姚梅齡教授會(huì)診新冠病人實(shí)錄（二）

新用戶89093220 2020-02-24

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患者徐**，69歲。

王剛：姚老，我們還請您會(huì)診一個(gè)病人，他的病情進(jìn)展很快，是昨天才上了 ECMO，他的心肌損傷的很厲害，考慮病毒打擊之后的心肌炎，一直發(fā)燒沒有退，發(fā)病前神志清楚時(shí)情志很憂郁，既往的脈象肝脈非常郁結(jié)。

陳生：這個(gè)病人的心率最慢的時(shí)候只有每分鐘30多次，所以他的心衰很厲害。

姚梅齡：他今年多大歲數(shù)?。?/span>

王剛：69歲。

姚梅齡：摸一下脈，另外他的皮膚怎么這么黃??？怎么看上去像是中偏重度的黃疸，是不是手機(jī)的色差問題??？

陳生：我來查一下他的檢查單。

姚梅齡：他的心率慢你們考慮的是濕？是瘀？

陳生：他原本心率不慢的，是昨天突然一下子慢的，當(dāng)時(shí)胸悶懷疑心梗，但檢查都看不到心梗的表現(xiàn)，請了很多西醫(yī)專家討論了很久，才考慮重癥是病毒侵犯了心肌導(dǎo)致的病毒性心肌炎，剛開始好好的，我在輕癥病房看過他一次，看的時(shí)候沒有不舒服，就是悶悶不樂，我一出病房他突然就發(fā)作胸悶心慌，我認(rèn)為按中醫(yī)講是邪陷心包。

姚梅齡：年齡69歲，不算小，既往身體素質(zhì)還算好嗎？

陳生：還可以的。

姚梅齡：那么他那時(shí)的胸悶，伴隨咳嗽明顯嗎？

陳生：咳嗽不明顯。

姚梅齡：他心率慢時(shí)，脈搏弱還是不弱？你摸過嗎？

陳生：他一開始沒有心率慢，是昨天突然出現(xiàn)的，發(fā)作的時(shí)候也沒有摸脈。

王剛：姚老，他現(xiàn)在的脈象是這樣的，左手的寸脈是浮滑的，關(guān)脈有點(diǎn)弦滑、偏大有力的，寸關(guān)都是偏實(shí)的脈，左手的尺脈偏沉、也有點(diǎn)弦。

陳生：他皮膚這么黃是怎么回事?。?/span>

王剛：估計(jì)肝功不好，我回頭查一下他的肝功。但是鏡頭上這么黃，實(shí)際上人沒有這么黃。

李曉良：查了檢查單，患者是有黃疸的，昨天總膽紅素99。

姚梅齡：哦！間接膽紅素高還是直接膽紅素高？

陳生：直接膽紅素高，今天黃疸指數(shù)到101了，肝功能倒不高，還沒有達(dá)到兩倍。

姚梅齡：C反應(yīng)蛋白也高，肌酸激酶、同工酶高一點(diǎn)，這個(gè)病人沒有查CK嗎？

何秉儒：有，CK不高。

姚梅齡：陳主任，那您記得他初期癥狀有哪些嗎？

陳生：沒什么特別，剛開始發(fā)燒，干咳，就像普通的感冒一樣，而胸悶是后發(fā)的。

姚梅齡：哦，初期只是偶有胸悶、氣促。

陳生：是的，而且他本身有高血壓病史。

姚梅齡：王剛醫(yī)生的意思是患者自己憂郁很重，加上這樣突然發(fā)病，就有點(diǎn)像從焦膜陷入。

何秉儒：嗯！從少陽焦膜陷到厥陰心包。

王剛：姚老，這個(gè)皮膚黃的病人，右手的脈也是比較滑，關(guān)脈比較滑和實(shí)的，他兩個(gè)關(guān)脈都是偏滑偏大偏有力的，右手的尺脈也是比較偏沉，這個(gè)病人還是腎陽氣偏虛了，右寸不浮，只有左寸浮。

姚梅齡：他的肚子脹嗎？

王剛：肚子按之是軟的，有一點(diǎn)點(diǎn)脹，不是特別脹。然后他的大便是逐天減少的，以前是一天四次，后面就一天三次，再后面一天一次。

姚梅齡：麻煩您看一下護(hù)理記錄，他最近的一次大便是偏硬？偏成型？還是偏爛偏稀的？以及大便的色澤質(zhì)地。

王剛：這個(gè)我要出去查一下，等下匯報(bào)給您。

姚梅齡：另外舌頭也是看不到的吧，他上了呼吸機(jī)。

王剛：是的，看不到。

姚梅齡：還有看一下他尿的記錄，包括顏色、質(zhì)地、量。

王剛：好的。

姚梅齡：我們來討論一下，如果王醫(yī)生等下能提供患者的二便情況就能講的清楚些。我先講咯！我們的辨證依據(jù)有幾點(diǎn)，一個(gè)是黃疸，傳統(tǒng)是分析到太陰和陽明的濕熱，從視頻上看比較像明黃，雖然王醫(yī)生講本人沒有視頻上那么黃，但還是看得到黃，而且檢查的黃疸指數(shù)也升高，當(dāng)然能提供二便信息就更好，不提供二便我們從他的脈象來講，寸關(guān)脈滑還是以熱為主、濕為次，滑脈是偏熱重，可能還有發(fā)燒吧？

陳生：嗯，應(yīng)該還有發(fā)燒，剛來的時(shí)候就38.5度以內(nèi)，我們看一下體溫記錄表。

姚梅齡：看一下，11號還在燒，怎么12號體溫就降下來了？

陳生：現(xiàn)在是這樣的，患者用上了 ECMO，他的體溫就控制住了，是機(jī)器把這個(gè)血抽出來調(diào)溫的，所以估計(jì)連這個(gè)脈象也會(huì)出現(xiàn)假象， ECMO可以調(diào)控血流的速度以及體溫的，固定在37度。

姚梅齡：哦！那我接著講，這個(gè)患者脾胃濕熱應(yīng)該是有，何況他前期大便次數(shù)也增多，但如果這個(gè)脈滑是假象的話就要警惕，現(xiàn)在看來他這種皮膚明黃的顏色，跟摸到的脈滑，以及病情進(jìn)展較快，從這三點(diǎn)對照起來分析，至少我個(gè)人考慮還是偏熱為主，這個(gè)特征還是比較明顯的，也就是濕熱，但熱重于濕的可能性大一些。第二個(gè)他開初就有咳嗽，有點(diǎn)干咳不厲害，偶爾有點(diǎn)胸悶，后面惡化的時(shí)候才有明顯的胸悶，從這個(gè)角度來講，是起于上焦焦膜及中焦焦膜的濕熱，然后才陷入陽明，這才突然的呼吸閉阻。另外我不知道他是突然就昏迷再上ECMO？還是他并沒有昏迷，而是打鎮(zhèn)定劑？

陳生：他沒有昏迷。

姚梅齡：沒有昏迷，所以就不一定陷到心包，但是它也肯定影響了心和心包，因?yàn)樗霈F(xiàn)了脈率這么緩、那么遲，既往我遇過的病人脈率最遲緩的是每分鐘32次心跳，我的經(jīng)驗(yàn)多半就是濕痰阻滯，或挾有瘀血，所以我不知道陳主任您摸到這個(gè)病人有澀脈嗎？脈不細(xì)就很難說有瘀血，如果舌質(zhì)沒有很黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，也沒有明顯的胸痛，就不好診斷他心有瘀血。

李曉良：沒有，他舌質(zhì)黯一點(diǎn)，但沒有瘀點(diǎn)瘀斑。

姚梅齡：心瘀血、心包瘀血、真心痛都會(huì)痛，那他有劇烈的胸痛嗎？

何秉儒：他有，他在中后期（2月12日）的時(shí)候有出現(xiàn)胸痛。

姚梅齡：哦！你發(fā)現(xiàn)了證據(jù)挺好，那可能需要加點(diǎn)化瘀藥。現(xiàn)在二便的情況很重要，能取得信息最好，取不到只能勉強(qiáng)開點(diǎn)藥，那么總體來講，從他的寸關(guān)脈滑而實(shí)，應(yīng)該是熱挾了濕，有沒有挾痰我不知道，他咳嗽有沒有痰響呢？喉嚨里有痰的感覺明顯嗎？如果有痰排不出那就提示是焦膜的痰，是上焦焦膜病診斷的要點(diǎn)，那就主要病所不在肺。

何秉儒：有痰，偶能咳出，痰中還帶有血絲。

姚梅齡：哦！痰還有血絲，那還是入了血分。那我的想法是這樣的，季節(jié)和國家的方案再結(jié)合傳統(tǒng)和我們獨(dú)特的研究，更結(jié)合這個(gè)患者的具體情況，我提一個(gè)方案供大家參考，等于仿宣白承氣法，第一個(gè)承氣湯改茵陳蒿湯，里面也有大黃，茵陳蒿湯也是走陽明，陽明的里重于表，如果他的大便色深，深黃、醬黃帶有褐色，那更用的對；第二小便深黃如柏汁色，甚至小便短、小便不利，《傷寒論》講：“小便不利者，身必發(fā)黃”，這個(gè)患者身這么黃，我估計(jì)小便有點(diǎn)欠利，小便欠利的標(biāo)準(zhǔn)是成年人每一次尿量少于180ml，少于120ml就是小便不利，我們掌握的標(biāo)準(zhǔn)基本上還接近事實(shí)真相，可惜病房是測量24小時(shí)尿量，那只能觀察小便顏色，若小便色深我們就可以用茵陳蒿湯，那么宣白承氣湯里面的瓜蔞殼可以用，通下不一定要用瓜蔞仁，因?yàn)楣鲜V殼就是宣上通下的主藥，但是一定要用郁金、射干、枇杷葉、通草四樣藥，我建議還是要用上焦宣痹湯，里面的通草還祛濕熱，而這個(gè)時(shí)候有胸痛的話，建議用茜草涼血散血止胸痛，也有點(diǎn)利濕熱的作用，當(dāng)然澤蘭也可以止胸痛，但我在臨床上用茜草的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人覺得比澤蘭要好一點(diǎn)，還比凌霄花更安全，所以用茜草，可以重用，他還曾經(jīng)咳痰有血，茜草還可以涼血止血。現(xiàn)在的問題還有就是濕閉阻遏了心氣、肺氣，心氣不通則脈搏緩慢，這個(gè)方子的力量我估計(jì)就不太夠，各位有什么見解？我建議通草可以改成木通，通的力量會(huì)好點(diǎn)，畢竟他已經(jīng)陷入了血分，通草主要走氣分，木通卻可以兼入血分，再加個(gè)牡丹皮，另外提高心率要不要加個(gè)降香，降香走少陰心經(jīng)、厥陰心包經(jīng)的氣分血分都有作用，郁金也走厥陰的氣分，搭配降香可以加強(qiáng)疏理肝氣的作用，這樣行不行？我提供一個(gè)這樣的思路，雖然我們是用茵陳蒿湯來退黃疸，但他的源頭是上焦，恐怕入上焦的藥還得重用，這就是我的意見，你們有什么想法？

何秉儒：他的腎功能有問題，已經(jīng)上了透析，那么他的尿量就不能這樣估算了。

陳生：我認(rèn)為這個(gè)病人心率這么慢，應(yīng)該有心陽不足，需不需用些鼓動(dòng)心陽的藥，一般我臨床上遇到心率慢的病人，葶藶子、黃連這些藥我都是慎用的，這兩味藥明顯會(huì)降低心率。

李曉良：溫心陽可以用點(diǎn)桂枝、炙甘草。

何秉儒：我認(rèn)為姚老考慮患者心率減慢的原因，更多是因?yàn)闈裥暗淖铚橹?，并不是寒凝，如果用溫通的藥要?jǐn)慎，因?yàn)檫@個(gè)疾病已經(jīng)陷入到血分，用桂枝這類動(dòng)血的藥可能會(huì)有問題，因此姚老在通陽的藥上選用木通，而不輕易用些溫?zé)崴幙赡苡羞@方面的考慮，而且所謂“通陽不在溫而在利小便”，所以這里護(hù)理記錄看不到單次尿量記錄就比較可惜，只記載過一次24小時(shí)尿量有825ml，而大便的記錄是從一開始的一天四次，逐漸減少，到昨日是沒有解大便的。

姚梅齡：大家可以推翻的，這可是為了救人，知無不言！我這里的分析有很多漏洞，證據(jù)也不全，我只是參照了我的經(jīng)驗(yàn)用藥。

何秉儒：剛剛陳主任的意見是認(rèn)為患者心率這么慢，以他的經(jīng)驗(yàn)來講是心陽不足，而且類似葶藶子、黃連這些瀉肺寒涼的藥就不建議使用，那姚老您這個(gè)處方的涼性是否偏重了些？而這樣心率比較慢的情況我們還應(yīng)該注意些什么？

姚梅齡：降香本身就溫，郁金也是微溫，而大黃在這里要同煎，按張仲景的話講時(shí)取它“下瘀熱”的作用，這里面濕邪到營血分才容易形成黃疸，所以瘀熱在里就要下瘀熱，當(dāng)然大黃可以用輕一點(diǎn)，但是他的脈滑還真怕是假象耶！如果真的脈滑當(dāng)然就提示有熱，就跟《傷寒論》349條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”一樣，這個(gè)滑脈就是主熱，加上他的病情這么急，皮膚這么黃，也不顯得暗黃，是一種陽黃，所以還是考慮熱重于濕，而且“熱結(jié)”了，熱結(jié)了也可以導(dǎo)致心率減慢，我以往看過的一個(gè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人心率36次/分，那是痰濕瘀熱結(jié)，而這個(gè)病人也是熱結(jié)才導(dǎo)致的心率慢，心率慢并不一定都是寒形成的，是濕邪阻滯，用葉天士的話叫“通陽不在溫，而在利小便”，用木通就是通陽嘛！通陽這個(gè)脈率就會(huì)增快，不需要用附子、干姜，而法在利小便耶。

陳生：姚老，這個(gè)病人在沒有上ECMO的時(shí)候心率是很慢的，維持不住的，按照理論來講應(yīng)該還是心陽不足的。

姚梅齡：也可能是濕邪阻滯，就像困頓也是濕阻氣機(jī)嘛！就像我前面提的那個(gè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人，他心率一慢可是會(huì)昏迷的，我卻要用礞石滾痰丸來救耶！礞石滾痰丸里面不也有大黃還有黃芩等涼藥嗎，而且還有沉香、青礞石這些墜痰的藥，那個(gè)病人體重364斤非常肥胖，肥人多痰嘛！用礞石滾痰丸泄掉了痰他就清醒了，連拉出來的大便里面都有痰涎，連那個(gè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征就好了，他自己可是一個(gè)五十年代的西醫(yī)內(nèi)科主任，這是一個(gè)用礞石滾痰丸這種涼藥來提高心率的案例，方中頂多就沉香是溫的。所以心率慢的病機(jī)多半是阻滯，有些瘀血阻滯，但更多的是濕邪阻滯，因此這個(gè)阻滯要通陽，不在溫，法在利小便，當(dāng)然我們用的涼藥是要輕一點(diǎn)，因?yàn)檫^涼不利于通，但是通藥不能少，你看郁金開胸痹，配上降香疏肝氣來開胸氣、理厥陰心包的血，甚至化心經(jīng)的瘀血，這也是溫通，再加上茜草，哪怕用二十克以上它化瘀止胸痛、提高心率的作用也會(huì)明顯一點(diǎn)，而梔子宣他的郁熱問題不大，就是大黃不要用太重就行了。

何秉儒：姚老，患者因?yàn)樯狭?/span>ECMO后體溫就被控制住了，那我們要觀察他是否還有表證，能否從汗出上了解，因?yàn)橥鮿傖t(yī)生在里面摸到他左手的寸脈還是浮滑的，那是否提示他表的風(fēng)濕還存在，因?yàn)槟幏街薪獗淼乃幉⒉皇呛苤?，只是用了上焦宣痹湯，如果患者無汗，是否提示患者仍有濕、甚至挾了寒郁閉了表，要不要考慮麻黃連翹赤小豆湯會(huì)比較合適？

姚梅齡：當(dāng)時(shí)沒叫王剛醫(yī)生摸下汗，但戴著手套也摸不到??！只能肉眼看有沒有汗。

陳生：出汗基本觀察不到，如果汗多護(hù)士就給擦掉了，而且體溫也給控制住了。

姚梅齡：那他前面有幾次發(fā)燒，護(hù)理記錄里面都沒有看到汗出的情況嗎？

何秉儒：護(hù)理記錄里面沒有觀察汗出的項(xiàng)目，只有體溫表、心率、二便，而小便只記錄了一次的24小時(shí)尿量，是2月10日的總尿量825ml，因?yàn)樗灿昧送肝觯杂涗洸涣嗣恳淮蔚哪蛄俊?/span>

姚梅齡：你也可以加些麻黃試一試，因?yàn)槲覀兛匆曨l只看到他腹部皮膚黃，但并沒有看到皮膚濕漉漉，更沒有看到汗珠，所以可以加點(diǎn)麻黃，何況麻黃藥理作用還直接提高心率。

何秉儒：然后大便的次數(shù)是從一開始一日四次，一直到昨天就不大便了。

姚梅齡：哦！那大黃還要加重一點(diǎn)，既然加了麻黃，那大黃就可以重一點(diǎn)，用麻黃也可以防到他里陷，表不解就會(huì)往里陷，《傷寒論》講“表不解者，不可下”，這是張仲景再三交代的。唉！西醫(yī)這些辦法動(dòng)不動(dòng)就傷筋動(dòng)骨，一竿子插到里面去，反正我是被搞暈了。

陳生：但是不弄也不行，命先保住才能爭取時(shí)間，但就不利于我們中醫(yī)觀察病情。

姚梅齡：再看一下他現(xiàn)在的護(hù)理記錄......疑！怎么他現(xiàn)在的心率上去了，每分鐘有140次。

李曉良：那是因?yàn)樗狭?/span>ECMO，并不是真正的心跳。

陳生：所以現(xiàn)在他的發(fā)燒是機(jī)器控制住了，心率也是假的，然后舌象也看不到，神志清不清楚也不知道，因?yàn)榻o鎮(zhèn)靜了，所以中醫(yī)很被動(dòng)，我們治療上只能著重一個(gè)點(diǎn)，就是保持患者的大便通暢，看看最后能不能搶救回來。

姚梅齡：大家可以再提供多點(diǎn)意見，甚至可以徹底推翻我的方子都沒有問題。唉！其實(shí)最好就是對比一下用ECMO前的脈象以及用ECMO后的脈象，這蠻重要的。

王剛醫(yī)生從病區(qū)出來與姚老會(huì)面......

王剛：姚老您好，匯報(bào)一下，這個(gè)病人昨日跟今天都沒有大便，現(xiàn)在已經(jīng)給他灌腸了，所以腹部沒有明顯的脹大，腹部還是軟的。

姚梅齡：王剛主任，你看到患者身上有汗出嗎？

王剛：沒有汗！但是他上了ECMO就不好說了。

陳生：皮膚應(yīng)該沒有手機(jī)上看那么黃，他的黃疸指數(shù)也不高。

姚梅齡：我提一個(gè)大致的處方，多少分量給大家念一下，我們用的很保守，當(dāng)然他現(xiàn)在心率上去了就不要太顧忌了，他現(xiàn)在的心率在130次/分以上。

王剛：是的，他有心衰，但我剛才摸脈，他的心率已經(jīng)沒有這么快了，因?yàn)橛昧?/span>ECMO后他的心衰改善了，心率就自然下來了。

姚梅齡：好。那么茵陳12g，梔子12g，生大黃12g，瓜蔞皮12g，郁金12g，射干10g，枇杷葉10g，木通12g，茜草20g，牡丹皮12g，降香9g（后下，煎開10分鐘），麻黃要用就用10g，大黃用了12g。

李曉良：又有陽明的茵陳蒿湯，又有宣白承氣湯。

姚梅齡：對的，就是少陽兼陽明，從這兩條路走，用宣白承氣湯的本意在于此，只是因?yàn)閰蔷贤ú惶鼓さ莫?dú)立性，于是就混淆在一起了。小何，你再念一下處方，征求一下大家的意見，尤其王剛主任你們第一線的醫(yī)生，可以推翻我的，我水平跟經(jīng)驗(yàn)都不夠，我就看了十來例的新型冠狀病毒肺炎患者，根本談不上什么經(jīng)驗(yàn)。

王剛：姚老您太謙虛了，原來這個(gè)病人在沒轉(zhuǎn)重癥上這些機(jī)器之前我看過他一次，他是很典型的肝郁，兩個(gè)關(guān)脈始終比較實(shí)而有力，屬于中焦比較堵的狀態(tài)，腎是偏虛的，當(dāng)時(shí)印象很深刻，他當(dāng)時(shí)憂郁的心態(tài)很明顯，所以他皮膚黃，哪怕肝功能是好的，但中醫(yī)來看他的肝氣也是不通的，包括現(xiàn)在中焦也是堵的，肯定要疏通，姚老用的郁金、降香疏肝活血我是很同意的，然后大便不通，中醫(yī)也講中焦不通有腑實(shí)的表現(xiàn)，肯定也要通腑，所以姚老用大黃也是很好的，然后皮膚偏黃也要去濕熱，這個(gè)茵陳都挺好的，上焦的話兩寸滑，左寸是浮滑，說明是有點(diǎn)痰濕，姚老也用了瓜蔞可以化痰，我覺得都還行，但他上了ECMO，原則上中醫(yī)講他這個(gè)病人可能會(huì)有這個(gè)陽氣不足的表現(xiàn)，或是心陽衰、心腎陽虛，因?yàn)樗恢庇写?，他為什么從一開始無創(chuàng)到有創(chuàng)再到上ECMO，就是因?yàn)檠鹾弦恢睕]有很好的改善，喘的很厲害，西醫(yī)除了考慮肺的問題，但也有心衰的影響，當(dāng)然這個(gè)心衰也源于肺，因?yàn)樗髞砀纳屏搜鹾?，心臟損害的指標(biāo)就下降了，說明他有病毒打擊，也有氧合不好所導(dǎo)致的心肌缺氧，加上他有基礎(chǔ)心臟病也加重了他的心肌缺血缺氧，也就是說這個(gè)病人的喘是很大的問題，這個(gè)喘除了有痰濕有毒邪以外，我考慮他還是有心陽虛的，而且雖然他的寸關(guān)滑，但尺脈是沉的，從這個(gè)角度要不要考慮他有虛、有虛喘的一方面。

姚梅齡：那您可以出個(gè)方子嗎？

王剛：我現(xiàn)在不好出方子，我是昨天開了一個(gè)方，可以給姚老看一下，但我開的有點(diǎn)復(fù)雜，考慮的東西比較多。

何秉儒：姚老，因?yàn)檫@個(gè)病人有持續(xù)性的喘，王主任主要還是考慮有虛的問題。

姚梅齡：哦！他有喘啊？

王剛：對！他氧合不好，所以一直喘的很厲害，才導(dǎo)致后來插管上機(jī)。

姚梅齡：他肺的病變厲害嗎？

王剛：肺的CT顯示陰影還是比較多的，因此肺的氧合一直不好，包括插管上機(jī)后氧合也不好，現(xiàn)在氧濃度才80%，心衰也很快，心臟就不怎么收縮了，所以當(dāng)時(shí)西醫(yī)還一度懷疑心梗，但后來還是考慮病毒損害加心肌缺血缺氧，還有不排除一個(gè)應(yīng)激性的心肌病造成心肌的損害，所以我才考慮他心陽虛或心腎陽虛的表現(xiàn)。

何秉儒：我念一下王主任昨日開的方子——澤瀉20g，黃芪30g，葛根30g，柴胡30g，郁金15g，丹參20g，合歡花20g，遠(yuǎn)志10g，生曬參30g，肉桂5g，黑附片20g，白術(shù)30g，枳殼20g，桑白皮15g，地骨皮15g，木香10g，砂仁10g，干姜15g，桂枝20g，白芍20g。

王剛：這是我昨天開的，病人當(dāng)時(shí)還沒有上ECMO，但病人目前還沒有服藥，因?yàn)榧逅幰惶?，要今天才能服藥?/span>

姚梅齡：隔到兩層手套摸，摸不到手足的冷熱吧？也沒有摸到寸口脈部的皮膚涼吧？

王剛：因?yàn)樗狭?/span>ECMO后可以控制體溫，所以就算病人的體溫不升，也可以用ECMO調(diào)控體溫到37度，如果不用ECMO，病人體溫可以35度都有可能，他是用機(jī)器把他的體溫給控制高了，相當(dāng)于有心陽虛都判斷不了，因?yàn)闄C(jī)器替你的心臟跳動(dòng)、替你的肺工作，所以有這個(gè)機(jī)器的因素在里面，至于他的手足末梢冰不冰涼我們確實(shí)也沒去摸，也不太確定，但是他原來的喘很厲害，氧氣老是不夠，我還是考慮他有心腎陽虛的表現(xiàn)。

姚梅齡：我其實(shí)是想來學(xué)習(xí)的，現(xiàn)在來看你們談的都成立，用了這個(gè)ECMO后連脈搏體溫都不可靠，舌象也看不到，但有這幾點(diǎn)偏向于可靠一點(diǎn)，一個(gè)是皮膚發(fā)黃可以看到，那個(gè)黃我認(rèn)為偏于陽黃，你贊成嗎？不會(huì)暗黃吧？

王剛：對，我贊成，不會(huì)暗黃。

姚梅齡：第二個(gè)，二便有比較大的可靠程度，他已經(jīng)有兩天不大便，如果從這點(diǎn)來考慮他陽虛，那要有幾個(gè)條件，因?yàn)殛柼搶?dǎo)致便秘，標(biāo)準(zhǔn)的是半硫丸證，但這個(gè)患者一個(gè)條件都不具備，比如說一個(gè)是“尺脈不應(yīng)指”，比如說陽虛的“小便接近于失禁”，或小便色清，用張仲景的講法叫“小便色白，少陰證悉具”，就是小便顏色淡到跟白開水一樣，連尿比重都很低，估計(jì)這個(gè)患者不具備；還有一個(gè)就是偏虛寒，以寒為主、陽虛為次的便秘，即黃龍湯證，方中有附子、細(xì)辛再加大黃，那是寒為主，可以癥見腹痛劇烈而便秘，脈象也沉、沉實(shí)有力，這個(gè)患者沒有腹痛，腹部還是軟的，這點(diǎn)也不像，但從他氣喘后心率慢來看，如果喘憋的厲害，看來我這個(gè)方子還不行，太輕，估計(jì)要改用大陷胸湯來治。

陳生：姚老，我們先吃飯，邊吃邊談。

姚梅齡：中醫(yī)的辨證論治有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，這在教材上沒有貫穿，就包括這次新型冠狀病毒的四版、五版的國家方案都有這個(gè)問題，就是它的疾病分類不可能滿足每一個(gè)病人的證型需要，它擬定的初期風(fēng)寒閉肺或是熱毒犯肺，難道所有病人都一個(gè)癥狀都不少，那不太可能，更不可能有的病人一個(gè)癥狀都不多，所以它需要滿足哪些基本的條件，也就是診斷的主要依據(jù)，這在教材及國家方案都必須要予以明確，否則就給我們帶來一些診斷討論的混亂及困難，所以“主要診斷依據(jù)”這是第一條必須要明確，第二條關(guān)鍵還要排外，就像西醫(yī)的內(nèi)科鑒別診斷學(xué)，所以我們要診斷這個(gè)病人是否有陽虛，那要先確定他滿足了幾個(gè)基本條件，同時(shí)還要進(jìn)行類似證的鑒別，所以這個(gè)病到底是陽虛，還是濕熱結(jié)，或是水熱交結(jié)，這些都要排外的。我們注意一下陽虛的排外癥狀，第一條比較直接的，患者“二便色深”又“二便閉結(jié)”，此處陽虛是不能成立的，這兩點(diǎn)基本可以完全排外陽虛，尤其是腎陽虛，其實(shí)還要鑒別十二經(jīng)脈、五臟六腑的陽虛，尤其是五臟的陽虛，當(dāng)然陽經(jīng)中的少陽為陽氣之別使，也有陽虛證，但少陽焦膜的陽虛證很少見，特別需要診斷確著可靠才行，這些都要建立在排外的基礎(chǔ)上，陽經(jīng)的陽虛比較少，那陰經(jīng)的陽虛都有，只是厥陰心包的陽虛在中醫(yī)古籍中沒有這種提法，那其他五臟的陽虛都有它們的診斷要點(diǎn)及鑒別，一般常見的陽虛就是腎陽虛，心陽虛都少見，比如我現(xiàn)在治療的一個(gè)特發(fā)性心肌病的勞姓女患者，她就是典型的心陽虛而腎陽不虛，這個(gè)就非常少見。那么這個(gè)時(shí)病我們很少見到心陽虛這種程度，一般是指脾腎的陽虛，所以用“二便色深”、“二便閉結(jié)”這兩點(diǎn)可以鑒別排外陽虛。第二個(gè)排外的證據(jù)是“暴病多實(shí)”，時(shí)病里面的少陰虛寒如真武湯證，實(shí)際上是以寒為主，陽虛為次的虛實(shí)夾雜證，這個(gè)徐姓病人很難講有少陰虛寒的諦證，比如我們看的第一個(gè)病號的脈微細(xì)，那倒可能是少陰虛寒以虛為主，不是以寒實(shí)為主，張仲景的四逆湯是針對寒實(shí)為主、虛為次的虛實(shí)夾雜的偏實(shí)證，我們要排外的陽虛是以虛證為主的陽虛，那么在這個(gè)暴病里面就很難見到以虛為主的純陽虛證，而且也很少見到以寒濕等邪氣偏重的純虛寒證，至于在這次的新型冠狀病毒肺炎的病人里多不多見，我不知道！但從“暴病多實(shí)”這個(gè)理論來講，出現(xiàn)一個(gè)純凈的少陰虛寒、腎虛寒、腎陽虛證的可能性很小，連《傷寒論》中有關(guān)大承氣湯的條文都有“脈遲”的記載，甚至大陷胸湯也有“脈遲”的記載，所以并不是說濕熱證就沒有脈遲，它這個(gè)脈遲是因?yàn)闅饨Y(jié)，氣為血之帥，氣行則血行，氣不行則血不行，所以我同意王剛主任講的，跟肝氣郁都有關(guān)系，氣不行嘛！所以這個(gè)病人我們走濕熱結(jié)來治看看，何況他大便還兩三天不解。

王剛：是的，今天還打算給他灌腸了，是用開塞露及乳果糖來灌腸。

姚梅齡：不過小何?。?/span>他有氣喘，我們還真得變變方，宣痹湯可能力量就不夠了，宣痹湯就只保留郁金。

何秉儒：射干、枇杷葉、木通都不要了，用大陷胸丸？

姚梅齡：對，用葶藶子、杏仁，甚至用點(diǎn)芒硝，這一兩天是轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵，要不然就陷進(jìn)去了，所以郁金跟瓜蔞殼都保留，不能光泄，還要開，要一開一泄。這個(gè)處方給王主任參考，主要看王主任的意見。

陳生：另外姚老跟您匯報(bào)一下，我們院的葶藶子是苦葶藶，我嘗過，一開始入口不苦，回味有苦味。

姚梅齡：那就好，苦葶藶子才是正品，那個(gè)甜葶藶子嚼到后面都不苦。你藥品質(zhì)量解決了就好，反正我們德馨中醫(yī)館的藥房已經(jīng)嚴(yán)陣以待，另外你如果缺醫(yī)生我們也可以提供，我們都是強(qiáng)手的，供您差遣，呵呵！

何秉儒：姚老，那么我跟您確定一下處方和劑量，生大黃幾克？

姚梅齡：用了麻黃還用了芒硝，那生大黃用10g，瓜蔞殼12g，茜草20g，牡丹皮10g，降香9g后下煎開10g，生麻黃10g，芒硝8g沖服，就這樣，可能會(huì)好一點(diǎn)。

何秉儒：開幾包？

姚梅齡：我只敢開兩包，以后由陳主任來掌握耶！我真不敢開，情況不明決心大不起來耶！

何秉儒：煮多久？

姚梅齡：這個(gè)要煮開45分鐘都不要緊，濃縮一點(diǎn)，要水少，因?yàn)樗兴疂瘛?/span>

具體處方如下：

會(huì)診結(jié)束后，返程途中姚老的再講解：

姚梅齡：這個(gè)徐姓患者的病歷要拿到手最好，其實(shí)我又忘記了要開“甘遂”，而且可以考慮用千金犀角散，因?yàn)槲矣悬c(diǎn)擔(dān)心之前他使用過太多附子、桂枝這類補(bǔ)陽助火的藥，畢竟患者有咳痰帶血的癥狀，所以我提點(diǎn)了他們陽虛的鑒別診斷，還舉例了《傷寒論》大承氣湯、大陷胸湯中都有脈遲的記載，那都不是陽虛而是熱結(jié)所致，因?yàn)檫@個(gè)患者從初期大便一天四次到最后便秘了，不能不考慮這些問題。還有一點(diǎn)就是我們還是要爭取能進(jìn)到病房里面，因?yàn)槊}診太重要了，除了可以把生死關(guān)，但更重要的是可以把疾病的機(jī)轉(zhuǎn)關(guān)，好比《傷寒論》講的“此為逆”、“此不為逆”，這是張仲景再三交代的，這個(gè)脈診能把機(jī)轉(zhuǎn)關(guān)的手段，我沒有在《臨證脈學(xué)十六講》中強(qiáng)調(diào)，這很可惜，這本書到底是部倉促之作，這場瘟疫顯得我們中醫(yī)挺狼狽，很多客觀問題都不好談，作為中醫(yī)，這個(gè)脈診必須要過關(guān)，因?yàn)槲覀円热艘?！如果我們能通過中醫(yī)的治療，讓這些病人在輕中癥的情況就逆轉(zhuǎn)回來，而不轉(zhuǎn)變成重癥或危重癥，那就不會(huì)用上西醫(yī)的這些如ECMO的機(jī)器，因?yàn)樯狭宋覀冎嗅t(yī)就很被動(dòng)了。

筆者按：文章“姚梅齡教授會(huì)診新冠病人實(shí)錄（一）”中的兩名患者，姚老只給了建議而沒有處方，而本文中的徐姓患者服藥后的回訪結(jié)果還在等待深圳市第三人民醫(yī)院反饋，目前文章只限于向社會(huì)大眾展示姚老會(huì)診新型冠狀病毒肺炎重癥患者的全記錄，一睹中醫(yī)大家的風(fēng)采，待我們再次到三院會(huì)診或得到三院的反饋信息，會(huì)進(jìn)一步總結(jié)此次會(huì)診的病案分析公布給有興趣研究的讀者們，不足之處，請予以斧正指教。

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來自：新用戶89093220 > 《2019-2020新冠肺炎中醫(yī)認(rèn)識》

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