樹芽，部分融合，支氣管血管束走形分布，左肺上葉楔形影，寬基底與胸膜相連實(shí)變影，強(qiáng)化不明顯，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移并肺梗塞，鑒別感染性病變。 

田園晚風(fēng) 

血栓不強(qiáng)化，瘤栓強(qiáng)化 

琦遇

雙肺肺動(dòng)脈腔內(nèi)多發(fā)病灶有強(qiáng)化考慮葡萄胎轉(zhuǎn)移！ 

崇軍

HCG正常，抗核抗體陽性，左肺動(dòng)脈栓塞，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分邊緣模糊，右肺中葉，下葉有大樹芽征，但支氣管通暢，說明是血栓可能，綜合臨床首先考慮血管炎，其次為轉(zhuǎn)移，結(jié)核待排 

大雄

兩肺動(dòng)脈多發(fā)充盈缺損，左下肺動(dòng)脈閉塞，左肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴暈征，考慮轉(zhuǎn)移性瘤栓及肺轉(zhuǎn)移瘤。絨癌轉(zhuǎn)移？  

王海瑛 

左下肺動(dòng)脈未顯影，左側(cè)胸腔積液，左肺多發(fā)胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)塊，左肺上葉舌段胸膜下楔形灶，邊緣模糊，上葉支氣管樹芽征，右肺中下葉肺血管簇狀樹丫增粗，部分栓子，考慮轉(zhuǎn)移，兩肺多發(fā)瘤栓，左肺多發(fā)梗死灶，左肺上葉樹芽考慮感染。  

傅昌瑜

目測(cè)這里沒有強(qiáng)化啊 

張立

有葡萄胎病史，雙肺大樹丫征，動(dòng)脈內(nèi)瘤栓可能，其他結(jié)節(jié)也符合血道轉(zhuǎn)移。

琦遇

雙肺肺動(dòng)脈腔內(nèi)多發(fā)病灶有強(qiáng)化，胸膜下肺栓塞梗死灶，考慮葡萄胎轉(zhuǎn)移！ 

馬小鎖

首先定位于血管內(nèi)沒有疑問吧？ 

葛良衛(wèi)（隨遇而安）

樹芽和結(jié)節(jié)能用一元解釋嗎 

joyzhy 

血管樹丫---就是瘤栓 

東莞 X-ray

左側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，左肺胸膜下多發(fā)梗死伴胸水。左肺上葉靠近縱隔可見腫塊（視頻）周圍多發(fā)樹丫，但這個(gè)病灶在PPT上面卻沒有提供；右肺動(dòng)脈可見栓塞伴右肺下葉支氣管黏液栓?？紤]左肺上葉惡性占位（肺癌）伴雙側(cè)肺動(dòng)脈瘤栓形成伴左肺梗死及右肺支氣管黏液栓。 

琦遇

應(yīng)該是血管樹芽 

馬小鎖 

血管樹丫與瘤栓，一個(gè)與支氣管相連，一個(gè)與血管相連 

王秀仙

抗核抗體Hep2/猴肝胞漿型 陽性，不知道有沒有意義 

張立

血管內(nèi)都比較大，支氣管內(nèi)的樹丫沒那么大吧 

良孑

葡萄胎病史，病程一月，左肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，有平直及U型凹陷，有長毛刺及胸水，左肺A受浸，邊緣毛糟不整，左上葉可見樹芽征，右肺中軸支氣管擴(kuò)張并粘液栓，粘拴無強(qiáng)化，綜和考慮二元可能，葡萄胎肺內(nèi)轉(zhuǎn)移并右肺變應(yīng)性曲霉菌  

大雄

血管不僅充盈缺損而且明顯增粗了 

慶偉

單純瘤栓，肺動(dòng)脈管徑會(huì)增粗這么明顯嗎？是不是也要考慮肺動(dòng)脈肉瘤可能 

大雄

動(dòng)脈瘤栓本身就見的少，動(dòng)脈肉瘤更少了 

joyzhy 

栓子粗細(xì)不均，還有強(qiáng)化的樣子，說明是新生物 

田園晚風(fēng)應(yīng)該是腫瘤轉(zhuǎn)移了，血栓不會(huì)疙里疙瘩的 

丁嘯

我發(fā)出發(fā)給我的答案

·查血β-HCG大于1358IU/L。D-二聚體0.50mg/L,

·此例左上葉紋理周圍微結(jié)節(jié)，局部成樹芽征樣改變，結(jié)合冠矢狀位，樹芽狀改變與微小動(dòng)脈有關(guān)，與細(xì)支氣管無關(guān)?？紤]左上葉血栓性微血管?。≒TTM）。

·左肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及左下肺動(dòng)脈、右中下肺動(dòng)脈分支內(nèi)腫瘤栓塞，此例累及肺動(dòng)脈比較廣泛（大/中/小肺動(dòng)脈）。

李宇 20:21 

大家都診斷的有理有據(jù)

看到這種情況第一步：鑒別血管的還是支氣管的 

如果是血管來源的就比較簡單 、實(shí)實(shí)的栓塞+血管外徑增粗幾乎等于血管內(nèi)腫瘤性病變 、這種情況有兩種：一是原發(fā)—血管肉瘤，二是繼發(fā)—瘤栓 ； 繼發(fā)自然首先要考慮病史，另外栓的一般不是主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈干； 肉瘤常常發(fā)生在主肺動(dòng)脈，可以向近端延伸進(jìn)入右室流出道，也可以往遠(yuǎn)處延伸 ，當(dāng)然也有少數(shù)病例發(fā)生在葉段級(jí)肺動(dòng)脈 ；這個(gè)病例的左下肺動(dòng)脈主干閉塞 ， 還是需要除外肺動(dòng)脈肉瘤的 ，這種在血流動(dòng)力學(xué)上類似肺栓塞，所以也會(huì)有肺動(dòng)脈高壓 ；肺內(nèi)的小細(xì)胞癌可以。

說在后面的話：

這是個(gè)非常有意義的病例！

1.左肺胸膜下半圓形或駝峰樣實(shí)性密度影，帶磨玻璃暈，結(jié)合肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損，肺組織梗死的診斷順理成章！無論那是肺動(dòng)脈血栓，還是瘤栓。

2.讓人狐疑的是兩肺的多發(fā)實(shí)性密度小結(jié)節(jié)影，內(nèi)中帶分布為主，邊界清楚，狀如蔓藤上的藤椒顆粒！

這些是終末細(xì)支氣管、呼吸性支氣管、肺泡填充后形成的樹芽征嗎？

仔細(xì)看它們沒有胸膜下分布優(yōu)勢(shì)，且是與各級(jí)支氣管毫無瓜葛，各級(jí)支氣管壁也未見增厚。

薄層追蹤它們卻與肺動(dòng)脈分支不離不棄！隱約強(qiáng)化，應(yīng)當(dāng)想到這些結(jié)節(jié)是充實(shí)的擴(kuò)張的小動(dòng)脈！

而這與左側(cè)的肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損相關(guān)聯(lián)，它們可能都是瘤栓。

3.這種發(fā)生于微小動(dòng)脈內(nèi)的瘤栓，稱之為肺腫瘤性微血管病！

參與的阻塞物還包括血管內(nèi)皮纖維細(xì)胞增生。

肺腫瘤性微血管病多見于胃腸道腺癌，較少來源于肺部和婦科的惡性腫瘤。

肺腫瘤性微血管病預(yù)后極差。

肺腫瘤性微血管病

·主要包括肺腫瘤性微栓塞（PTE）和肺腫瘤性血栓性微血管?。≒TTM）。 

·這兩種疾病可能是一個(gè)疾病譜系。

·早期可無明顯癥狀，逐漸進(jìn)展，可發(fā)生致命性的右心衰。 

·常合并癌性淋巴管炎。

肺腫瘤性微栓塞（PTE）

·是指肺小動(dòng)脈內(nèi)被聚集的腫瘤細(xì)胞阻塞，但不引起肺轉(zhuǎn)移。·尸檢研究顯示3-26%的實(shí)體腫瘤患者有腫瘤性栓塞的證據(jù)?！ご蠖鄶?shù)報(bào)導(dǎo)的PTE與腺癌有關(guān)，包括肝/腎/乳腺/胃和絨毛膜癌。