·桂枝芍藥知母湯由九味藥組成，實為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯、芍藥甘草湯化裁。該方表里同治、氣血兼顧、陰陽并調，是治療痹證的基礎方、常用方、通用方，可應用于西醫(yī)學診斷的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、風濕性多肌痛、關節(jié)型銀屑病、痛風性關節(jié)炎等。

·對于痹證病程頑纏、邪實正虛、病久入絡者，桂枝芍藥知母湯則藥力不及，此時可合用焦樹德所創(chuàng)補腎祛寒治尪湯，或朱良春所創(chuàng)益腎蠲痹湯。

凡肢體、關節(jié)、肌肉等處酸楚、疼痛、麻木，嚴重時關節(jié)腫大、變形、功能障礙，不能正常行走及活動的病證，均可歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。西醫(yī)學所謂風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及強直性脊柱炎等均屬痹證。

痹證在臨床中較為常見，其治療困難、纏綿難愈，有“頑痹”“尪痹”之稱，給患者造成極大痛苦。西醫(yī)學治療此類病證雖可暫時緩解癥狀，但不良反應諸多。中醫(yī)藥治療痹證有明顯優(yōu)勢，而桂枝芍藥知母湯為治療該類病證的效驗方之一。

本文主要介紹桂枝芍藥知母湯治療痹證相關經驗。

痹證源流簡述

痹為閉阻不通之意，所謂“痹者，閉也”。痹證最早見于《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹。”張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中將“諸肢節(jié)疼痛”命名為“歷節(jié)病”，歷代醫(yī)家對此多有詳細論述。

痹證發(fā)病，多因營衛(wèi)先虛、腠理不密，風寒濕邪乘虛而入，流注經絡，久則成痹。風寒濕三邪多并合而至，但有孰輕孰重之別，《素問·痹論》將其分為行痹、痛痹、著痹。另有體質素屬熱盛，或風寒濕邪稽留日久化熱，癥見關節(jié)紅腫熱痛、苔黃、脈數者，如《類證治裁》中所述“初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛”，屬于熱痹。

方源與傳承

桂枝芍藥知母湯，始見于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術五兩，知母四兩，防風四兩，附子兩枚，上九位以水七升煮取二升，溫服七合，日三服?！?/p>

歷代醫(yī)家治療痹證多宗此方。如《古今錄驗方》所載防風湯，即桂枝芍藥知母湯去麻黃、以桂心易桂枝，以減弱走表發(fā)散之功，增強溫里通脈之力，治療里寒較重的“身體四肢疼痛墜脫”之痹證。再如《備急千金要方》所載小續(xù)命湯（麻黃、桂心、甘草、生姜、白術、人參、川芎、附子、防己、防風、芍藥、黃芩），治“中風冒昧不知痛處，拘急不得轉側，四肢緩急”之痹證，亦是以此方化裁。

當代治療痹證大家、中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師焦樹德教授所創(chuàng)“補腎祛寒治尪湯”（桂枝、芍藥、知母、防風、麻黃、蒼術、制附片、補骨脂、熟地黃、川斷、仙靈脾、骨碎補、威靈仙、伸筋草、牛膝、炮山甲、土鱉蟲等），即為桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減化裁而成。其團隊以該方治療類風濕性關節(jié)炎300例，取得顯著療效。后該方被研發(fā)為國藥準字中成藥“尪痹沖劑”，暢銷國內外。

方義與應用

桂枝芍藥知母湯由九味藥組成，實為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯、芍藥甘草湯合方化裁。藥物可分為以下四組：桂枝、麻黃、防風，辛溫發(fā)散、祛風化濕；白術、附子，溫經散寒、除濕助陽；知母、芍藥，育陰清熱、緩急止痛；甘草、生姜，和胃調中。該方表里同治、氣血兼顧、陰陽并調，是治療痹證的基礎方、常用方、通用方，可應用于西醫(yī)學診斷的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、風濕性多肌痛、關節(jié)型銀屑病、痛風性關節(jié)炎等。清代醫(yī)家李彣在《金匱要略廣注》中稱贊本方為“歷節(jié)病之圣方”。

歷代注家多認為桂枝芍藥知母湯是為治療熱痹而設，其實不然。筆者認為，從經典思維認識“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，痹證成因絕非單一，而桂枝芍藥知母湯集祛風散寒、化濕清熱于一爐，因此無論行痹、痛痹、著痹、熱痹均可應用。臨證應用時，方中藥物劑量及藥味隨證加減即可。行痹，可加羌活、獨活；痛痹，可加烏頭，用干姜替代生姜；著痹，用蒼術代替白術，加秦艽；熱痹，加生石膏、生地黃，用赤芍代替白芍。石膏清熱解凝，《吳鞠通醫(yī)案》謂：“停飲兼痹脈洪，向用石膏無不見效?！鄙攸S，《神農本草經》謂其可“逐血痹”，臨床用之多驗。

痹證病程頑纏、邪實正虛、病久入絡者，多見肝腎不足、血瘀絡阻，此時單用桂枝芍藥知母湯往往力不能及。中醫(yī)界有“治痹南朱北焦”之說，“朱”為筆者恩師、已故國醫(yī)大師朱良春，“焦”則指前文所提及的焦樹德教授，二者皆為中醫(yī)治痹大家。這種情況下，據證合用焦樹德所創(chuàng)“補腎祛寒治尪湯”（尪痹沖劑），或朱良春所創(chuàng)“益腎蠲痹湯”（全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蠶、地龍、土鱉蟲、烏梢蛇、延胡索、當歸、生熟地、骨碎補、徐長卿、鹿銜草、仙靈脾、尋骨風、雞血藤、老鸛草、虎杖等），往往效果較佳。益腎蠲痹湯后形成國藥準字“益腎蠲痹丸”，治痹證病邪乘虛襲踞經隧，氣血為邪所阻，壅滯經脈，留滯于內，深入骨骱，膠著不去，血瘀絡阻，凝滯不通者。選蟲類藥搜剔逐邪、散瘀消痰通絡，確有卓效。

典型醫(yī)案

案一：類風濕性關節(jié)炎合并銀屑病

何某某，女，51歲，2016年5月19日初診。主訴：周身關節(jié)疼痛4年，加重半個月?；颊?012年無明顯誘因出現周身關節(jié)疼痛，以雙腕、掌指關節(jié)為甚，晨僵約30~60分鐘，手腕腫脹，足部稍腫，畏風、怕冷、惡濕，嚴重時有關節(jié)紅腫，曾就診于北京大學第一醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院等，化驗類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體，相關數值均明顯升高，診斷為類風濕性關節(jié)炎。服用雷公藤多苷、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等藥物治療，后因出現白細胞降低而停用。2016年5月關節(jié)疼痛癥狀加重。5月8日查類風濕因子為245IU/mL，血沉60mm/h。既往有銀屑病病史10余年。雙腕、掌指關節(jié)疼痛腫脹，晨僵1~2小時，足部腫痛，皮損紅腫，皮膚瘙癢，伴有脘腹脹滿，納谷尚可，夜寐欠安，二便調。舌暗苔膩，脈沉細。

診斷：類風濕性關節(jié)炎、銀屑病（風寒濕瘀痹阻，日久化熱耗損氣血）。

治法：祛風散寒，除濕通絡。

處方用桂枝芍藥知母湯合活絡效靈丹加味：桂枝10g，赤芍15g，知母15g，炙甘草10g，生麻黃6g，干姜10g，附子10g，防風10g，防己10g，蒼術20g，丹參30g，乳香6g，沒藥6g，當歸15g，生石膏30g，烏梢蛇30g，首烏15g，白蒺藜15g，熟地黃15g，鮮地黃10g，生黃芪30g，莪術15g，知母12g，黃柏12g。7劑，水煎服，每日1劑。

5月23日二診：患者訴關節(jié)疼痛緩解，晨僵消失，手腕腫、足部腫緩解，脘腹脹減輕，皮損仍然，大便溏。舌苔薄膩，脈沉細尺弱。繼用上方加減。

10月17日患者回老家后，繼續(xù)服用上方。服藥后關節(jié)疼痛明顯緩解，與5月8日化驗結果比較：類風濕因子由245IU/mL下降至61IU/mL，血沉由60mm/h下降至15mm/h。手腕腫、足腫消退。

2016年11月17日、2018年5月1日以及2020年10月分別隨訪，患者反饋關節(jié)疼痛基本好轉，皮損基本未再發(fā)作。

按 該患者既有類風濕性關節(jié)炎，亦有銀屑病，風濕痹阻于關節(jié)，則見關節(jié)疼痛、腫脹；病癥日久寒熱錯雜，故見怕風寒惡濕，腫脹發(fā)作明顯時有關節(jié)和皮損紅腫，皮溫升高；氣滯血瘀，故見脘腹脹滿，瘙癢夜甚，影響睡眠。結合舌暗苔膩，脈沉細，治療以桂枝芍藥知母湯祛風除濕，寒熱同調，以活絡效靈丹活血理氣。服藥后，患者關節(jié)疼痛、腫脹明顯緩解。隨訪4年病情控制平穩(wěn)。

案二：強直性脊柱炎

苑某某，男，44歲，2014年4月17日初診。患者自2006年起骶髂關節(jié)疼痛，并逐漸加重。2010年做髖關節(jié)X線片檢查提示：骶髂關節(jié)間隙變窄、融合。HLA-B27（人體白細胞抗原）+，診斷為強直性脊柱炎，曾注射激素、口服甲氨蝶呤片，效果不理想，已停用。每于受涼、勞累后疼痛加重，持續(xù)數日至十余日方逐漸減輕，但平時仍有腰骶部隱痛、轉側不利。近3日受涼后疼痛加重，背部、腰骶部疼痛、僵硬，夜間痛劇，翻身困難，影響睡眠。舌暗苔薄，脈沉細滑。

診斷：強直性脊柱炎（風寒濕瘀痹阻，腎督虧虛，血瘀絡損）。

治法：祛風逐濕，通陽行痹。

處方用桂枝芍藥知母湯加味：桂枝10g，知母15g，赤芍20g，生麻黃4g，防風15，防己15g，炙甘草10g，川牛膝15g，蒼術30g，茯苓30g，巴戟天30g，生地黃20g，細辛3g，青風藤15g，海風藤15g，穿山龍60g，山甲珠10g。14劑，水煎服，每日1劑。

5月8日二診：上方服完第1劑，次日即感疼痛有所減輕（原需持續(xù)數日至十余日）。服完14劑，疼痛明顯減輕，僵硬感亦減，夜間翻身活動輕度受限，長時間站立或受涼后疼痛加重。上方加生黃芪、三棱、莪術、山萸肉益氣活血。

6月23日三診：疼痛減輕六成，晨僵消失，夜間疼痛減輕，可安睡。詢其十余年前有腰部外傷史，且常睡臥地板，有受涼史。在前方基礎上細辛加量至6g，并加水蛭、補骨脂、鹿角膠補腎溫陽、活血，繼服鞏固。

按 本案患者強直性脊柱炎診斷明確，曾注射激素及應用免疫抑制劑治療，效果不明顯，癥狀持續(xù)存在，且每于勞累、受涼后加重，嚴重影響生活質量。詢問得知其曾有腰部外傷史及反復受涼史，既有風寒濕邪伏于經脈筋骨，又有瘀血留著。結合現代病因辨識及舌脈分析，患者還存在腎督虧虛、血瘀絡損證候，故予桂枝芍藥知母湯祛風逐濕、通陽行痹，加巴戟天、地黃、山萸肉、補骨脂、鹿角膠補腎壯督，穿山龍、青風藤、海風藤、山甲珠通絡止痛。全方標本兼顧，祛邪兼以扶正。

案三：風濕性多肌痛

宋某某，女，60歲，2014年6月12日初診?；颊?年前冬季擦窗汗出受涼后，次日感雙腿疼痛，屈伸困難，周身乏力，曾在外院?？撇檠翞?14mm/h，C-反應蛋白為46mg/L，抗核抗體（ANA1）為320（陽性），診斷為風濕性多肌痛，予口服激素治療，癥狀有所減輕。5年來口服強的松龍（每日5mg）維持，并間斷服用中藥治療，仍感乏力明顯，以雙下肢更為突出，并感疼痛、發(fā)涼、腿沉，關節(jié)無紅腫變形。肌活檢報告提示：選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮。類風濕因子陰性，抗鏈“O”陰性。舌暗苔薄，脈弦緊。

診斷：風濕性多肌痛（風寒濕邪稽留化熱，虛瘀并存，虛實夾雜）。

治法：祛風逐濕，通陽行痹，化瘀止痛。

處方用桂枝芍藥知母湯加味：桂枝15g，知母20g，赤芍30g，生麻黃6g，防風10g，防己10g，炙甘草10g，干姜15g，蒼術30g，附子10g，細辛6g，丹參30g，乳香4g，沒藥4g，當歸15g，生石膏60g，懷牛膝15g。7劑，水煎服，每日1劑。

6月26日二診：患者訴乏力、疼痛顯減，治療前行走300~400米后就走不動了，現可步行1200米左右。服藥后出汗增加，活動后雙腿出涼汗，雙下肢仍有發(fā)冷、沉重感。復查血沉為37mm/h。上方加生黃芪、桑枝、馬錢子益氣活血、通絡止痛。

按 患者勞汗當風，感受風寒濕邪，痹阻經絡氣血運行而發(fā)病。病程5年，風寒濕邪稽留化熱，久病多瘀，久病多虛，故以桂枝芍藥知母湯為基礎方加石膏清熱解凝，黃芪益氣扶正，合活絡效靈丹化瘀逐痹，馬錢子通絡定痛，共奏振頹止痛之功。隨癥狀減輕，血沉顯著下降，運動耐受量明顯增加，收效顯著。（本期主講者：全國名中醫(yī)史載祥）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）