中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2361期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：在門(mén)老的書(shū)里發(fā)現(xiàn)的秘密，跟大家分享。（編輯/王超）

桂枝芍藥知母湯治療皮膚病兩則（銀屑病、慢性蕁麻疹）

作者/門(mén)九章 整理/寧飛；劉慧芬

一、桂枝芍藥知母湯治銀屑病

張某，男，29歲。

首診：2016年11月30日。

主訴：銀屑病兩年。

脈證：患者兩年前因銀屑病就診于門(mén)九章教授處，時(shí)全身多發(fā)，面部、頸部、腹部、下肢多發(fā)紅斑，境界清楚，形狀大小不一，大則直徑數(shù)十厘米，小者如黃豆樣大小，多處可見(jiàn)連接成片，有鱗屑，患者發(fā)癢，排除遺傳及感染因素，服用桂枝芍藥知母湯等藥物后患者漸愈。今年冬季復(fù)發(fā)，半月前曾下肢患處流膿，現(xiàn)已愈合?，F(xiàn)畏寒，面額部、上肢外側(cè)腹部可見(jiàn)紅色斑塊，皮疹處干燥，有鱗屑，精神可，大便可，舌黯紫苔白厚，脈細(xì)。

方藥：桂枝芍藥知母湯加味。

處方：蜜麻黃5g、桂枝6g、生白芍6g、知母6g、制附子6g、防風(fēng)9g、炒白術(shù)9g、炙甘草6g、懷牛膝9g、蟬蛻9g、生姜3片。14劑，2日1劑，晚飯前服。

二診：2016年12月28日。

脈證：藥后病情好轉(zhuǎn)，前額處已無(wú)皮疹，上肢等處皮疹已明顯減退，仍有畏寒，其余可。舌紅，苔白滑，脈沉細(xì)，尺脈尤沉。

方藥：①《金匱》腎氣丸（同仁堂水丸），②桂枝芍藥知母湯加味。

處方：蜜麻黃6g、桂枝6g、生白芍9g、知母6g、制附子6g、防風(fēng)9g、炒白術(shù)9g、炙甘草6g、懷牛膝9g、蟬蛻9g、生姜3片。14劑，2日1劑，晚飯前服。

三診：2017年3月29日。

脈證：面部皮疹已愈，頭面微汗，手汗多。納可，上肢患處皮膚角質(zhì)變軟，服《金匱》腎氣丸后遺精。舌暗紫，苔白厚，脈微數(shù)。

方藥：桂枝芍藥知母湯加味。

處方：蜜麻黃5g、桂枝6g、生白芍12g、知母6g、制附子6g、防風(fēng)9g、炒白術(shù)9g、炙甘草6g、懷牛膝9g、蟬蛻6g、生姜3片。14劑，2日1劑，晚飯前服。

【體會(huì)】《金匱要略》：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，用桂枝芍藥知母湯以治療中風(fēng)歷節(jié)病。門(mén)九章教授師古而不泥古，用桂枝芍藥知母湯加懷牛膝、蟬蛻，用以治療銀屑病，并取得滿(mǎn)意療效。

桂枝芍藥知母湯以桂枝湯為基底，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝、麻黃以發(fā)汗，知母可抑制發(fā)汗能力，且麻黃用蜜麻黃，微微發(fā)汗。汗法可以作為治療銀屑病一法度。蟬蛻、防風(fēng)可增強(qiáng)透邪能力，使祛邪而不傷正。兩年前用桂枝芍藥知母湯治療取得了滿(mǎn)意療效，因銀屑病青年人多發(fā)，為一種慢性炎癥性皮膚病，易于復(fù)發(fā)，冬季多易復(fù)發(fā)，因飲食、生活、季節(jié)等因素，有的患者可能終身不愈，需要長(zhǎng)期注意調(diào)攝，患者胃寒癥狀一直存在，使用附子、麻黃等溫?zé)崴幬镏委熴y屑病后有效，體現(xiàn)了門(mén)氏用藥興陽(yáng)溫運(yùn)的特點(diǎn)。

【師按】“興陽(yáng)溫運(yùn)通脈法”為門(mén)純德先生首創(chuàng)，其擅治血栓閉塞性脈管炎，經(jīng)過(guò)了大量長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立此法，而門(mén)氏興陽(yáng)溫運(yùn)最重要的是經(jīng)方為用，此為立足點(diǎn)，此患者整體表現(xiàn)為陽(yáng)虛癥狀，功能不足，“天運(yùn)則以日光明”，興陽(yáng)溫運(yùn)，以陽(yáng)為先，祛除陰霾，沿用古方桂枝芍藥知母湯立見(jiàn)其效。（門(mén)九章臨證實(shí)錄，寧飛整理）

二、桂枝芍藥知母湯治慢性蕁麻疹

畢某，男，62歲，盂縣秀水鎮(zhèn)南關(guān)村人。

首診：2016年4月20日。

脈證：患者周身泛發(fā)大小不等粉白色風(fēng)團(tuán)，遷延日久，大約兩年余，遇冷加重，劇癢，越抓越多，痛苦萬(wàn)分，焦躁，嚴(yán)重影響工作和睡眠；口不渴，舌體淡胖，苔白，脈浮緊。曾服用抗組胺類(lèi)藥物如賽庚啶、西替利嗪以及糖皮質(zhì)激素、維生素類(lèi)藥物效不佳。余讀門(mén)純德老師《中醫(yī)臨證要錄》桂枝芍藥知母湯應(yīng)用體會(huì)時(shí)，老師講對(duì)久治不愈蕁麻疹，多以寒濕內(nèi)生，風(fēng)邪騷擾，蘊(yùn)積肌膚，營(yíng)衛(wèi)不和為病機(jī)。用桂枝芍藥知母湯加蟬蛻用之即效。受之啟發(fā)，細(xì)思其正符合此理。

處方：桂枝12g、生白芍9g、知母12g、防風(fēng)12g、炮附子（先煎）6g、生麻黃5g、白術(shù)15g、炙甘草6g、生姜15g、蟬蛻10g。3劑，每日1劑，水煎服。

二診：2016年4月25日。

脈證：皮疹減少，抓癢減輕，患者喜出望外，增加了治療信心。

處方：在首診方中加生龍骨（先煎）15g、磁石（先煎）30g。3劑，每日1劑，水煎服。

三診：2016年4月29日。

兩年余的慢性蕁麻疹已愈。

予：逍遙丸每次1袋，每日2次口服。玉屏風(fēng)散每次1袋，每日3次口服，調(diào)理1周至今未復(fù)發(fā)。

【體會(huì)】慢性蕁麻疹是指反復(fù)發(fā)作達(dá)6周以上者，治療非常棘手。首診時(shí)用門(mén)純德老師桂枝芍藥知母湯加蟬蛻治療蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)予以治療，服藥3劑收效明顯，二診時(shí)效不更方又加生龍骨、磁石兩藥，主要考慮患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，纏綿難愈，往往伴焦慮、煩躁情緒，故可從肝論治，加龍骨、磁石意在重鎮(zhèn)安神，止癢，減輕患者瘙癢不適，同時(shí)改善睡眠，緩解焦慮情緒，也可縮短病程，增加療效。三診時(shí)病已愈，用逍遙丸調(diào)理肝脾，用玉屏風(fēng)散顧護(hù)表氣，防御外邪。（劉慧芬臨證實(shí)錄）