類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（張存悌醫(yī)案）

    谷某，男，59歲。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史3年，現(xiàn)癥見(jiàn)：手指關(guān)節(jié)腫脹，全身大小關(guān)節(jié)疼痛不堪，呈串痛，夜間尤甚，秋冬加重，每日須服止痛藥西樂(lè)保（塞來(lái)昔布），乏力，易于出汗，經(jīng)常低熱，體溫37.5度左右，白晴紅絲縷縷，口臭，不渴，二便尚調(diào)，舌淡赤潤(rùn)，脈滑有結(jié)代象。證屬陽(yáng)虛真氣上浮所致，治以扶陽(yáng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，方用桂枝芍藥知母湯加味，藥用：

    桂枝15克，赤白芍各15克，甘草15克，炮姜15克，知每15克，防風(fēng)10克，附子15克，白術(shù)15克，麻黃10克，細(xì)辛5克，蒼術(shù)15克，肉桂10克，威靈仙30克，丹參30克，雞血藤30克，蜈蚣2條，烏梢蛇20克。

    復(fù)診：服藥半月，關(guān)節(jié)痛腫減輕，可停西樂(lè)葆。脈已無(wú)結(jié)代象，低熱已退，目紅、口臭均已消失。原方出入加減，附子用到30克，關(guān)節(jié)痛腫明顯減輕。

    [按語(yǔ)]此例病人以痹證而來(lái)求治，目紅、口臭雖非主證，但易于認(rèn)為陽(yáng)熱之證。若是以前，張氏可能要加些黃連、菊花之類涼藥。今則根據(jù)鄭欽安之“陰陽(yáng)辨訣”，認(rèn)為包括低熱為真氣上浮外越所至，即所謂“陰火”，故而入手用姜、附、桂等辛熱之品，果然收到預(yù)期效果，患者對(duì)此欣喜莫名。此前他對(duì)目紅、口臭頗為在意，甚以為苦，多方求醫(yī)無(wú)效。鄭欽安云：“予曾治守?cái)?shù)人，雖見(jiàn)口臭卻純陰畢露，即以大劑白通、四逆、回陽(yáng)等方治之。1－2劑，口臭全無(wú)，精神漸增?！鄙罡朽嵤现碚撉袑?shí)可行。

    [本人按語(yǔ)]欽安治病，萬(wàn)病只分陰陽(yáng)。扶陽(yáng)固是治萬(wàn)病之大法。然桂枝芍藥知母湯卻又是歷節(jié)證正治之方。

縣黨校老喬之妻，60歲，1987年6月7日診。矮胖體型，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎久延，雙膝腫大如斗，多次抽水，激素穴注，反復(fù)發(fā)作，3年不愈。股脛變細(xì)，狀如鶴膝。腳不能著地，局部皮夫繃急紫黯，摸之如冰，神情疲憊，氣怯畏寒，脈沉遲，58次/分。近月余，因血沉高，考慮關(guān)節(jié)結(jié)核，抗癆亦乏效。癥屬高年久病，氣陽(yáng)虛衰，不能運(yùn)濕，濕流關(guān)節(jié)，已成鶴膝風(fēng)癥。選陽(yáng)和湯加生芪五苓，益氣溫陽(yáng)化濕：

熟地30克，鹿角霜30克，肉桂5克，白芥子10克（炒研），麻黃3克，姜炭5克，灸草10克，生芪45克，豬苓10克，茯苓30克，澤瀉10克，白術(shù)30克，桂枝10克，生苡仁30克，蒼術(shù)15克，川牛膝30克。

共16味。

上方連服5劑而愈，追訪1年未發(fā)。

（二）

裝卸工溫寶興之妻，62歲，1988年2月3日初診：車(chē)禍致右下肢骨折年余，右膝半月板損傷，近3年腫如斗，劇痛，徹夜嚎哭，熱腫痛不可近，臥床不起已2月。今日化驗(yàn)：白細(xì)胞19500，中性90，繼發(fā)感染，積液。舌紅中黃，脈沉滑數(shù)實(shí)。擬清熱解毒，化瘀利濕：

1、忍冬藤120克，生苡仁30克，蒼術(shù)、黃柏各15克，川牛膝30克，蚤休、丹參、當(dāng)歸元參、夏枯草、骨碎補(bǔ)各30克，桃紅、白芷、甘草、乳沒(méi)、車(chē)前子各10克，白酒100毫升，冷水泡1小時(shí)，急火煮沸10分鐘，2次分服，3劑。

2、白芷240克（研粉），酒煮為糊，分作2包，趁熱交替貼敷膝部。

2月6日二診：腫消強(qiáng)半，痛止，局部出現(xiàn)皺紋。脘脹，不思飲食。腰困如折，脈滑。畢竟年過(guò)6旬，一診方寒涼過(guò)甚，有礙中焦氣機(jī)升降。改投防已黃芪湯合五苓散。下病上治，益氣行水，加腎四味鼓舞腎氣：

生芪45克，防已12克，四妙去黃柏（生苡仁45克，蒼術(shù)15克，川牛膝30克),桂枝10克，白術(shù)、茯苓各30克，豬苓、澤瀉、車(chē)前子、甘草各10克，木瓜30克，腎四味各18克，白芷10克，外敷同前，3劑。

2月9日探視，腫全消，已可扶杖步行。

1、痛風(fēng)的根在脾上。

2、痛風(fēng)急性期表現(xiàn)為紅、腫、熱，疼痛還比較重，應(yīng)該盡量把熱除了，把紅除了，把腫除了，把痛除了。但怎么除法？

3、痛風(fēng)是個(gè)濕熱的表現(xiàn)。

4、在痛風(fēng)發(fā)作的急性期，用清熱、活血、利濕的藥有效，但這個(gè)方法不足以治愈痛風(fēng)。痛風(fēng)的根還在脾上。

5、我們先看濕熱是怎么形成的。所謂熱，是氣郁而化熱。這個(gè)熱是郁熱。郁熱是什么？就是體內(nèi)的氣停在那兒，這是熱。濕怎么來(lái)呢？濕是因?yàn)轶w虛郁熱容易化濕。因此，這個(gè)熱因?yàn)橛?，而濕可以加重?zé)岬男纬?。脾氣虛的人本身就氣機(jī)旺，再加上濕阻，很可能某些部位出現(xiàn)了不通，不通就容易產(chǎn)生熱。這時(shí)候紅、腫、熱、痛恰好說(shuō)明人體的正氣還比較旺。旺要干什么？要把這一塊通開(kāi)，正邪處在交爭(zhēng)狀態(tài)，這時(shí)候去清熱利濕恐怕會(huì)傷陽(yáng)氣，可是癥狀能暫時(shí)減弱，但不可能治愈。

6、用附子來(lái)通是為什么？因?yàn)楦阶油ńj(luò)，以通為主，佐加利濕的藥物，再加一些黃芪補(bǔ)氣，這樣就能促使人體，或者幫助人體盡快把這一塊不能的組織給破掉，破掉以后濕氣就不存在了。如果你去照顧這個(gè)濕和熱，在用藥上，用了燥濕的、清熱的藥，往往是苦寒的藥，苦寒的藥通常會(huì)更傷正氣。

（此非李可方：痛風(fēng)用三妙散加青黛、木瓜、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍，效果也很好。）

主治：關(guān)節(jié)疼痛；下肢關(guān)節(jié)腫痛。

   《金匱要略》之“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五：“諸肢節(jié)疼痛，身體  羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。

    桂枝芍藥知母湯：

    桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜五兩，麻黃二兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

    [胡希恕講解]

    “諸肢節(jié)疼痛”，就是四肢的關(guān)節(jié)全都疼痛。

    “身體  羸”就是畸形和瘐，身體不是那么勻稱，它是有些地方畸形?！澳_腫如脫”，腳腫得很厲害，“如脫”，它疼得厲害，不光有水腫，也疼啊，“如脫”就是行動(dòng)不方便。“關(guān)眩短氣”，這都是里有濕，有飲，有水腫。

    胃有停水，人就頭暈，所以我們?cè)谂R床上常遇到了，這個(gè)人頭暈，咱們有苓桂術(shù)甘湯，還得利尿。頭暈，這個(gè)水往上去，常常有氣上沖的毛病，由于氣往上沖，水?dāng)y氣一起往上沖，所以寒水在上，也即在胃，再有沖氣，影響頭腦，就頭暈、頭眩或者頭沉，這都是水在心上，這就在胃。那么同時(shí)有水，它也短氣，它壓迫橫膈膜，呼吸困難，尤其往上沖的時(shí)候，最厲害，我們講苓桂術(shù)甘湯，在《傷寒論》里頭，“氣上沖心”?！皽販赜隆?，胃有水啊，它要吐的?！皽販赜隆辈⑽赐鲁鰜?lái)了，古人“溫溫”與“慍慍”通用?！叭瞬恢娌粦C”這是《論語(yǔ)》上的一句話，就是惱怒、煩惱，我們現(xiàn)在說(shuō)這個(gè)惡心，令人煩惱，就是這個(gè)惡心，老要吐，可是不吐，所以它就叫“溫溫欲吐”。

    那么我們根據(jù)上邊講的，這個(gè)方子治關(guān)節(jié)痛濕邪特別重，腳腫如脫，所以他有桂枝芍藥湯主之。那么這個(gè)方子治關(guān)節(jié)痛，尤其這個(gè)腳特別腫，挺好使，這個(gè)我常用。

    這里頭飲也盛，水也盛，外邊的水氣也有，所以這個(gè)方子，腳氣上沖這種情形，它有用的機(jī)會(huì)，主要是桂枝，它是治氣上沖的。

    我們看看這個(gè)方子，[桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，附子二枚（炮）]。我們臨床上遇到惡心得厲害，多加生姜，后世稱其散寒，其實(shí)不是，它是祛水氣，、降逆，所以生姜有這個(gè)作用。這個(gè)方子仍然是桂枝湯化裁而來(lái)，去大棗，大棗有些壅滿，這個(gè)地方它往上沖，甘藥不要太多，所以把大棗去了。另外，合用麻黃、防風(fēng)散外邪了，用桂枝這個(gè)方子，主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪，一方面治氣往上沖，不是光用麻黃劑，桂枝用量特別重，由于惡心得厲害，所加生姜加量。知母不但能夠解煩，同時(shí)它能祛水，尤其是去下邊的水，由于“獨(dú)足腫大”，所以它擱上知母、附子、術(shù)，我們講過(guò)了，它是祛濕解痹的，它能除皮膚外水氣，那么這個(gè)方子最常用啊，一方面能夠解所謂風(fēng)邪，同時(shí)偏于祛水氣。我們要是浮腫，祛水劑沒(méi)有不用麻黃的。不用麻黃，無(wú)表證則已，有的話，更得擱麻黃。但是呢，一方面，擱知母，更能加強(qiáng)祛水的力量，這個(gè)方子常用，不一定得是關(guān)節(jié)都疼痛，如果下肢關(guān)節(jié)腫痛，這個(gè)也好使。

主治：痹痛（最重方），治腳氣疼痛，不可屈伸。

    《金匱要略》之“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”

    烏頭湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。

    麻黃、芍藥、黃芪、甘草（灸）各三兩，川烏五枚（嗲咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）

    上五味，嗲咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，納蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。

    [胡希恕講解]

    “病歷節(jié)不可屈伸”，周身關(guān)節(jié)疼痛，尤其是“不可屈伸”，疼痛得厲害，它疼痛以至于不得屈伸啊，拘攣痛，“烏頭湯主之”。這個(gè)烏頭湯，治這個(gè)痹痛，是最重的方劑了。

不過(guò)這個(gè)方劑做得非常好，主要有個(gè)烏頭煎。這個(gè)方劑里頭，他用麻黃、芍藥、黃芪、甘草、烏頭，他用的是川烏，不要擱草烏，草烏毒太大了，五枚，那么在大烏關(guān)煎中他說(shuō)“大烏頭五枚”把它弄碎，拿蜜把它煎了，“蜜二升”就是兩小碗蜜，把這五個(gè)烏頭擱在里面煎，煎取一升，兩碗剩下一碗了。這個(gè)烏頭就別要了，烏頭的成分就溶解到蜜里了，所以叫烏頭煎。這就一個(gè)藥，治寒疝，治疼，由寒而致的痛。它有前四味祛外邪，用烏頭煎就治歷節(jié)病。

    另外還有一個(gè)烏頭桂枝湯，他用桂枝湯加川烏，也是這個(gè)做法，也是合用烏頭煎，那是治桂枝湯證表證而有這種歷節(jié)痛，所以身疼痛，“諸藥不能治”。

    如果無(wú)汗，惡風(fēng)還厲害，是黃芪的關(guān)系，雖然無(wú)汗，但是未虛，就是正氣不足于表，要不然他不擱黃芪。用麻黃、芍藥、黃芪、甘草，發(fā)汗祛邪，同時(shí)用川烏來(lái)止痛。蜂蜜它就治痛，甘草都緩解痛。烏頭和附子一樣，就治濕痹，拘攣不得屈伸，疼痛，一味藥就治，蜂蜜擱在歷節(jié)里是有道理的，一方面加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用，一方面它制烏頭毒，古人用藥啊，都是從經(jīng)驗(yàn)來(lái)的。這個(gè)烏頭要拿蜜煎之后，它這個(gè)瞑眩狀態(tài)就輕，我們平時(shí)給人開(kāi)附子，這個(gè)病人說(shuō)吃這個(gè)藥，好暈，那就是附子毒，可這沒(méi)關(guān)系，就象喝啤酒似的。要是用五個(gè)烏頭啊，那或者他要吐，你要擱上蜜煎呢，就沒(méi)有這此問(wèn)題了，它解毒，所以古人有藥啊，也是從經(jīng)驗(yàn)來(lái)的，這么用還增加它的效能，治他的痛，同時(shí)還去它的毒，這個(gè)地方都很好，后世的方藥都不講這些。